朱曉麗 鄭 英 王玙珩 代 濤

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 00020）

近年來，隨著人口老齡化背景下慢性病發(fā)病率和患病率上升，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，美國、德國、英國等國家針對(duì)特定區(qū)域和特定慢性病患者人群開展整合醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐探索。如美國《平價(jià)醫(yī)療法案》明確推進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療之家（Patient-Centered Medical Home，PCMH）和 依賴跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供協(xié)同服務(wù)的責(zé)任服務(wù)組織（Accountable Care Organization，ACO）等服務(wù)模式；德國通過實(shí)施疾病管理 計(jì) 劃（Disease Management Programme,DMP）、 健 康齊格塔爾整合項(xiàng)目（Healthy GesundesKinzigtal Integrated Care,GK），以實(shí)現(xiàn)慢性病服務(wù)和人群健康管理；荷蘭針對(duì)特定慢性病護(hù)理建立初級(jí)服務(wù)群組（care group）等，旨在實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用和改善人群健康等目標(biāo)。

經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要先決條件之一[1]。各國整合醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐均伴隨著醫(yī)保支付方式為核心的激勵(lì)機(jī)制的創(chuàng)新，雖然各國在實(shí)踐過程中整合程度和策略選擇不同，但均將醫(yī)保支付方式改革作為促進(jìn)整合醫(yī)療服務(wù)的主要政策工具，促進(jìn)供方間協(xié)作服務(wù)、以患者為中心的服務(wù)和有質(zhì)量的服務(wù)等的供給。

1 基于價(jià)值的醫(yī)保支付方式類型

傳統(tǒng)的支付方式難以發(fā)揮對(duì)整合醫(yī)療服務(wù)的促進(jìn)作用，部分國家在整合醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐探索中實(shí)施了創(chuàng)新的醫(yī)保支付方式，嘗試克服傳統(tǒng)支付方式的局限性。一方面，針對(duì)慢性病的整合醫(yī)療服務(wù)，在維持原有支付方式（如按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)和DRG 付費(fèi)等）基礎(chǔ)上，僅將部分籌資用于鼓勵(lì)供方整合服務(wù)的提供，將附加支付與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等績效表現(xiàn)聯(lián)系起來，如按協(xié)作付費(fèi)（Pay-For-Coordination）、 按績效支付(Pay-For-Performance)；另一方面，針對(duì)特定區(qū)域內(nèi)人群進(jìn)行支付，則實(shí)行較為徹底的支付方式改革，以人群為基礎(chǔ)進(jìn)行總額付費(fèi)或以疾病為基礎(chǔ)打包支付，并設(shè)計(jì)結(jié)余留用激勵(lì)，增加以過程質(zhì)量和治療結(jié)果為主要指標(biāo)的績效測量工具，如以人群為基礎(chǔ)總額付費(fèi)(Population-based global budget/Gainsharing)、捆綁支付（Bundled Payment）[2]等（見表1）。

表1 促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的支付方式特征和要素分析

2 典型國家整合醫(yī)療服務(wù)相關(guān)支付方式改革實(shí)踐探索及趨勢(shì)

2.1 各國整合醫(yī)療服務(wù)相關(guān)支付方式改革實(shí)踐和效果

2.1.1 以人群為基礎(chǔ)總額付費(fèi)。以人群為基礎(chǔ)總額付費(fèi)，是指基于特定人群一定階段內(nèi)所有醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)，并將支付與服務(wù)質(zhì)量掛鉤，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)完全由供方承擔(dān)，并伴隨著結(jié)余分享機(jī)制。有實(shí)踐表明，實(shí)行以人群為基礎(chǔ)總額付費(fèi)，一方面，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者主動(dòng)分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，有效減少供給誘導(dǎo)需求，并激勵(lì)醫(yī)生積極開展疾病預(yù)防、健康教育、體檢篩査等預(yù)防保健活動(dòng)；另一方面，在整合程度較低或較分散的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下，按人頭付費(fèi)使得基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生進(jìn)行零和博弈，無法實(shí)現(xiàn)成本節(jié)約和收益[3]。美國ACOs 和德國GK 項(xiàng)目實(shí)行該支付模式。

