電子鼻咽鏡在Ⅱ型OSAHS患者上氣道測量中的應(yīng)用

薛章委　廖智萍

[摘要] 目的 應(yīng)用電子鼻咽鏡測量Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者上氣道結(jié)構(gòu)的變化，予指導(dǎo)改良懸雍垂腭咽成形術(shù)中軟腭切除的范圍，觀察其手術(shù)療效。方法 選取2020年2～10月，福建醫(yī)科大學(xué)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科應(yīng)用電子鼻咽鏡，經(jīng)鼻分別測量試驗(yàn)組38例Ⅱ型OSAHS患者與對(duì)照組38例健康成人腭部的長度及咽后壁派氏嵴的距離，分析兩組所得參數(shù);試驗(yàn)組采用完整保留軟腭游離緣及懸雍垂改良術(shù)式，根據(jù)測量數(shù)據(jù)切除軟腭組織，平均切除軟腭長度（10.3±3.7）mm。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效。 結(jié)果 兩組測量所得咽后壁的派氏嵴距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），腭部長度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組患者明顯變長，手術(shù)切除變長的軟腭組織，術(shù)后隨訪其臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組均未出現(xiàn)術(shù)后常見的并發(fā)癥。 結(jié)論 應(yīng)用電子鼻咽鏡可直視下評(píng)估OSAHS患者在清醒狀態(tài)下的上氣道解剖結(jié)構(gòu)變化，為手術(shù)治療OSAHS患者定量提供切除軟腭的范圍，提高手術(shù)療效，有效防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 睡眠呼吸暫停;電子鼻咽鏡;派氏嵴;改良懸雍垂腭咽成形

[中圖分類號(hào)] R766? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）14-0120-05

Application of electronic nasopharyngoscope in upper airway measurement of patients with type Ⅱ OSAHS

XUE Zhangwei? ? LIAO Zhiping

Department of Otolaryngology， Affiliated Hospital of Putian University of Fujian Medical University， Putian 351100，China

[Abstract] Objective To measure the changes of upper airway structure in patients with type Ⅱ obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） with the electronic nasopharyngoscope， and to guide the improved range of soft palate resection in the improved uvula palatopharyngoplasty and to observe its therapeutic effect. Methods? From February 2020 to October 2020， the electronic nasopharyngoscope was used in our department to measure the length of the palate and the distance of Passavant′s ridge in the posterior pharyngeal wall of 38 patients with type Ⅱ OSAHS （the experimental group） and 38 healthy adults （the control group） via nose， and？analyze the parameters of the two groups. The complete preservation of soft palate free edge and improved uvula palatopharyngoplasty were adopted in the experimental group， and the soft palate was removed based on the measurements， with mean resected length of soft palate of （10.3±3.7）mm.The postoperative complications and clinical efficacy were observed during the follow-up of 6-12 months. Results No statistically significant difference was observed in the distance of Passavant′s ridge in the posterior pharyngeal wall between the two groups（P>0.05），and a statistically significant difference was observed in the length of palate between the two groups （P<0.05）. The lengths of the palate in the experimental group were significantly longer， and the long soft palate tissues were surgically removed. The postoperative follow-up showed statistically significant clinical efficacy（P<0.05）， and no common postoperative complications were observed. Conclusion The electronic nasopharyngoscope can be used to evaluate the anatomical changes of upper airway in OSAHS patients under the awake state under direct vision， so as to provide a quantitative range of soft palate resection for patients undergoing surgical treatment of OSAHS，improve surgical efficacy and effectively prevent postoperative complications.

