李 杰，李 巖

（1金昌市第一人民醫(yī)院外二科 甘肅 金昌 737109）

（2金昌市第一人民醫(yī)院影像科 甘肅 金昌 737109）

肘關節(jié)尺側副韌帶（ulnar collateral ligament，UCL）損傷是伴發(fā)于肘關節(jié)損傷的一種常見疾病，以往肘部外傷臨床診治多側重于重建骨折后結構異常，而忽略對肌腱、韌帶損傷造成的力學穩(wěn)定失衡的診斷和治療，造成遠期嚴重影響肘關節(jié)屈伸、旋轉功能，現(xiàn)結合我院2016年1月—2020年5月診治相關病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年1月—2020年5月金昌市第一人民醫(yī)院收治的45例肘關節(jié)損傷后尺側癥狀為主病例（因“肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征”預后影響因素較多，故本組病例不包括此類患者），其中肘關節(jié)尺側副韌帶損傷保守治療5例，手術證實7例。12例患者中男7例，女5例，年齡14～46歲，平均年齡38.6歲；損傷位于右側8例，左側4例，患者體查均有肘關節(jié)內側腫脹、壓痛、青紫瘀斑，肘關節(jié)屈伸、外翻活動異常；傷因：摔倒致傷7例，擠壓傷3例，運動性損傷2例，傷后均在24 h內住院，48 h內行X線片、CT、彩超或MRI檢查，5天內完成90°石膏外固定或手術治療。

1.2 結果

經體查，即使肘關節(jié)X線片、肘部CT平掃未見異常，但局部軟組織腫脹明顯；畸形嚴重，活動異常者，使用超聲檢查或使用止痛藥物后肘關節(jié)MRI檢查，肘部MRI、超聲檢查發(fā)現(xiàn)骨髓內長T1長T2信號或有韌帶局部出現(xiàn)增粗；信號強度異常，以及超聲發(fā)現(xiàn)強回聲。診斷為肘關節(jié)尺側副韌帶損傷患者；依據(jù)損傷部位、程度；是否合并肱骨髁部骨折；是否有神經損傷癥狀；采取不同的治療措施。對于5例提示肘尺側副韌帶挫傷或部分撕裂，而完整性良好患者，采用石膏外固定保守治療。對7例手術證實完全斷裂患者，手術畢，都屈肘90°位支具或石膏管型外固定，6周后拆除，逐漸屈伸肘關節(jié)活動。

1.3 預后

術后隨訪1～2年，所有病例肘關節(jié)屈伸活動自如，內外翻穩(wěn)定性良好，外翻應力試驗陰性，僅2例發(fā)生肘關節(jié)屈曲110°～120°，伸直15°～25°，1例手術部位瘢痕瘙癢不適，無尺神經刺激癥狀。

2 討論

肘關節(jié)是由肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和橈尺近側關節(jié)組成的復合關節(jié)，包括肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和橈尺近側關節(jié)。肘關節(jié)伸直位時，骨性結構對肘關節(jié)的穩(wěn)定作用較韌帶更強。肘關節(jié)韌帶主要包括橈側與尺側韌帶、環(huán)狀韌帶。而肘關節(jié)橈側與尺側韌帶是維持肘關節(jié)內外側穩(wěn)定的重要因素。肘關節(jié)尺側副韌帶損傷是較常見的肘關節(jié)運動性損傷，其損傷后將導致肘關節(jié)尺側疼痛及外翻不穩(wěn)定。本組同期肘部外傷患者45例中，尺側副韌帶損傷部分損傷5例、嚴重損傷手術7例。

肘關節(jié)尺側副韌帶由前束、后束和斜束三部分構成[1]，前束為肘關節(jié)抗外翻應力的主要結構[2]，它起源于肱骨上髁的前下方，走行屈肌總腱的深處，止于尺骨冠狀突的內側面。國外有研究表明，肘關節(jié)屈曲120°時受外力作用最容易損傷尺側副韌帶[3]。當肘關節(jié)外傷引發(fā)韌帶損傷時以尺側副韌帶前束最為常見[4]，不僅造成肘關節(jié)內側結構不穩(wěn)定，還能導致肱橈關節(jié)產生慢性創(chuàng)傷性關節(jié)，嚴重影響肘關節(jié)屈伸及旋轉功能，因此對診斷明確的韌帶嚴重斷裂患者，應盡早手術，以防止肘關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。

肘關節(jié)側副韌帶的修復，能更好地恢復肘關節(jié)的動力學機制，其重要性不亞于骨性組織重建。臨床上較多患者肘關節(jié)創(chuàng)傷后關節(jié)活動障礙，固定于強迫體位、配合查體亦有困難，使得相應的檢查難以完成，增加了診斷的難度。以往診斷肘關節(jié)尺側副韌帶損傷多依據(jù)臨床表現(xiàn)，對于傷后皮膚雖無瘀斑，但肘外翻異?；顒映^30°，應想到到此韌帶斷裂。Azar等[5]制定其臨床診斷標準，但該標準缺乏直觀依據(jù)，且無法對損傷程度作出明確判斷、評估。肘關節(jié)外傷后尺側副韌帶損傷專項查體有外翻應力試驗（Jobe test）、改良擠牛奶試驗（milking test）陽性、運動外翻應力試驗（moving valgus stress test）陽性。

