類固醇激素在甲狀腺手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)功能的效果及對恢復(fù)時(shí)間的影響

黃金龍　鄧匯典　張絲　曹烽

[摘要] 目的 探討研究類固醇激素在甲狀腺手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)功能的效果及對恢復(fù)時(shí)間的影響。方法 回顧性分析2019年9月至2020年9月于江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)治療的60例患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的差異性分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。其中，對照組僅予以手術(shù)治療，不予以其他特殊處理，觀察組選擇手術(shù)期間配合類固醇激素進(jìn)行治療，比較兩組患者的臨床效果及喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 觀察組聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為63.33%、10.00%，與對照組（66.67%、16.66%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=0.07、0.57，P>0.05）;觀察組的喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間短于對照組，PSQI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.88、12.65，P<0.05）。結(jié)論 患者行甲狀腺手術(shù)期間，采用類固醇激素來保護(hù)其喉返神經(jīng)功能，能有效加快患者功能恢復(fù)時(shí)間，避免喉返神經(jīng)損傷，提高其睡眠質(zhì)量，預(yù)后效果顯著，值得臨床大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺手術(shù);類固醇激素;喉返神經(jīng)功能保護(hù);恢復(fù)時(shí)間;臨床效果

[中圖分類號] R653? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）14-0048-03

Effect of steroid hormone on the protection of recurrent laryngeal nerve function and recovery time in thyroid surgery

HUANG Jinlong? ?DENG Huidian? ?ZHANG Si? ?CAO Feng

First Department of General Surgery， the Third People′s Hospital of Jingdezhen in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of steroid hormone on protecting recurrent laryngeal nerve function and recovery time in thyroid surgery. Methods The clinical data of 60 patients who underwent thyroid surgery in the Third People′s Hospital of Jingdezhen in Jiangxi Province from September 2019 to September 2020 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the observation group and the control group according to the differences in treatment methods. The control group was only treated with surgery without special treatment， and the observation group was treated with steroid hormone during surgery. The clinical effect and recovery time of recurrent laryngeal nerve function were compared between the two groups. Results The incidence rate of hoarseness and recurrent laryngeal nerve injury in the observation group was 63.33% and 10.00%， respectively， which was not significantly different from the corresponding values of 66.67% and 16.66% in the control group （χ²=0.07， 0.57， P>0.05）. The recovery time of recurrent laryngeal nerve function in the observation group was higher than that in the control group， and the PSQI score of the observation group was higher than the control group. The difference had statistical significance （t=6.88， 12.65， P<0.05）. Conclusion During thyroid surgery， the use of steroid hormone to protect the recurrent laryngeal nerve function can effectively accelerate the functional recovery time of patients， avoid damage to the recurrent laryngeal nerve， and improve their sleep quality. It has a significant effect and is worthy of clinical promotion.01490030-583D-4933-AD64-4CA8BFF1A8F2

[Key words] Thyroid surgery; Steroid hormone; Recurrent laryngeal nerve function protection; Recovery time; Clinical effect