[Key words] Sleep apnea; Electronic nasopharyngoscope; Passavant′s ridge; Modified uvulopalatopalsty

Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指患者上氣道狹窄的平面主要位于腭咽部[1]，由于軟腭組織增厚、變長和（或）扁桃體組織腫大，造成通往鼻腔的腭咽部區(qū)域狹窄阻塞，引起睡眠時(shí)反復(fù)呼吸暫停、低通氣，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等征候群。懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulo palato pharyngoplasly，UPPP）是治療OSAHS的經(jīng)典術(shù)式。其術(shù)后常出現(xiàn)開放性鼻音、鼻腔返流、誤咽或咽腔縮窄等[2]并發(fā)癥。目前，針對(duì)此型的OSAHS患者的各種改良術(shù)式，主要是針對(duì)軟腭及懸雍垂進(jìn)行不同方式的處理，其目的是提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥。然而，術(shù)中如何確定軟腭切除的大小，相關(guān)報(bào)道較少。本研究主要應(yīng)用電子鼻咽鏡，術(shù)前對(duì)Ⅱ型OSAHS患者上氣道腔隙的解剖結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行測量，為手術(shù)切除軟腭范圍提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)甫田學(xué)院附屬醫(yī)院2020 年2—10月收治的38例符合多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)Müller檢查確定為Ⅱ型OSAHS并能接受手術(shù)治療的患者為試驗(yàn)組，男34例，女4例，年齡28～65歲，平均（41.3±0.8）歲;表現(xiàn)為白天疲乏易困，睡眠時(shí)經(jīng)口呼吸并打鼾、呼吸暫?，F(xiàn)象反復(fù)發(fā)作;睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea and hypopnea index，AHI）為（35.62±12.33）次/h，平均37.45次/h;呼吸暫停時(shí)間（34±11）s，平均32.6 s，伴有中重度低氧血癥，其中，重度（AHI>40次/h，SaO2≤80%）6例。同時(shí)排除甲狀腺功能減退癥、中樞性睡眠呼吸暫停、肢端肥大癥等疾病，無嚴(yán)重心腦血管疾病。對(duì)照組為自愿參與并接受PSG監(jiān)測，AHI<5次/h，健康成年人38例，男21例，女17例，年齡26～66歲，平均（43.2±0.4）歲。兩組均簽署知情同意書，均無上氣道阻塞手術(shù)病史。兩組的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，試驗(yàn)組患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組受檢者均在清醒狀態(tài)下以帶刻度管徑2.9 mm電子鼻咽鏡（日本賓得PENTAX公司）進(jìn)行測量。兩組均行常規(guī)術(shù)前檢查，包括血細(xì)胞分析、血液生化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及心電圖、胸部CT掃描、心肺功能等檢查。

1.2.1 上氣道解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估并測量? 兩組受檢者均以1%地卡因腎上腺素液雙鼻腔黏膜表面噴霧麻醉，檢查者持鏡經(jīng)寬暢鼻腔側(cè)緩慢進(jìn)入，分別記錄當(dāng)鏡面到達(dá)咽后壁處的派氏嵴（Passvant）（囑受檢者做吞咽動(dòng)作）時(shí)（圖1）。鏡體在鼻小柱處的刻度（L1）;到達(dá)軟腭游離緣中點(diǎn)時(shí)（圖2），鏡體在鼻小柱處的刻度（L2）;計(jì)算出兩者差值（L2～L1）。觀察Ⅱ型OSAHS患者與健康成年人之間：①鼻小柱至派氏隆起的距離（L1）是否存在差異;②鼻小柱至軟腭游離緣的距離（L2）是否存在差異：③兩者之間的差值（L2～L1）是否存在差異。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后療效? 試驗(yàn)組患者采用完整保留軟腭游離緣及懸雍垂改良術(shù)式[3]進(jìn)行手術(shù)。切除軟腭的范圍為：術(shù)前測量試驗(yàn)組所得L2～L1值與對(duì)照組L2～L1值的平均值之間的差值為標(biāo)準(zhǔn)，自軟腭游離緣至腭帆間隙軟組織，不超過派氏嵴L1距離，本研究平均切除距離為（10.3±3.7）mm。不切透軟腭鼻腔面，創(chuàng)面雙極電凝止血，軟腭創(chuàng)面與雙扁桃體窩創(chuàng)面均兩層縫合，黏膜下層以可吸收線、黏膜層以4-0聚丙烯合成線（Prolene）分別縫合。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月（圖3），觀察試驗(yàn)組患者術(shù)后療效，包括臨床癥狀、PSG變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①客觀評(píng)價(jià)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）[1]，AHI<5次/h為治愈，AHI<20次/h且降低幅度≥50%為顯效，AHI降低幅度≥50%為有效;②主觀評(píng)價(jià)：Epworth嗜睡量表[4]（epworth sleep score，ESS）;③鼾聲分度[1]：輕度打鼾：較正常人呼吸聲音粗重;中度打鼾：鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音;重度打鼾：鼾聲響亮以至同一房間的人無法入睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組測量結(jié)果比較