肘關節(jié)韌帶損傷臨床較為常見，由于韌帶損傷程度不同，表現(xiàn)也各異，間接征象有關節(jié)不穩(wěn)定、周圍積液、骨折或其他肌腱、韌帶損傷。目前對于肘關節(jié)尺側副韌帶損傷臨床中常用輔助診斷方法有肘關節(jié)外翻應力位片、肘關節(jié)鏡、肘關節(jié)MRI、超聲檢查等。臨床最常規(guī)肘關節(jié)X線（圖1）或CT（圖2）檢查對于骨折或脫位診斷較準確，但對于韌帶、軟組織損傷陽性率較低，但肘X線外翻應力位片根據(jù)內側關節(jié)間隙改變也可提供診斷參考。對于肘部外傷后X線、CT掃描表現(xiàn)骨質正常，但局部皮膚軟組織腫脹、壓痛、外翻活動度大于30°可采用口服或肌注強效止痛藥；進一步完善肘關節(jié)輔助檢查，以明確診斷，為后續(xù)治療打好基礎。肘關節(jié)鏡是一種有創(chuàng)檢查，不能重復進行，且陽性率較低，不適合作為常規(guī)檢查方式。MRI檢查具有良好的軟組織對比度和空間分辨力，對韌帶軟組織骨質的損傷顯示較清楚，且為無創(chuàng)檢查，具有很強優(yōu)越性。UCL在MRI（圖3）上表現(xiàn)為撕脫，連續(xù)性中斷松弛和信號異常[6]。韌帶是由膠原纖維組成，氫原子固定在多肽上從而形成致密網架，不參與磁共振成像，最終表現(xiàn)為低信號[7]，若關節(jié)韌帶出現(xiàn)損傷后，使多肽的網架破壞，韌帶形態(tài)發(fā)生改變，韌帶表現(xiàn)為腫脹、增粗，水腫液與氫原子在MRI成像中顯示高信號[8]，能夠顯示軟組織的水腫情況，特別是T2WI+脂肪抑制序列，脂肪信號抑制、水腫的信號較突出。

圖1 X線片肘關節(jié)脫位

圖2 CT片肘部骨質未見異常

圖3 MR片肘部內外側高信號

肘關節(jié)和其他關節(jié)一樣，常規(guī)MRI掃描應包括橫斷位、冠狀位和矢狀位，對肘關節(jié)副韌帶的掃描方法國內文獻報道較少[9]，Anne認為[10]肘關節(jié)屈曲20°～30°時，冠狀位掃描和肘關節(jié)伸直后斜20°冠狀位掃描和肘關節(jié)伸直后斜20°，冠狀位掃描副韌帶顯示最佳。肘關節(jié)副韌帶顯示不清，考慮和掃描層厚及掃描角度有關。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）被認為對UCL撕裂診斷的靈敏度、特異度更高[11]，檢測陽性率高。Joyner等[12]據(jù)MRI影像提出量化UCL損傷對肘關節(jié)功能影響程度分級。本組病例發(fā)現(xiàn)肌腱損傷7例，軟組織損傷及撕裂傷8例，磁共振均有明確顯示。

韌帶損傷程度MRI分為Ⅲ級，Ⅰ級損傷（輕度損傷）表現(xiàn)為韌帶形態(tài)規(guī)則，邊緣完整，其內信號增高；Ⅱ級損傷（部分撕裂）表現(xiàn)為韌帶腫脹，信號增高，邊緣不完整，連續(xù)性存在，T2WI-FS像見斑片狀高倍信號影；Ⅲ級損傷（完全斷裂）表現(xiàn)為韌帶形態(tài)不規(guī)則，連續(xù)性中斷，斷端攣縮或假團塊形成，信號增高，T2WI和脂肪抑制序列呈高信號。

超聲診斷UCL無創(chuàng)且可動態(tài)觀察患處的損傷程度，清晰顯示出韌帶結構、狀態(tài)及回聲情況，從而準確地評估病情，為治療提供依據(jù)[13]，并可反復施行。檢查肘關節(jié)內側，肘部輕度屈曲，以冠狀位顯示尺側副韌帶前束。尺側副韌帶前束附著于肱骨內上髁，呈纖維狀高回聲，但內部結構較肌腱更為致密。尺側副韌帶前束于肱骨附著處可有不同表現(xiàn)：可表現(xiàn)為粗細一致的纖維束，或向近側呈扇形展開，期間散布呈高回聲的脂質組織。必要時讓患者做抗阻力外翻動作，以檢查韌帶有無損傷。檢查時要應用（5～12）MHz超高頻探頭重點針對有癥狀部位或疼痛部位進行掃描，無創(chuàng)且可動態(tài)觀察，清晰顯示出韌帶結構、狀態(tài)以及回聲的情況，從而準確地評估病情。

急性軟組織損傷臨床上可分為：1級（未見明顯斷裂）；2級（部分斷裂或中度斷裂）；3級（完全斷裂）。在超聲圖像上肌肉挫傷和出血急性期顯示為強回聲（圖示4），血腫在后期可呈低回聲，但也可以表現(xiàn)為不均質的混雜回聲。超聲可較X線更早發(fā)現(xiàn)其內的骨化。

圖4 肘部急性期彩超強回聲

因此，對肘部疑似尺側副韌帶損傷患者，即使肘關節(jié)X線片、肘部CT平掃未見異常，但局部軟組織腫脹明顯；畸形嚴重，活動異常者，應盡早對肘關節(jié)行MRI、超聲掃描檢查,明確診斷，盡早有效外固定或手術治療，減少后遺癥和傷殘的發(fā)生。