葉伯鑫 吳粵湘 王林 劉永瑞 曾彥平 劉南

登革熱是一種由登革病毒引起、經(jīng)伊蚊傳播的自限性發(fā)熱疾病[1]，其臨床特點(diǎn)為突發(fā)性起病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌痛及關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、皮疹及淋巴結(jié)腫大[2]。登革病毒在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后進(jìn)入血循環(huán)，并與體液中的抗登革病毒抗體形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加，同時(shí)引起WBC、PLT減少。其中PLT減少會增加出血發(fā)生率，臨床上常見的有鼻出血、牙齦出血、血尿、月經(jīng)增多，偶爾可見嚴(yán)重腹膜后出血或胃腸出血[3]。然而，登革熱合并視網(wǎng)膜出血較為罕見[4]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014至2019年收治登革熱合并視網(wǎng)膜出血患者3例，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報(bào)道如下。

例1女，27歲。因“發(fā)熱1周”于2014年10月24日入院?；颊?周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.3℃，至外院查血常規(guī)：WBC 4.82×109/L，PLT 124×109/L，予以解熱、抗病毒等治療后，效果不明顯；為求進(jìn)一步診治，遂至本院就診。入院時(shí)患者神志清，精神可。入院查體：體溫36.6℃，脈搏69次/min，呼吸18 次 /min，血壓 120/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心肺聽診無殊；否認(rèn)眼部相關(guān)疾病史。入院時(shí)血常規(guī)：WBC 3.53×109/L，PLT 42×109/L；登革熱3項(xiàng)檢查：登革病毒抗體IgG陰性，登革病毒抗體IgM陽性，登革熱NS-1抗原陽性；登革病毒核酸檢測陰性。入院當(dāng)天患者出現(xiàn)右眼視物模糊，眼底鏡及眼底血管造影檢查見右眼視網(wǎng)膜動脈反光稍強(qiáng)，靜脈輕度迂曲擴(kuò)張，黃斑區(qū)水腫環(huán)可見放射狀波折，中心光反射未見；后極端血管旁可見棉絮斑及硬性滲出，血管旁散在小出血點(diǎn)，見圖1（插頁）。診斷：登革熱合并視網(wǎng)膜出血。予對癥支持治療，當(dāng)體溫＞38.5℃時(shí)予對乙酰氨基酚緩釋片退熱；視網(wǎng)膜出血未作特殊處理?；颊唧w溫下降、PLT回升后，眼部癥狀減輕。1個(gè)月后隨訪，患者視力恢復(fù)正常。

例2女，23歲。因“發(fā)熱2 d”于2018年11月21日入院?；颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.2℃，在外院抗感染、退熱等處理后無明顯好轉(zhuǎn)，遂至本院就診。入院時(shí)患者精神疲倦，發(fā)熱，微惡寒，胃納差。入院查體：體溫39.5℃，脈搏 94次 /min，呼吸 18次 /min，血壓108/54 mmHg；心肺聽診無殊；否認(rèn)眼部相關(guān)疾病史。入院時(shí)血常規(guī)：WBC2.8×109/L，PLT 138×109/L；登革熱 3項(xiàng)檢查：登革熱NS-1抗原陽性，登革病毒抗體IgG陰性，登革病毒抗體IgM陰性。入院后動態(tài)復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT均呈進(jìn)行性下降；復(fù)查登革熱3項(xiàng)均為陽性；登革病毒核酸檢測陽性。入院后第5天患者自訴視物模糊，有飛蚊癥表現(xiàn)。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.03；右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力1.0。眼底鏡檢查見右眼視盤周小片狀出血灶；眼底血管造影中期見右眼盤周小片出血性遮蔽熒光，顳側(cè)視盤表面毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張滲漏，造影晚期見右眼視盤輕度強(qiáng)熒光，右眼黃斑區(qū)上方視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮剝離，見圖1（插頁）。診斷：登革熱合并視網(wǎng)膜出血。予對癥支持治療，當(dāng)體溫＞38.5℃時(shí)予對乙酰氨基酚緩釋片退熱；針對視物模糊及飛蚊癥表現(xiàn)，予甲鈷胺片口服治療?；颊唧w溫下降、PLT回升后，眼部癥狀減輕。1個(gè)月后隨訪，患者視力恢復(fù)正常。