兩組咽后壁的派氏嵴（L1）的位置距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組軟腭的長度（L2）及差值（L1～L2）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 試驗(yàn)組圍手術(shù)期臨床表現(xiàn)

試驗(yàn)組患者術(shù)后均可一次性拔氣管插管后留置重癥醫(yī)學(xué)科觀察1～2 d，無出現(xiàn)窒息、呼吸困難，無發(fā)生創(chuàng)口出血并發(fā)癥。

2.3 試驗(yàn)組術(shù)后隨訪

隨訪6～12月，試驗(yàn)組臨床癥狀明顯改善，未發(fā)生鼻腔反流、誤咽、開放性鼻音、腭咽粘連、鼻腔阻塞等并發(fā)癥;無咽部縮窄，無軟腭鼻腔瘺發(fā)生。見表2。

3 討論

自1982年Fujita等[5]首先應(yīng)用UPPP手術(shù)治療OSAHS，為外科治療OSAHS疾病提供新的途徑。UPPP的主要術(shù)式[6]是通過切除部分肥厚軟腭組織、腭垂、多余的咽側(cè)壁軟組織及肥大的腭扁桃體，達(dá)到擴(kuò)大咽腔，解除腭后平面阻塞的目的。由于創(chuàng)傷大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難、咽部異物感和聲音變化等后遺癥[7]。目前，大部分的手術(shù)主要根據(jù)患者不同位置、不同程度呼吸道結(jié)構(gòu)異常對(duì)UPPP進(jìn)行改良[8]。但普遍認(rèn)為術(shù)前阻塞平面的定位不準(zhǔn)、術(shù)式選擇不當(dāng)[9]及術(shù)中無法確定軟腭切除的范圍仍然影響手術(shù)療效。因此對(duì)OSAHS患者的術(shù)前評(píng)估有助于軟腭切除范圍的確定。

首先應(yīng)充分認(rèn)識(shí)正常軟腭的生理功能及OSAHS患者軟腭的變化。軟腭的正常形態(tài)和功能是維持正常說話、吞咽、聽力的前提。在腭咽正常閉合運(yùn)動(dòng)中，軟腭活動(dòng)起主要作用，與咽側(cè)壁及咽后壁派氏（Passvant）嵴共同形成封閉鼻咽腔的重要解剖結(jié)構(gòu)。正常清醒狀態(tài)下進(jìn)行的吞咽、發(fā)音等各種生理活動(dòng)中，軟腭后約1/3軟組織與咽側(cè)后壁廣泛緊密接觸，形成封閉口鼻通道（圖4），以維持語音的共鳴平衡，并在口腔內(nèi)形成一定的呼吸氣流壓力，因此，完善的腭咽閉合功能是形成正常語音的前提，也是食物下咽的必備條件。本研究中，通過電子鼻咽鏡的測量，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中軟腭游離緣與咽后壁派氏隆起之間是有一定組織重疊（30.6±3.3）mm，證實(shí)軟腭在腭咽閉合的作用;Ritter等[10]也證實(shí)正常人群其上氣道允許有一定范圍內(nèi)的形態(tài)變化及部分塌陷，但不會(huì)完全阻塞，其主要功能是封閉腭咽，起到保護(hù)作用。通過電子鼻咽鏡可以測量出軟腭的變化，在試驗(yàn)組中測量的軟腭的長度（L2）（132.4±3.4）mm明顯高于對(duì)照組軟腭的長度（L2）（120.5±4.6）mm，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ritter等[11]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的上氣道阻塞部位，與正常人的上氣道生理狹窄的平面存在部分重疊。

