楊斌 張志平 殷永芳 謝建明 陳清鋒 嚴(yán)志龍

結(jié)直腸癌是發(fā)病率及致死率均較高的消化道惡性腫瘤[1-2]，臨床上首選結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，但術(shù)后患者易發(fā)生吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血等并發(fā)癥。大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為，預(yù)防性回腸造口雖不能降低吻合口漏發(fā)生率，但可以降低吻合口漏的危險(xiǎn)程度，大大降低非計(jì)劃再次手術(shù)率。目前在低位、超低位、術(shù)前新輔助放化療或術(shù)中腸吻合口不滿意的吻合口漏高?；颊咧?，預(yù)防性回腸造口的應(yīng)用越來(lái)越多。但預(yù)防性回腸造口后吻合口廢用，長(zhǎng)期沒(méi)有糞便通過(guò)，是術(shù)后發(fā)生吻合口良性狹窄（benign anastomotic stricture,BAS）的危險(xiǎn)因素[3-4]，可能增加患者的心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用。因此，如何減少或避免結(jié)直腸癌患者采用預(yù)防性回腸造口術(shù)后BAS的發(fā)生是亟待解決的問(wèn)題。本研究對(duì)85例采用預(yù)防性回腸造口的結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討B(tài)AS的發(fā)生原因及處理方法，為臨床上BAS的預(yù)防和治療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2020年6月在寧波市第一醫(yī)院采取預(yù)防性回腸造口行結(jié)直腸癌根治術(shù)的85例患者為研究對(duì)象，其中男57例，女28例；年齡 36～86（66.00±10.24）歲；乙狀結(jié)腸癌 12 例，直腸癌73例；腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)12例，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)70例，開(kāi)放乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1例，開(kāi)放直腸癌根治術(shù)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸吻合方式為雙吻合器吻合（切割閉合器+28 mm管狀吻合器）；（2）年齡≥18歲；（3）術(shù)后半年內(nèi)均行電子結(jié)腸鏡檢查。排除因惡性腫瘤復(fù)發(fā)引起吻合口狹窄的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者性別、年齡、BMI、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表2002（nutritional risk screening score table,NRS 2002）評(píng)分、Hb水平、血清白蛋白水平、腫瘤與肛門的距離、腫瘤部位、術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療情況、術(shù)前腸梗阻情況、術(shù)前腸道支架置入情況、手術(shù)方式、吻合口與肛門的距離、術(shù)后吻合口漏/盆腔感染情況、術(shù)后病理分期等臨床資料。

1.2.2 BAS定義及分類 目前臨床上對(duì)BAS的定義尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。由于本研究患者均行預(yù)防性回腸造口，即使發(fā)生BAS也無(wú)明顯腹痛、便頻、排便困難等癥狀，多在回腸造口回納手術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，因此本研究將BAS定義為電子結(jié)腸鏡（12 mm）不能通過(guò)吻合口，同時(shí)排除由于惡性腫瘤復(fù)發(fā)所致的吻合口狹窄[3-4]。BAS類型包括以下3類：（1）膜性狹窄：吻合口發(fā)生膜狀的部分或者完全狹窄，但局部未纖維化，多由于轉(zhuǎn)流術(shù)后腸道廢用導(dǎo)致；（2）管狀狹窄：吻合口局部瘢痕增生形成細(xì)管狀狹窄，狹窄長(zhǎng)度1～3 cm，多由于術(shù)后吻合口漏或吻合口周圍感染引起；（3）彌漫性狹窄：吻合口周圍腸壁僵硬，邊界不清，呈彌漫性狹窄，長(zhǎng)度＞3 cm，多由于嚴(yán)重的吻合口漏伴周圍感染或者術(shù)后放療引起[3-5]。狹窄位置根據(jù)狹窄距肛門的距離分為2類：（1）狹窄距肛門距離＞7 cm為高位狹窄；（2）狹窄距肛門距離≤7 cm為低位狹窄[5]。