例3女，34歲。因“發(fā)熱2 d余”于2019年9月27日入院?；颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，伴有頭暈、鼻塞流涕、乏力，遂至本院就診。入院時(shí)患者精神一般，發(fā)熱，惡心欲嘔，頭痛。入院查體：體溫39.0℃，脈搏105次/min，呼吸20次/min，血壓107/85 mmHg；心肺聽診無殊；否認(rèn)眼部相關(guān)疾病史。入院時(shí)血常規(guī)：WBC 4.33×109/L，PLT 144×109/L；登革熱3項(xiàng)檢查：登革熱NS-1抗原陽性，登革病毒抗體IgG陰性，登革病毒抗體IgM陰性。入院后動態(tài)復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT均呈進(jìn)行性下降；復(fù)查登革熱3項(xiàng)均為陽性；登革病毒核酸檢測陽性。入院后第6天患者自訴晨起雙眼脹痛，且有視物模糊及飛蚊癥表現(xiàn)。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.3；右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力1.0；右眼非接觸眼9.5 mmHg，左眼非接觸眼壓9 mmHg。眼底檢查見雙眼黃斑區(qū)散在出血點(diǎn)；眼底血管造影早期見雙眼黃斑區(qū)出血性遮蔽熒光，毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張滲漏，造影晚期見黃斑區(qū)局限性熒光積存，見圖1（插頁）。診斷：登革熱合并視網(wǎng)膜出血。予對癥支持治療，當(dāng)體溫＞38.5℃時(shí)予對乙酰氨基酚緩釋片退熱；視網(wǎng)膜出血未作特殊處理?；颊唧w溫下降、PLT回升后，眼部癥狀減輕。1個(gè)月后隨訪，患者仍有強(qiáng)光下輕度視力模糊癥狀。

圖1 3例登革熱合并視網(wǎng)膜出血患者眼底及眼底血管造影檢查所見

討論 登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，病程多呈自限性[1]。登革熱會造成多器官、多系統(tǒng)的損害。在臨床中，登革熱常合并出血表現(xiàn)，如鼻出血、牙齦出血、血尿、月經(jīng)增多，但視網(wǎng)膜出血較為少見[3]。Chlebicki等[5]研究發(fā)現(xiàn)，621 例確診的登革熱患者中，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血僅3例。Yip等[6]報(bào)道686例登革熱合并眼部疾病的患者中，確診視網(wǎng)膜出血僅2例。黎良英[7]報(bào)道240例登革熱合并眼部病變的患者中，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血僅1例。因此，筆者對本院2014至2019年收治的3例登革熱合并視網(wǎng)膜出血診治經(jīng)過作一報(bào)道，以期為臨床診斷與治療提供參考。

研究表明，視網(wǎng)膜出血常見于年輕的登革熱患者，視力下降癥狀多出現(xiàn)在發(fā)病后第6～7天[8]。關(guān)于登革熱導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血的具體機(jī)制尚未明確，目前存在兩種假說，即PLT降低學(xué)說、免疫復(fù)合物沉積學(xué)說[9]。PLT降低會造成毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，增高毛細(xì)血管通透性，增加出血發(fā)生率。Juanarita等[8]發(fā)現(xiàn)，登革熱患者在出現(xiàn)全身癥狀后7 d左右出現(xiàn)眼部癥狀，與抗體形成、免疫復(fù)合物沉積或自身抗體產(chǎn)生的時(shí)間相吻合。本文報(bào)道的3例患者均為年輕女性，2例患者視網(wǎng)膜出血出現(xiàn)于PLT最低時(shí)，1例患者視網(wǎng)膜出血出現(xiàn)于PLT回升初期；隨著PLT升高，患者眼部癥狀逐漸減輕，支持PLT降低學(xué)說。而3例患者發(fā)熱后第7～8天出現(xiàn)眼部癥狀，也支持免疫復(fù)合物沉積學(xué)說。Seet等[10]發(fā)現(xiàn)，閃光感、飛蚊癥、視物模糊組成的三聯(lián)征對視網(wǎng)膜出血的陽性診斷率達(dá)100%。本組3例患者均有視物模糊癥狀，2例合并飛蚊癥，其中1例出現(xiàn)雙眼脹痛。此外，登革熱合并視網(wǎng)膜出血患者眼底鏡檢查可見眼底出血及黃斑病變[11]；眼底血管造影檢查可見黃斑區(qū)出血性遮蔽熒光，毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張滲漏，造影晚期見黃斑區(qū)局限性熒光積存[12]。以上為登革熱合并視網(wǎng)膜出血的診斷提供了參考。關(guān)于登革熱合并視網(wǎng)膜出血的治療，目前尚無特效藥。張超然等[13]對1例登革熱合并左眼黃斑出血患者應(yīng)用激素及抗生素滴眼液+曲安奈德注射液治療，3 d后左眼黃斑血腫、出血及滲出明顯減輕。也有研究表明，多數(shù)登革熱合并眼部疾病患者的預(yù)后良好，眼部癥狀可自行恢復(fù)[6]。本組3例患者中，2例未對眼部情況作特殊處理，1例患者予以甲鈷胺片口服治療。3例患者體溫下降、PLT回升后，眼部癥狀均減輕。1個(gè)月后隨訪，2例患者視力恢復(fù)正常，1例患者（視網(wǎng)膜出血未處理者）仍有強(qiáng)光下輕度視力模糊癥狀。因此，筆者認(rèn)為登革熱患者出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)，密切觀察十分重要，積極干預(yù)可能縮短病程。

綜上所述，登革熱合并視網(wǎng)膜出血較為少見，與PLT降低有關(guān)，若患者出現(xiàn)眼部癥狀應(yīng)及時(shí)評估并監(jiān)測病情，即使登革熱治愈后也需要繼續(xù)隨訪眼部情況。