甲狀腺疾病是臨床常見病，其表現(xiàn)形式多以腫瘤（甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌）、功能亢進(jìn)為主。當(dāng)常規(guī)藥物治療無法達(dá)到預(yù)期治療效果時(shí)，臨床多建議采取外科手術(shù)來切除患者病灶組織或解除病理反應(yīng)，避免部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展至惡性腫瘤，防止患者生存質(zhì)量的降低，影響預(yù)后[1-2]。目前，臨床所行甲狀腺手術(shù)中，均是顯露患者喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖以降低其神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性并改善預(yù)后[3]。但有大量報(bào)道指出，喉返神經(jīng)損傷在患者圍術(shù)期間具有較高發(fā)病率，損傷可見暫時(shí)性和永久性兩種類型，其中以暫時(shí)性損傷最為常見，因此臨床指出需重視患者圍術(shù)期間喉返神經(jīng)保護(hù)，對改善其預(yù)后和加快喉返神經(jīng)功能恢復(fù)正常有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4-5]。其中，類固醇激素存在顯著的抗炎、抗氧化效果，作用于受損神經(jīng)，能有效緩解患者神經(jīng)痙攣、水腫和炎癥反應(yīng)，是修復(fù)神經(jīng)功能的有效藥物，目前已被臨床相關(guān)報(bào)道證實(shí)。但藥物多用于面部、視覺及周圍神經(jīng)受損治療中，是否適用于甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)保護(hù)有待商榷[6]?；诖?，本研究選擇2019年9月至2020年9月于江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)治療的患者60例，分析應(yīng)用類固醇激素保護(hù)喉返神經(jīng)功能的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年9月于江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)治療的患者60例，根據(jù)治療方法的差異分為觀察組與對照組，每組各30例。其中，觀察組男18例，女12例;年齡25～75歲，平均（56.33±4.65）歲;病灶直徑1～3 cm，平均（2.15±0.15）cm;病癥類型：甲狀腺癌7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺腺瘤18例。對照組男17例，女13例;年齡26～74歲，平均（57.11±4.05）歲;病灶直徑1～3 cm，平均（2.08±0.32）cm;病癥類型：甲狀腺癌6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺腺瘤19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①術(shù)前均經(jīng)血尿常規(guī)、血生化檢驗(yàn)、頸部B超或CT等檢查，符合甲狀腺手術(shù)指征;②經(jīng)纖維喉鏡檢查顯示聲帶無異常，既往病史無聲音嘶啞;③對本研究保有知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變、凝血功能障礙者;②甲狀腺疾病或其他頸部手術(shù)記錄、頸部放射史者;③無法耐受手術(shù)者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均通過甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超檢查甲狀腺功能，并確定甲狀腺腫物位置、大小、參與體積、是否出現(xiàn)癌變和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

對照組僅予以甲狀腺手術(shù)治療，步驟如下：選擇全身麻醉，取仰臥位，墊高患者肩部后進(jìn)行手術(shù)消毒。在胸骨柄切跡上方2橫指處，沿皮紋作一弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊，直至術(shù)野充分暴露，并解剖喉返神經(jīng)解剖組織直至顯露，在不觸碰喉返神經(jīng)前提下分離甲狀腺，切除病灶，殘留甲狀腺組織進(jìn)行止血，縫合后置管引流，關(guān)閉術(shù)腔，術(shù)畢。

觀察組在對照組手術(shù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合類固醇激素輸注以強(qiáng)化患者喉返神經(jīng)的保護(hù)措施。于手術(shù)開始前5 min、術(shù)后2 d，每次取100 mg氫化可的松注射液（新鄉(xiāng)市新輝藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023733）靜脈滴注。治療結(jié)束后，了解患者喉返神經(jīng)損傷情況，通過術(shù)后2周隨訪評估其喉返神經(jīng)功能，必要情況下可配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療后的吞咽障礙發(fā)生情況、喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間、睡眠質(zhì)量。

①術(shù)后觀察患者聲帶活動狀態(tài)，并檢測患者發(fā)音質(zhì)量，記錄其聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷（挫傷、出血壓迫及其他）等癥狀吞咽障礙發(fā)生例數(shù)。

②記錄患者喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間，并采取睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，表格項(xiàng)目包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，每項(xiàng)按0～3等級計(jì)分，總分值范圍在0～21分間，0～5分表示睡眠正常，6～10分表示輕度失眠，11～15分表示中度失眠，16～21分表示重度失眠，分值越高，表明患者睡眠質(zhì)量越差，失眠程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的吞咽障礙發(fā)生率比較

觀察組聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為63.33%、10.00%，與對照組（66.67%、16.66%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=0.07、0.57，P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間及PSQI評分比較