近年來，軟腭解剖形態(tài)的異常與OSAHS的關(guān)系已被證明[12]，OSAHS患者軟腭及腭垂的長度、厚度和面積均大于正常人，是形成上呼吸道狹窄的重要形態(tài)學(xué)因素。研究[13]表明，軟腭變長可能是由于OSAHS患者自然睡眠狀態(tài)下維持軟腭形態(tài)的腭帆張肌、腭帆提肌的肌張力降低，而軟腭的順應(yīng)性增大，造成軟腭塌陷和向后漂移，導(dǎo)致軟腭后區(qū)狹窄，甚至由于軟腭順應(yīng)性增加引起軟腭長度增加，引起舌后區(qū)狹窄乃至多平面的復(fù)雜阻塞。研究人員還通過CT測量[14]、鼻咽3D-CT[15]或多層螺旋CT[16]等對(duì)OSAHS患者上呼吸道進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為OSAHS患者的上氣道發(fā)生病理性改變，特別是軟腭形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性變化，因此，在手術(shù)治療Ⅱ型OSAHS患者過程中，除了切除雙扁桃體予擴(kuò)大腭咽腔的左右徑外，還必須切除過長的軟腭予擴(kuò)大腭咽腔的前后徑，但缺乏明確的切除范圍，曾有研究囑患者發(fā)“啊”音后，進(jìn)行估算軟腭的切除大小;袁偉[9]采用沿懸雍垂根部向上切開軟腭黏膜1.5～2.0 cm;銀興貴等[17]認(rèn)為軟腭切除最高點(diǎn)為雙側(cè)上頜磨牙聯(lián)線平面;還有學(xué)者[18]主張軟腭切除范圍在1.3 cm范圍以內(nèi);而孫建軍[19]等則認(rèn)為避免軟腭組織的過度切除，否則易造成腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）而引起誤咽、鼻咽反流、分泌性中耳炎或語言障礙等并發(fā)癥，或影響患者共鳴、輔音構(gòu)音表現(xiàn)及輔音正確率[20]的發(fā)生。電子鼻咽鏡可在直視下測量出軟腭與咽后壁過度重疊的組織，為手術(shù)提供客觀依據(jù)。

在研究中，通過電子鼻咽鏡還發(fā)現(xiàn)容易被忽視的重要解剖結(jié)構(gòu)，即咽后壁派氏嵴結(jié)構(gòu)，在檢查時(shí)囑受檢者作吞咽動(dòng)作時(shí)咽后壁可表現(xiàn)出一橫形皺褶（圖1），在測量中發(fā)現(xiàn)兩組的派氏嵴（L1）位置距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明派氏嵴的位置與OSAHS的發(fā)病無直接關(guān)系，卻可能是清醒狀態(tài)下參與封閉鼻咽腔的重要結(jié)構(gòu)，防止鼻咽反流、開放性鼻音、或分泌性中耳炎等，因此，在手術(shù)切除軟腭時(shí)，應(yīng)充分考慮到軟腭切除范圍的大小，也要考慮到咽后壁派氏嵴位置情況，不能為擴(kuò)大腭咽腔的前后徑而切除過多的軟腭組織，切口超過派氏嵴高度，造成醫(yī)源性腭咽閉合不全，或者切除過少造成術(shù)后療效欠佳，本試驗(yàn)組中根據(jù)測量結(jié)果，平均切除范圍為（10.3±3.7）mm，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無出現(xiàn)上述并發(fā)癥，患者的鼾聲評(píng)級(jí)、Epworth評(píng)分、AHI及血氧飽和度均有明顯的改善。