2012年美國CMS 對(duì)Medicare實(shí)行結(jié)余分享計(jì)劃（Shared Savings Program）， 覆蓋517 個(gè)ACOs 和1120 萬參保者，CMS 實(shí)行基于按項(xiàng)目付費(fèi)的總額付費(fèi)下結(jié)余共享機(jī)制，要求ACOs 負(fù)責(zé)轄區(qū)患者預(yù)防保健、后續(xù)康復(fù)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)。首先，CMS 在考慮受益人特征和費(fèi)用合理增長的基礎(chǔ)上，根據(jù)ACOs 病人過去3年的醫(yī)保支出測算人均年化支出，乘以被分配的受益人數(shù)，得出ACOs 的醫(yī)保支出基準(zhǔn)總額。其次，績效年度內(nèi)ACOs 病人的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用與基準(zhǔn)總額進(jìn)行比較，如節(jié)約費(fèi)用并達(dá)到質(zhì)量和成本標(biāo)準(zhǔn)，可以獲得部分結(jié)余作為經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。CMS 通過設(shè)置結(jié)余/超支比例的閾值為ACOs 規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，包括單邊和雙邊兩種結(jié)余共享模式，ACOs 可以根據(jù)自身實(shí)際選擇風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)路徑。單邊模式下，當(dāng)基金結(jié)余比例超過最低結(jié)余率且達(dá)到質(zhì)量要求時(shí)，最多獲得結(jié)余資金的40%，且當(dāng)達(dá)到最低損失率時(shí)不需要承擔(dān)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，63%的小型ACOs 選擇該模式。雙邊模式下，設(shè)置不同等級(jí)的結(jié)余分享和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)比例，當(dāng)基金結(jié)余比例超過最低結(jié)余率且達(dá)到質(zhì)量要求時(shí)，選擇C/D/E 級(jí)別最多可獲得結(jié)余資金的40%（15%的ACOs 選擇該模式），增強(qiáng)級(jí)別獲得75%（15%的ACOs選擇該模式）；當(dāng)達(dá)到最低損失率時(shí)，選擇C/D/E 級(jí)別需要承擔(dān)超支的30%，增強(qiáng)級(jí)別需要承擔(dān)40%—75%[4]。CMS 要求所有ACOs 簽訂5年的協(xié)議，以便長期降低支出。CMS 評(píng)估表明，2019年ACOs 減少了出院后服務(wù)支出、住院率和急診率，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為Medicare 結(jié)余11.9 億美元。改革后ACOs 績效優(yōu)于傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式，承擔(dān)雙向風(fēng)險(xiǎn)的ACOs 在績效上優(yōu)于單邊風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)生牽頭的“低收入”ACOs 比由醫(yī)院牽頭的“高收入”ACOs 績效更優(yōu)[5,6]。

德國地區(qū)醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)和健康管理公司發(fā)起健康齊格塔爾整合項(xiàng)目（GK），與兩個(gè)較大的疾病基金協(xié)作，德國疾病保險(xiǎn)基金對(duì)GK 實(shí)行按人頭總額預(yù)算下的收益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，支付標(biāo)準(zhǔn)主要是基于德國標(biāo)準(zhǔn)成本以及未實(shí)施干預(yù)前參考值。德國標(biāo)準(zhǔn)成本即疾病基金平均成本值，疾病基金實(shí)行基于風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，每個(gè)保險(xiǎn)人的撥款主要是根據(jù)年齡、性別和疾病相關(guān)費(fèi)用確定。結(jié)算機(jī)制方面，GK與兩家疾病基金的合同主要是基于從中央疾病基金池分配到各疾病基金池的虛擬總額預(yù)算，如果疾病基金花費(fèi)的成本小于虛擬預(yù)算，則由疾病基金和GK 按照1:1 的比例分享結(jié)余，衛(wèi)生服務(wù)提供者獲得的財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)與績效密切相關(guān)，醫(yī)生根據(jù)參與項(xiàng)目的投入和時(shí)間獲得補(bǔ)償，能夠額外得到收入的10%—15%。有研究結(jié)果表明，參保人在加入該計(jì)劃2年半后，死亡率較未參加人員下降50%，且所有患者和80%供方均愿意再次參加該計(jì)劃，在實(shí)施整合服務(wù)前3年，實(shí)現(xiàn)每人每年203 美元的結(jié)余分享[7]。

