婁 洪

(首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037)

我國基本醫(yī)保制度改革與發(fā)展已經(jīng)取得重大成就，“十四五”期間將按照高質(zhì)量發(fā)展的要求不斷深化和完善?；踞t(yī)?；I資作為我國基本醫(yī)保制度的支柱和基礎(chǔ)，“十四五”期間乃至更長時(shí)期必然以高質(zhì)量發(fā)展為主題。為此，國家頂層設(shè)計(jì)已出臺(tái)一系列政策措施，明確了改革發(fā)展的目標(biāo)、原則和措施框架。但是我們能夠看到，在實(shí)現(xiàn)改革發(fā)展目標(biāo)過程中，新老問題相互交織，面臨的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展環(huán)境將十分復(fù)雜多變，不確定性因素多發(fā)，醫(yī)保制度本身又是復(fù)雜的系統(tǒng)性制度，有效應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)也將成為常態(tài)。為此，基本醫(yī)保籌資有必要把握好相互關(guān)聯(lián)的幾個(gè)方面。

1 全面準(zhǔn)確把握醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì)的系統(tǒng)目標(biāo)

我國醫(yī)保制度改革發(fā)展頂層設(shè)計(jì)是基于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的歷史、現(xiàn)狀和未來預(yù)期進(jìn)行的系統(tǒng)性設(shè)計(jì)，需要在改革發(fā)展實(shí)踐中全面準(zhǔn)確把握。

1.1 把握好制度的總體框架

醫(yī)保制度作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要方面，其難題性質(zhì)在國際范圍得到公認(rèn)，也是從政策決定者到科學(xué)研究者形成的共識(shí)。主要是這項(xiàng)制度的政策敏感性和技術(shù)復(fù)雜性相互交織，始終是考驗(yàn)治理體系和治理能力的標(biāo)志性制度之一。國際上也形成了不同模式，最為合理的衡量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是制度體系與國情的適應(yīng)性。針對(duì)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展歷史脈絡(luò)與特征，醫(yī)保制度在改革過程中建立并不斷完善。特別是經(jīng)過近幾年大力度突出頂層設(shè)計(jì)，形成了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》等基本架構(gòu)，框定了我國醫(yī)保制度體系的發(fā)展目標(biāo)和路徑?；踞t(yī)保籌資作為醫(yī)保制度的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和有機(jī)構(gòu)成，涉及整個(gè)醫(yī)保制度體系的構(gòu)建和運(yùn)行?！笆奈濉逼陂g高質(zhì)量發(fā)展的首要問題必然是要把握好頂層設(shè)計(jì)的系統(tǒng)目標(biāo)，著眼于醫(yī)保制度的總體框架，保持目標(biāo)與原則和措施的系統(tǒng)性契合。

1.2 把握好宏觀目標(biāo)

基本醫(yī)?；I資就是要把握好“健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制”的要求，緊扣建立與社會(huì)主義初級(jí)階段基本國情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)籌資機(jī)制的核心要義，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)保制度不斷完善、基本醫(yī)療有保障的目標(biāo)。特別是在經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展的態(tài)勢(shì)中，要?jiǎng)討B(tài)分析經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新特點(diǎn)，正視發(fā)展環(huán)境的復(fù)雜性、嚴(yán)峻性和不確定性，把握經(jīng)濟(jì)發(fā)展與民生保障的辯證關(guān)系，促進(jìn)群體公平和地區(qū)均衡，保障籌資運(yùn)行的穩(wěn)健可持續(xù)。

1.3 把握好運(yùn)行機(jī)制

就是要按照宏觀目標(biāo)的要求，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展動(dòng)態(tài)，不斷完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。要均衡好個(gè)人、用人單位和政府等三方責(zé)任，規(guī)范基準(zhǔn)費(fèi)率制度，逐步建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民可支配收入掛鉤機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼的最優(yōu)結(jié)構(gòu)等。

2 動(dòng)態(tài)把握健康目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和待遇公平的內(nèi)在規(guī)律

衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域要遵循和把握客觀規(guī)律。比如不確定性原理對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求、供給、交易特征和價(jià)格彈性的獨(dú)特性影響，不僅催生了一系列理論研究，在實(shí)踐中也催生了醫(yī)保制度的經(jīng)濟(jì)社會(huì)定位、醫(yī)保支付方式和基金管理等一系列制度。針對(duì)我國發(fā)展階段特點(diǎn)，要突出把握健康目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和待遇公平三者平衡關(guān)系，這種被稱為政策制定者的不可能三角關(guān)系，實(shí)踐中確實(shí)無法回避，要靠不斷完善制度求得平衡。

2.1 要?jiǎng)討B(tài)把握好基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵

在經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展過程中，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步，衛(wèi)生健康需求的質(zhì)與量必然快速增加，基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵也必然呈動(dòng)態(tài)性。

2.2 動(dòng)態(tài)把握經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

保障健康需求目標(biāo)，必然需要財(cái)力保障，財(cái)富的創(chuàng)造來自微觀經(jīng)濟(jì)主體，無論政府、企業(yè)和個(gè)人，都將面臨預(yù)算約束，關(guān)鍵是要把握好預(yù)算約束的動(dòng)態(tài)性，衛(wèi)生健康支出適度加快和保持可持續(xù)符合我國情況。

2.3 不斷促進(jìn)平等

二元結(jié)構(gòu)的存在有比較深的歷史原因，但在高質(zhì)量發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)更好地解決。政府在居民醫(yī)保領(lǐng)域不斷加大投入力度，有利于更好促進(jìn)公平。

3 把握好重要變量的平衡關(guān)系

基本醫(yī)?；I資在遵循醫(yī)保改革頂層設(shè)計(jì)確定的系統(tǒng)框架和目標(biāo)，遵循科學(xué)規(guī)律的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)運(yùn)行的特點(diǎn)，具體把握好重要變量的平衡關(guān)系。一是醫(yī)療服務(wù)需求與資金供給的關(guān)系。既要適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步，不斷滿足更高水平的健康需求，又要保持資金的可持續(xù)運(yùn)行。二是職工醫(yī)保基金收入與企業(yè)負(fù)擔(dān)的關(guān)系。既要不斷提高保障水平，又要統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，保持增長效率。三是居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助的關(guān)系。既要不斷促進(jìn)解決二元結(jié)構(gòu)問題，不斷適應(yīng)城市化、現(xiàn)代化的步伐，又要?jiǎng)討B(tài)保持繳費(fèi)與補(bǔ)助的最優(yōu)結(jié)構(gòu)。四是基本醫(yī)保與補(bǔ)充保險(xiǎn)的關(guān)系。既要堅(jiān)定不移堅(jiān)持?；究沙掷m(xù)，又要適應(yīng)群體差異、需求差異，不斷滿足多層次需求，促進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)更好發(fā)展。五是人口流入地與流出地的關(guān)系。要堅(jiān)持嚴(yán)格實(shí)行待遇清單制度，針對(duì)客觀存在的地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展競爭關(guān)系，不斷完善操作執(zhí)行，保障地區(qū)間平等。

4 結(jié)語

探索建立基本醫(yī)?；I資機(jī)制是個(gè)復(fù)雜的問題。作為一個(gè)擁有14 億人口、仍將長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的發(fā)展中大國，我們有必要恪守基本醫(yī)?！氨；尽薄翱沙掷m(xù)”原則，充分考慮經(jīng)濟(jì)增速預(yù)期放緩，企業(yè)盈利、居民增收、財(cái)政增收難度加大等現(xiàn)實(shí)情況，做到盡力而為、量力而行；做實(shí)基本醫(yī)保市地級(jí)統(tǒng)籌，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，建立健全調(diào)劑金機(jī)制，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)現(xiàn)更大范圍內(nèi)的互助共濟(jì)，體現(xiàn)社會(huì)公平；要把合理科學(xué)貫穿全過程，落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，構(gòu)建保障適度、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持開源、節(jié)流并重，精打細(xì)算收好、用好每一塊錢，努力提高資金利用效率，盡力降低制度成本。