1.2.3 BAS的治療方法 BAS的治療方式主要有以下4種：（1）手指擴(kuò)肛：手指擴(kuò)張吻合口，由指尖頂住狹窄的吻合口，逐漸加壓，由一指擴(kuò)到兩指，每天擴(kuò)張1～2 次，每次持續(xù) 3～5 min，見(jiàn)圖 1a-b（插頁(yè)）；（2）內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張：插入內(nèi)鏡至吻合口，通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔插入球囊，使球囊中部橫跨吻合口，球囊加壓，每次擴(kuò)張2～3 min，間隔 5 min，見(jiàn)圖 1c-e（插頁(yè)）；（3）內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)：在內(nèi)鏡直視下，用IT刀分4個(gè)點(diǎn)作放射狀切口，同時(shí)保留切割點(diǎn)之間組織的完整性，深度達(dá)狹窄環(huán)上下兩端黏膜連線構(gòu)成的平面，見(jiàn)圖1f-i（插頁(yè)）；（4）內(nèi)鏡下帶膜金屬支架置入：對(duì)于難治性BAS，在內(nèi)鏡下將導(dǎo)絲跨過(guò)吻合口后釋放帶膜金屬支架，持續(xù)擴(kuò)張狹窄吻合口，見(jiàn)圖1j-k（插頁(yè)）；（5）手術(shù)切除狹窄段重建吻合口：對(duì)于吻合口完全閉鎖且內(nèi)鏡下無(wú)法操作者，手術(shù)完整切除狹窄段，重建吻合口，見(jiàn)圖1l（插頁(yè)）。

圖1 吻合口良性狹窄的治療方式（a-b：手指擴(kuò)肛；c-e：內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張；f-i：內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)；j-k：內(nèi)鏡下帶膜金屬支架置入；l：手術(shù)切除狹窄段重建吻合口）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后有無(wú)BAS患者臨床資料比較 術(shù)后發(fā)生BAS 23例，發(fā)生率為27.1%。與無(wú)BAS患者比較，術(shù)后BAS患者NRS 2002評(píng)分、術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療比例、術(shù)后吻合口漏/盆腔感染發(fā)生率、術(shù)后病理分期均明顯升高，血清白蛋白水平明顯降低，吻合口與肛門的距離明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后有無(wú)BAS患者性別、年齡、BMI、Hb水平、腫瘤與肛門的距離、腫瘤部位、術(shù)前腸梗阻比例、術(shù)前腸道支架置入比例、手術(shù)方式等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后有無(wú)BAS患者臨床資料比較

2.2 23例術(shù)后BAS患者的處理 23例術(shù)后BAS患者預(yù)防性回腸造口回納時(shí)間為（7.09±2.70）個(gè)月；BAS類型包括膜狀狹窄19例（82.6%）、管狀狹窄4例（17.4%）；狹窄位置為高位 7例（30.4%），低位 16例（69.6%）；BAS治療方式為手指擴(kuò)肛10例（43.5%），內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張7例（30.4%），內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)1例（4.4%），內(nèi)鏡下帶膜金屬支架置入2例（8.7%），手術(shù)切除狹窄段重建吻合口2例（8.7%），因高齡合并肝轉(zhuǎn)移而拒絕處理1例（4.3%）。23例BAS患者治療過(guò)程中均未發(fā)生大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

BAS是結(jié)直腸癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與吻合口病理性肉芽組織增生和異常纖維化有關(guān)[3-4，6]。本研究結(jié)果表明，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、血清白蛋白水平較低、術(shù)前新輔助放化療及轉(zhuǎn)化治療、吻合口位置低、術(shù)后發(fā)生吻合口漏及盆腔感染、腫瘤分期晚是BAS的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-4，6-7]。此外，本研究采用預(yù)防性回腸造口術(shù)后BAS發(fā)生率為27.1%，BAS類型以膜狀狹窄（82.6%）為主；筆者分析膜狀狹窄發(fā)生率較高的原因與預(yù)防性回腸造口后腸道廢用，缺乏糞便持續(xù)擴(kuò)張有關(guān)。