2.1.2 以慢性疾病為基礎(chǔ)的捆綁付費(fèi)。捆綁付費(fèi)，是指在臨床上界定的特定病程內(nèi)對(duì)于患者所需的所有醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行單一支付，旨在控制不必要的衛(wèi)生服務(wù)利用、促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的整合。荷蘭自2010年在全國范圍內(nèi)對(duì)糖尿病、慢性肺氣腫和心腦血管疾病患者實(shí)行捆綁支付，保險(xiǎn)公司向服務(wù)提供者群組支付一筆費(fèi)用，服務(wù)群組在固定期限內(nèi)按照疾病服務(wù)指南為慢性病患者提供所需的全方位診療服務(wù)（不包括住院治療、藥物治療、醫(yī)療器械和診斷）。保險(xiǎn)公司與服務(wù)群組基于慢病患者的預(yù)期病例組合，協(xié)商確定每個(gè)患者每年固定的支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（chain-DTC），服務(wù)群組也可再與其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人自主協(xié)調(diào)服務(wù)價(jià)格[8]。由于服務(wù)群組和保險(xiǎn)公司之間的自由協(xié)商，不同服務(wù)群組獲得糖尿病服務(wù)補(bǔ)償?shù)牟町愝^大，一部分是由于服務(wù)提供的差異，如額外的全科醫(yī)生咨詢、飲食建議和對(duì)患者自我管理的支持，還有一部分是由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與服務(wù)群組對(duì)服務(wù)定價(jià)缺乏經(jīng)驗(yàn)。實(shí)證研究表明，荷蘭捆綁支付的作用具有兩面性：一方面，有助于提高糖尿病患者獲得規(guī)律的檢查和足部檢查，降低慢病患者的血糖和膽固醇，較對(duì)照組減少了25%的專科服務(wù)利用，促進(jìn)了不同層級(jí)不同類型衛(wèi)生服務(wù)提供者的協(xié)作，充分調(diào)動(dòng)了全科醫(yī)生提供整合服務(wù)的積極性[9]；另一方面，雖然糖尿病患者住院治療費(fèi)用有所下降，但患者的?？漆t(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療總費(fèi)用均有所增加，保險(xiǎn)公司存在雙重支付風(fēng)險(xiǎn)、管理成本高昂等問題[10]。

2.1.3 按協(xié)作付費(fèi)。按協(xié)作付費(fèi)是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等供方提供的協(xié)作服務(wù)進(jìn)行專項(xiàng)支付。德國實(shí)施DMPs 過程中對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行按協(xié)作付費(fèi)的支付方式，2001年頒布《風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)賠償改革法案》(Risk Structure Compensation Reform Act)，通過風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)賠償計(jì)劃對(duì)7項(xiàng)DMP 進(jìn)行支付，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控作用。地區(qū)保險(xiǎn)基金框架內(nèi)疾病基金所屬參保者登記參加DMP，疾病基金能夠獲得風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)賠償計(jì)劃每人每年85 歐元的補(bǔ)償（用于行政成本和文本費(fèi)用）。DMP 與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議，家庭醫(yī)生能夠額外獲得75歐元/注冊(cè)患者的疾病總額預(yù)付款（用于患者注冊(cè)費(fèi)用和必要文本費(fèi)用），并獲得開展健康教育的額外支付[11]。此外，允許疾病基金保留不超過1%的住院服務(wù)預(yù)算和1%的醫(yī)生門診收入，專用于獎(jiǎng)勵(lì)、補(bǔ)貼整合醫(yī)療保健項(xiàng)目。2009年德國政府引入中央健康基金和前瞻性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，停止將疾病管理項(xiàng)目作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)模型的調(diào)整變量[12]，但疾病基金每年能夠從中央健康基金獲得180 歐元/人作為協(xié)作成本，到2012年減少到153 歐元[13]。在該激勵(lì)機(jī)制下，疾病基金和家庭醫(yī)生都具有提供整合醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力，每增加一名注冊(cè)DMP 的患者，醫(yī)生能夠得到額外的預(yù)算額度和收益[14]，否則預(yù)算額度具有下降的風(fēng)險(xiǎn)。