觀察組的PSQI評分低于對照組，喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.88、12.65，P<0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺腫瘤發(fā)病率近年來呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，目前主張采取手術(shù)切除病灶以提高患者根治效果，臨床常用開放性甲狀腺手術(shù)作為患者首選治療方案，清晰的手術(shù)視野能有效增強(qiáng)手術(shù)療效，但易對患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，增加術(shù)中出血量的同時(shí)會在術(shù)后留下瘢痕，一定程度上影響其治療的美觀性[9-10]。此外，患者圍術(shù)期間易出現(xiàn)喉返神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，并有相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示甲狀腺手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率在0.3%～9.4%之間?；颊卟“l(fā)時(shí)，常見發(fā)音困難、聲音嘶啞等癥狀，影響正常發(fā)音，不利于患者與他人的溝通交流，間接降低生活水平[11-12]。若患者喉返神經(jīng)功能存在雙側(cè)損傷，還會影響其呼吸功能，并出現(xiàn)呼吸困難、誤吸現(xiàn)象，嚴(yán)重者還將提高手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命健康安全[13]。隨著微創(chuàng)理念在臨床外科手術(shù)的大力發(fā)展，針對甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷問題，臨床表明可在暴露患者喉返神經(jīng)視野前提下，進(jìn)一步縮小手術(shù)切口，之后切除病灶，既能減少患者機(jī)體創(chuàng)傷，也能有效降低其喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率[14-15]。但仍有研究證實(shí)，患者神經(jīng)損傷情況仍然未能根治或顯著改善，病癥類型多為暫時(shí)性損傷。究其主要損傷原因，手術(shù)過度牽拉神經(jīng)、鉗夾、電流-熱損傷和缺血等，均可能是損傷患者喉返神經(jīng)的影響因素，且患者神經(jīng)損傷處于急性發(fā)作階段時(shí)，會激活其機(jī)體部分致炎因子，引發(fā)炎癥[16]。因此，臨床建議可采取抗炎措施以強(qiáng)化喉返神經(jīng)保護(hù)措施，力求達(dá)到減輕損傷及加快術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)度的治療目的。01490030-583D-4933-AD64-4CA8BFF1A8F2

基于此，本研究針對行甲狀腺手術(shù)治療患者，主張配合類固醇激素保護(hù)喉返神經(jīng)功能，結(jié)果顯示觀察組聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為63.33%、10.00%，與對照組（66.67%、16.66%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間短于對照組，PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見，此類方法雖不能有效降低患者喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率，但能加快其喉返神經(jīng)功能恢復(fù)速度，提高患者的睡眠質(zhì)量，具有一定的應(yīng)用價(jià)值[17-18]。類固醇激素又稱甾體激素，作為一種具有環(huán)戊烷多氫菲結(jié)構(gòu)的化合物，研究所用氫化可的松具有顯著抗炎、抗氧化、穩(wěn)定溶酶體膜和抑制血管源性水腫的藥效，應(yīng)用于修復(fù)患者神經(jīng)功能中，保護(hù)作用明顯[19-20]。研究在患者圍術(shù)期間通過靜脈滴注方式完成給藥，藥物中的非特異性抗炎效能有效減輕其手術(shù)部位損傷組織的水腫和改善滲出情況，并對膠原合成過程起到阻止效果，避免患者周圍神經(jīng)組織出現(xiàn)粘連過度問題，降低喉返神經(jīng)的受壓程度，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)功能快速恢復(fù)[21]。此外，患者短期內(nèi)用藥，能緩解其周圍神經(jīng)損傷后引發(fā)的免疫反應(yīng)癥狀，改善患者神經(jīng)損傷后的再生微環(huán)境，提高神經(jīng)再生速度，減輕機(jī)體不適，改善生活水平，避免聲帶嘶啞疼痛過度影響其睡眠質(zhì)量[22-23]。與此同時(shí)，研究也指出，患者行甲狀腺手術(shù)治療期間，應(yīng)用類固醇激素保護(hù)喉返神經(jīng)功能需注意以下幾點(diǎn)問題：①注意藥物選擇的合理性，部分類固醇激素適用于全身應(yīng)用來發(fā)揮藥物的抗炎和神經(jīng)營養(yǎng)作用，若采取局部給藥，易導(dǎo)致其神經(jīng)出現(xiàn)毒性反應(yīng)，降低用藥安全。②如何有效維持用藥后的藥物濃度來延長藥物作用時(shí)間，取決于給藥方式是否科學(xué)，但目前臨床尚未確定行之有效的用藥方案，仍有待研究[24-25]。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)過程中，合理應(yīng)用類固醇類激素可以有效地保護(hù)患者的喉返神經(jīng)功能，雖不能減少其損傷發(fā)生率，但能有效加快喉返神經(jīng)功能恢復(fù)速度，避免喉返神經(jīng)損傷問題影響其生活水平，患者睡眠質(zhì)量高，有一定應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?梁可炅，吳雅穎，沈輝，等.類固醇激素聯(lián)合腕管切開松解術(shù)的療效觀察[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2019，36（8）：78-80.