目前臨床上處理BAS的方法主要有手指擴(kuò)肛、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)、內(nèi)鏡下帶膜金屬支架置入、手術(shù)切除狹窄段重建吻合口等。其中手指擴(kuò)張由于操作簡(jiǎn)單、可反復(fù)操作、不產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上應(yīng)用較多，對(duì)于低位膜狀狹窄的治療效果較好，本研究有43.5%的患者通過(guò)手指擴(kuò)張得到痊愈。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張是處理吻合口狹窄安全、有效的治療方法，可反復(fù)操作，費(fèi)用低，臨床應(yīng)用廣泛[8]，作為手指擴(kuò)張失敗后的BAS首選方式[5]。研究表明，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療能進(jìn)一步提高吻合口狹窄的治療效果[9]。本研究有7例BAS患者經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張得到治愈。然而，對(duì)于難治性吻合口狹窄，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張的治療效果欠佳，狹窄復(fù)發(fā)率高達(dá)18%～20%[10]，此時(shí)需要采取內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)[9]，并在切開(kāi)后早期行造口回納術(shù)，但技術(shù)難度相對(duì)較大[11]。本研究有1例管狀狹窄患者經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張失敗后采取內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)，術(shù)后11 d行回腸造口回納后痊愈出院。內(nèi)鏡下支架置入是難治性吻合口狹窄的另一種選擇，相比于內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，它的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，效果更佳。本研究有2例患者采取內(nèi)鏡下帶膜金屬支架置入后獲得良好的效果。手術(shù)治療適用于內(nèi)鏡治療無(wú)效的患者，但再切除和再吻合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高、患者接受程度低等缺點(diǎn)。本研究有2例患者采用手術(shù)切除狹窄段重建吻合口，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，但費(fèi)用昂貴。其中1例患者直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口完全閉鎖，內(nèi)鏡治療失敗，在腹腔鏡下將狹窄腸段切除并進(jìn)行重建，術(shù)后1個(gè)月返院電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)再次膜狀狹窄，予以放置金屬帶膜支架持續(xù)擴(kuò)張1周后行造口回納，術(shù)后正常排便1個(gè)月后在內(nèi)鏡下移除帶膜支架，隨訪1年期間未再出現(xiàn)吻合口狹窄?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)這例患者為瘢痕體質(zhì)，可能存在成纖維細(xì)胞增殖和膠原纖維代謝異常，筆者認(rèn)為瘢痕體質(zhì)可能是BAS的危險(xiǎn)因素之一。如果再手術(shù)患者盆腔粘連嚴(yán)重，可能導(dǎo)致手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。Imagami等[12]報(bào)道1例患者直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，內(nèi)鏡治療失敗，通過(guò)距狹窄10 cm處的近端行結(jié)腸雙腔造口，在絲線引導(dǎo)下用圓形吻合器切除狹窄段并重建吻合口，術(shù)后1個(gè)月結(jié)腸造口關(guān)閉痊愈出院?？梢?jiàn)，該技術(shù)具有微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低、不受盆腔粘連影響等優(yōu)點(diǎn)，為盆腔粘連嚴(yán)重的難治性吻合口狹窄提供了新的外科治療思路。

綜上所述，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、血清白蛋白水平較低、術(shù)前新輔助放化療及轉(zhuǎn)化治療、吻合口位置低、術(shù)后發(fā)生吻合口漏及盆腔感染、腫瘤分期晚的結(jié)直腸癌患者，采用預(yù)防性回腸造口后應(yīng)警惕BAS的發(fā)生。術(shù)后BAS類型以膜狀狹窄為主，手術(shù)方法主要有內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)、內(nèi)鏡下帶膜金屬支架置入、手術(shù)切除狹窄段重建吻合口等，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇合適的方法處理。