美國PCMH 在實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，增加基于疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)或固定的按人頭按月付費(fèi)患者的管理費(fèi)支付，以用于整合初級(jí)醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)為患者治療疾病外的其他支出，支付標(biāo)準(zhǔn)的范圍為0.5 美元—9 美元，每個(gè)醫(yī)生每年能夠增加720 美元—91146 美元的患者管理費(fèi)用[15]。已有證據(jù)表明，PCMH具有提升服務(wù)質(zhì)量、改善滿意度、降低醫(yī)療費(fèi)用的作用[16]，但對(duì)總費(fèi)用的影響作用有限[17]。

2.1.4 按績效付費(fèi)。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的必然要求，除英國外的其他國家也開始注重發(fā)揮按績效支付的作用。發(fā)達(dá)國家在推進(jìn)按績效支付的過程中，在過程、產(chǎn)出和結(jié)果中均注重質(zhì)量的可測量性，如過程指標(biāo)包括高質(zhì)量的醫(yī)務(wù)人員（雇傭經(jīng)過慢病護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員、病例管理人員）、服務(wù)流程符合慢病患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案（如遵循治療指南），結(jié)果指標(biāo)包括死亡率低于平均水平、可避免的住院率下降、患者滿意度等[18]。

英國的按績效付費(fèi)一直是全科醫(yī)生支付方式的重要組成部分，2004年引入質(zhì)量與結(jié)果框架（QOF），對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行按績效支付合同，根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)、組織標(biāo)準(zhǔn)、患者體驗(yàn)、附加服務(wù)等四個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的146 項(xiàng)績效指標(biāo)進(jìn)行考核。2009年、2010年增加心力衰竭、慢性腎病、抑郁癥和糖尿病等相關(guān)新指標(biāo)，績效收入占英國全科醫(yī)生薪金的25%—30%。

美國CMS 對(duì)ACOs 建立完善的、標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量績效評(píng)估體系，包含患者/照護(hù)者體驗(yàn)（服務(wù)可及性、對(duì)供方評(píng)價(jià)等）、服務(wù)協(xié)調(diào)性/患者安全（如風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的再入院率、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后多發(fā)慢性病患者急性入院率）、預(yù)防性衛(wèi)生保健服務(wù)行為（如疫苗、癌癥篩查等）、高危群體健康情況（如高血壓控制率、抑郁癥緩解率）等四個(gè)領(lǐng)域共23 項(xiàng)指標(biāo)，ACOs 必須在每個(gè)績效年度結(jié)束后向CMS 報(bào)告質(zhì)量數(shù)據(jù)，從而獲得共享結(jié)余的資格。根據(jù)績效年度指標(biāo)對(duì)ACOs 設(shè)置了獲得績效點(diǎn)必須達(dá)到的基準(zhǔn)值，如第1 個(gè)協(xié)議期第1個(gè)績效年度要求按照填報(bào)質(zhì)量付費(fèi)（pay-for-reporting）—即ACOs必須完整準(zhǔn)確的填報(bào)所有質(zhì)量數(shù)據(jù)；此后的績效年度實(shí)行按績效付費(fèi)，績效評(píng)分決定了ACOs 能否得到分享的結(jié)余以及雙邊風(fēng)險(xiǎn)模式下分擔(dān)損失責(zé)任的比例[19]，按照績效得分的百分位比和質(zhì)量提升，綜合權(quán)衡得到最終績效分值[20]。

2.2 國際趨勢(shì)：價(jià)值導(dǎo)向的多元醫(yī)保支付方式

醫(yī)保支付方式能夠顯著影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的整合醫(yī)療行為策略。無論何種衛(wèi)生體制，醫(yī)保支付制度均是推動(dòng)整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵政策工具?？偟囊?guī)律是從按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制轉(zhuǎn)向總額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等預(yù)付制，再與以人群為基礎(chǔ)的總額付費(fèi)下結(jié)余共享、捆綁支付、按協(xié)作支付、按績效支付等價(jià)值支付相結(jié)合。在以家庭醫(yī)生為核心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式下，針對(duì)慢病患者在按人頭付費(fèi)等支付方式基礎(chǔ)上，實(shí)行按協(xié)作付費(fèi)、按績效支付等附加支付方式。在區(qū)域內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的類似醫(yī)療聯(lián)合體等虛擬整合組織，實(shí)行以人群為基礎(chǔ)的總額付費(fèi)、結(jié)余分享等打包支付方式。在打包支付的背景下，供方收支結(jié)余是基于綜合、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的總邊際效益，這將激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員以及公共衛(wèi)生人員等衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)或服務(wù)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生內(nèi)在協(xié)作動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，推動(dòng)以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