因此，本研究認(rèn)為通過電子鼻咽鏡，可以在清醒狀態(tài)下測量出咽后壁派氏嵴的距離及OSAHS患者軟腭的長度，參照正常健康人的軟腭覆蓋范圍，能夠準(zhǔn)確切除過長的軟腭組織，而不超過派氏嵴位置，能夠達(dá)到盡可能擴(kuò)大腭咽腔的前后徑作用，又不會(huì)破壞封閉鼻咽腔及腭咽腔的解剖結(jié)構(gòu)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然目前鼻咽磁共振或三維CT[21]等方法可以測量出過長的軟腭組織，但卻是在平靜狀態(tài)下無法測量出派氏嵴的距離，可能造成不能準(zhǔn)確切除過長的軟腭組織，而出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，趙圓等[22]認(rèn)為對(duì)睡眠狀態(tài)OSAHS患者阻塞部位特征的觀察效果可以結(jié)合睡眠監(jiān)測阻塞定位儀進(jìn)行定位，但對(duì)清醒狀態(tài)下OSAHS患者的上氣道檢查則可通過內(nèi)鏡觀察上氣道的解剖異常和動(dòng)態(tài)變化。并有學(xué)者認(rèn)為利用電子鼻咽喉鏡通過定標(biāo)器結(jié)合計(jì)算機(jī)程序測量咽腔內(nèi)徑，所得數(shù)值與平靜呼吸時(shí)的磁共振成像檢查結(jié)果進(jìn)行比較，提示電子鼻咽喉鏡測量方法所得數(shù)值可靠性較高[23-25]。有Hsu等[24]認(rèn)為清醒和睡眠是兩個(gè)完全不同的生理狀態(tài)，多數(shù)OSAHS患者在清醒狀態(tài)下并沒有明顯的呼吸異常，呼吸暫停僅在睡眠中發(fā)生，其清醒時(shí)的軟腭形態(tài)并不能完全代表睡眠時(shí)的情況，表明清醒狀態(tài)下引起阻塞的程度以軟腭增長、增厚為主，主要引起軟腭后區(qū)的阻塞。所以對(duì)OSAHS的手術(shù)治療應(yīng)該全面考慮到患者的生理狀態(tài)不同，術(shù)前應(yīng)選擇不同檢查方法進(jìn)行綜合評(píng)估，才能既提高手術(shù)療效，又防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。認(rèn)為電子鼻咽鏡在OSAHS患者術(shù)前的評(píng)估中有其優(yōu)點(diǎn)：簡便、易行，可直視下發(fā)現(xiàn)上氣道的生理病理改變，但缺點(diǎn)是受檢者的配合及檢查者的判斷誤差影響手術(shù)療效。

綜上所述，在手術(shù)治療OSAHS患者時(shí)，應(yīng)從三方面綜合考慮：首先是通過PSG進(jìn)行定性診斷，判斷OSAHS患者的發(fā)病性質(zhì)及嚴(yán)重程度;其次可通過Müller檢查、鼻咽CT、MRI三維所建或鼻咽3D-CT立體空間測量等技術(shù)，輔助多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查或睡眠監(jiān)測阻塞定位儀，進(jìn)行定位診斷;最后還需相應(yīng)的術(shù)前測量進(jìn)行定量術(shù)中切除軟腭組織范圍。本研究通過清醒狀態(tài)下，應(yīng)用電子鼻咽鏡術(shù)前對(duì)OSAHS患者的軟腭長度及派氏嵴的距離進(jìn)行測量，可以為定量切除過長的軟腭組織提供參考數(shù)據(jù)，值得借鑒。

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（收稿日期：2021-12-16）