[2]? ?張經(jīng)偉，張正紅，王正朝.黃體類固醇激素受體的結(jié)構(gòu)功能及其生理調(diào)節(jié)[J].中國細(xì)胞生物學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（8）：170-174.

[3]? ?關(guān)軍鵬，王永乾，王成，等.喉返神經(jīng)探查在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2020，23（12）：39-41.

[4]? ?張景輝，趙寧.甲狀腺手術(shù)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷類型和臨床表現(xiàn)分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2020，24（1）：32-35.

[5]? ?劉志喜，石倩萍，楊洪霞，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表在護(hù)理人群中的信效度評價(jià)[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，33（3）：173-176.

[6]? ?葉敏，段宏偉，王宇，等.喉罩氣道聯(lián)合纖維支氣管鏡在甲狀腺手術(shù)中監(jiān)測喉返神經(jīng)功能的臨床應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（2）：160-162.

[7]? ?趙紫涵，趙詣深，孫輝.我國甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷與保護(hù)現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用外科雜志，2019，39（3）：271-274.

[8]? ?Haddad RI，Nasr C，Bischoff L，et al. NCCN guidelines insights： Thyroid carcinoma version 2. 2018[J].J Natl Compr Canc Netw，2018，16（12）：1429-1440.

[9]? ?魏茂華.甲狀腺外科治療全程實(shí)施喉返神經(jīng)顯露對喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（6）：59-60.

[10]? 張利群，趙云峰，馮雅江.分化型甲狀腺癌手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床探析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（15）：30-32.

[11]? 張星，李嘉根.甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者合并橋本甲狀腺炎術(shù)后并發(fā)癥觀察分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（34）：88-91.

[12]? 李昌盛，郜建姣.甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用類固醇激素保護(hù)喉返神經(jīng)功能的研究及對恢復(fù)時(shí)間的影響分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2019，26（13）：59-60.

[13]? 趙朋，朱江，蘇新良，等.右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)清掃在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的臨床價(jià)值[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2020，14（4）：284-289.

[14]? 鄭躍彬，鄢斌成，蔡永聰，等.Zuckerkandl結(jié)節(jié)在甲狀腺手術(shù)中對上甲狀旁腺的定位及喉返神經(jīng)的保護(hù)作用研究[J].腫瘤預(yù)防與治療，2019，32（12）：1113-1118.

[15]? 孟春暉，賈曉鋒.類固醇激素輔助小切口甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)對保護(hù)喉返神經(jīng)功能的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（1）：82-83.

[16]? Beata W，Krzysztof K，Krzysztof S. A functional assessment of anatomical variants of the recurrent Marek Bolanowski， Marcin Barczynski. laryngeal nerve during thyroidectomiesusing neuromonitoring[J].Endocrine，2018， 59（1）：82-89.01490030-583D-4933-AD64-4CA8BFF1A8F2

[17]? 屠奕，蔣烈浩，章新亞，等.三種腔鏡路徑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（27）：58-61.

[18]? 鄭克，陳文斌，朱思琪，等.高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測對喉返神經(jīng)保護(hù)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2019，22（8）：623-627.

[19]? Bergenfelz A，Nordenstrom E，Almquist M. Morbidity in patients with permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy[J].Surgery，2020，167（1）：124-128.

[20]? 周韜，莊亞強(qiáng)，曹一鳴，等.雙極電凝系統(tǒng)與超聲刀在精細(xì)被膜解剖下甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（5）：51-53，57.

[21]? 張兆宏，劉翔，王兆陽，等.全乳暈腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)對甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，37（8）：49-52.

[22]? 李衛(wèi)，盧先州，劉顯榮，等.改良Miccoli腔鏡輔助下手術(shù)和經(jīng)乳暈入路單孔法內(nèi)鏡下治療甲狀腺良性腫瘤效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（27）：66-70.

[23]? Saha S，Goswami R. Auditing the efficacy and safety of alfacalcidol and calcium therapy inidiopathic hypoparathyroidism[J].J Clin Endocrinol Metab，2019，104（4）：1325-1335.

[24]? 薛軍軍，郭宏義，寧亞文，等.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（3）：87-92.

[25]? 馬建倉，徐金鍇，李宗禹，等.甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)顯露對暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2019，19（16）：112-115.

（收稿日期：2021-06-29）01490030-583D-4933-AD64-4CA8BFF1A8F2