3 我國醫(yī)共體支付方式改革實(shí)踐存在的問題

我國推進(jìn)的縣域醫(yī)共體建設(shè)是探索整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要模式，是基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重構(gòu)的過程[21]。支付方式改革作為醫(yī)保實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性購買的重要手段，是推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的核心政策工具。目前，我國部分試點(diǎn)地區(qū)探索推進(jìn)總額預(yù)算付費(fèi)管理改革，如浙江、安徽、山西、福建等部分地區(qū)探索總額預(yù)算付費(fèi)管理下混合支付方式改革并取得明顯成效。但是，對(duì)照國際上的實(shí)踐探索與我國醫(yī)共體支付方式實(shí)踐現(xiàn)狀，醫(yī)保支付方式推進(jìn)仍然面臨以下問題。

3.1 醫(yī)保復(fù)合支付制度有待推廣

我國大部分省份縣域醫(yī)共體仍然實(shí)行單一機(jī)構(gòu)總額預(yù)算下按項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式，僅具有支出約束、控制醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的功能屬性[22]，以促進(jìn)機(jī)構(gòu)間、醫(yī)生間協(xié)作為導(dǎo)向的改革探索較少。目前，各地對(duì)總額預(yù)算付費(fèi)管理仍然處于探索階段，總額預(yù)算付費(fèi)管理與DRG 付費(fèi)、DIP 付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)等支付方式的組合模式有待進(jìn)一步明晰和完善，以慢性病為基礎(chǔ)的捆綁支付、以簽約人頭為基礎(chǔ)的協(xié)作付費(fèi)、以健康結(jié)果和質(zhì)量提升為導(dǎo)向的績效付費(fèi)等附加支付方式尚未得到重視，總體上尚未實(shí)現(xiàn)改善資源配置、激勵(lì)合作和提升服務(wù)質(zhì)量等目標(biāo)。

3.2 以縣域醫(yī)共體為單位總額預(yù)算付費(fèi)管理的要素仍需完善

我國部分地區(qū)實(shí)行以醫(yī)共體為單位的總額預(yù)算付費(fèi)管理取得一定成效，但利益共享、分工協(xié)作的動(dòng)力機(jī)制仍有待進(jìn)一步建立?？傤~預(yù)算付費(fèi)管理層次設(shè)置有待完善，部分改革地區(qū)僅將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入預(yù)算付費(fèi)管理范圍，范圍不足較難實(shí)現(xiàn)結(jié)余目標(biāo)；總額預(yù)算付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定缺乏基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的測算機(jī)制，基于歷史數(shù)據(jù)或醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)確定預(yù)算付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)依據(jù)，考慮人群年齡結(jié)構(gòu)、疾病風(fēng)險(xiǎn)等醫(yī)療成本測算和收益的談判機(jī)制有待建立；結(jié)余分配依然比較粗放和模糊，缺乏對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)供方貢獻(xiàn)大小的精確測量，尚未建立基于貢獻(xiàn)的醫(yī)共體成員單位間的結(jié)余共享機(jī)制；以協(xié)作和健康結(jié)果為導(dǎo)向的質(zhì)量績效評(píng)估體系有待進(jìn)一步完善，有效的質(zhì)量監(jiān)督要求、監(jiān)督工具和應(yīng)用機(jī)制亟須建立。

3 .3醫(yī)保支付制度協(xié)同推進(jìn)的政策支撐環(huán)境依然薄弱

縣域醫(yī)共體作為組織場域涉及多個(gè)行動(dòng)者，行動(dòng)者間協(xié)同是醫(yī)共體支付方式實(shí)現(xiàn)激勵(lì)目標(biāo)的基礎(chǔ)。而我國部分地區(qū)多元治理主體間協(xié)同機(jī)制和服務(wù)能力有待提升，如政府部門間協(xié)同機(jī)制有待加強(qiáng)，跨機(jī)構(gòu)間的整合路徑有待明晰，牽頭醫(yī)院服務(wù)能力、成本控制意識(shí)等仍有提升空間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在賦權(quán)與資源不匹配以及缺乏有效的激勵(lì)約束等問題。

4 我國整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系背景下醫(yī)保支付方式改革的政策優(yōu)化建議

4.1 為不同服務(wù)范圍和對(duì)象的整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式探索適宜的醫(yī)保支付制度

結(jié)合我國整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐現(xiàn)狀，在探索推進(jìn)區(qū)域按病種分值付費(fèi)、DRG 付費(fèi)的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同覆蓋范圍的整合醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐探索差異化醫(yī)保支付政策。一是針對(duì)緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，完善基于人群的總額付費(fèi)下結(jié)余共享的支付方式改革。擴(kuò)大總額付費(fèi)的支付范圍?？茖W(xué)合理設(shè)定總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)依據(jù)服務(wù)人口數(shù)量、疾病譜變化、技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)?；鸹I資水平等要素建立基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，并引入風(fēng)險(xiǎn)平衡公式，逐步降低基于歷史數(shù)據(jù)測算所占的比重；醫(yī)保部門與醫(yī)聯(lián)體簽訂長期協(xié)議，明確風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式，可探索單邊風(fēng)險(xiǎn)和雙邊風(fēng)險(xiǎn)模式，按協(xié)定周期支付，醫(yī)保額度和基金結(jié)余由醫(yī)聯(lián)體根據(jù)診療服務(wù)實(shí)際、貢獻(xiàn)點(diǎn)數(shù)等進(jìn)行精細(xì)化分配。二是針對(duì)基層慢性病患者實(shí)行按協(xié)作支付，給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定的額外管理費(fèi)用[23]；對(duì)成熟的慢性病病種可探索實(shí)行按人頭付費(fèi)或捆綁支付，但需要依據(jù)成本核算確定統(tǒng)一、合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)家庭醫(yī)生通過提升服務(wù)質(zhì)量吸引更多患者，并通過注重預(yù)防保健、健康管理等獲得更多收益。

同時(shí)，應(yīng)引入按績效支付理念，完善基于質(zhì)量評(píng)價(jià)的績效考核評(píng)價(jià)體系，完善績效相關(guān)指標(biāo)定期報(bào)告制度，明確按績效支付的占比并預(yù)留專門的管控資金；完善績效考核評(píng)價(jià)體系，將質(zhì)量指標(biāo)、整合醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)作為重要評(píng)價(jià)內(nèi)容，未來應(yīng)考慮將醫(yī)療結(jié)果以及健康結(jié)果為導(dǎo)向的指標(biāo)納入績效評(píng)價(jià)范圍[24]，促使供方行為結(jié)果與醫(yī)保方追求的服務(wù)績效、健康結(jié)果目標(biāo)相統(tǒng)一。

4.2 價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革要與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合改革協(xié)同推進(jìn)

國際經(jīng)驗(yàn)表明，荷蘭捆綁支付改革必須考慮現(xiàn)有的服務(wù)組織結(jié)構(gòu)和合適的牽頭單位，能夠承受引入捆綁支付后所帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；ACOs 結(jié)余共享模式下，必須基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，在整合程度較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中推進(jìn)服務(wù)模式的重建和協(xié)同。同時(shí)，各項(xiàng)支付方式尤其是按績效支付的推進(jìn)均要求有良好的、互通的管理信息系統(tǒng)，以便能夠監(jiān)測服務(wù)過程和績效結(jié)果變化。

我國應(yīng)持續(xù)通過供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，加強(qiáng)政府主導(dǎo)為核心的多治理主體間協(xié)同，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，明確不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和職責(zé)，完善多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)、人才隊(duì)伍培訓(xùn)和能力建設(shè)，明確服務(wù)包范圍、服務(wù)規(guī)范和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，延長醫(yī)保和供方的合同簽約年限，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)信息化建設(shè)和共享等協(xié)同推進(jìn)。協(xié)同推進(jìn)激勵(lì)相容的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，將醫(yī)保支付相關(guān)指標(biāo)納入績效考核指標(biāo)體系，提高考核獎(jiǎng)勵(lì)資金比重，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的積極性。