超聲下應(yīng)變彈性成像對不同病理類型乳腺炎性病灶的診斷價(jià)值

孫越，何秀麗

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000)

乳腺炎是乳腺組織的炎癥，可分為哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎。哺乳期乳腺炎是最常見的乳腺炎性疾病，其發(fā)病率最高可至20%左右[1]。非哺乳期乳腺炎(non-lactating mastitis，NLM)常被認(rèn)為不具有高發(fā)病率，但近年來該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其臨床預(yù)后和轉(zhuǎn)歸相對更差[2]。其病理類型多樣，包括漿細(xì)胞性乳腺炎[又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammary duct ectasia，MDE)/導(dǎo)管周圍乳腺炎(periductal mastitis，PDM)]、肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)等[3]。不同類型的乳腺炎性病灶臨床表現(xiàn)相似，超聲很難分辨。某些類型也極易與乳腺癌混淆從而導(dǎo)致高誤診率和低治愈率。

超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)技術(shù)是在二維超聲基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種全新的影像學(xué)檢查方法[4]，能夠研究傳統(tǒng)超聲無法探測到的組織彈性特征，以提高超聲鑒別診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確性。本研究旨在探討SE對不同病理類型乳腺炎性病灶的診斷價(jià)值，為乳腺病變的臨床篩選工作和治療方案的制定等提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月期間，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和遼陽市中心醫(yī)院就診的疑似乳腺炎患者100例?；颊呔鶠榕裕挲g22～67歲，平均年齡(49±13.1)歲，病灶直徑為1.3 cm～18.5 cm。經(jīng)CDU與SE診斷后，以超聲下穿刺活檢或外科手術(shù)切除的組織病理診斷結(jié)果作為確診金標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)癥狀及臨床癥狀確診乳腺炎性病灶，臨床癥狀與表現(xiàn)指的是有乳腺區(qū)域的紅、腫、熱、痛，伴有乳汁排除不暢及寒戰(zhàn)、高熱等全身流感樣反應(yīng)為主要臨床表現(xiàn)的患者；(2)同意超聲下穿刺或手術(shù)獲取病理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期乳腺炎穿刺禁忌者；(2)臨床資料不全者以及術(shù)前其他輔助檢查合并癌癥者。

1.2 方法

采用美國GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，選擇高頻線陣探頭，頻率6～15 MHz，采用自動活檢槍及穿刺活檢針(16 G 或 18 G，美國巴德公司)。所有患者均行CDU診斷和SE診斷，經(jīng)CDU診斷和SE診斷后，以超聲下穿刺活檢或外科手術(shù)切除的組織病理診斷結(jié)果作為確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

彩色多普勒超聲檢查：受試者平躺于檢查床，雙側(cè)手臂上舉，充分暴露乳腺，有利于檢查乳房下方。由兩位具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對其進(jìn)行掃查，采用美國GE公司LOGIQ E9 超聲檢查儀，應(yīng)用6～15 MHz 的探頭對乳腺進(jìn)行連續(xù)的橫切、縱切，并以乳頭為中心做放射狀檢查，記錄數(shù)據(jù)。

彈性成像檢查：采用外力加壓法獲取彈性成像的圖像，為獲取盡可能準(zhǔn)確的圖像，感興趣區(qū)域(ROI)盡量足夠?qū)?，?yīng)包括病灶部位以及周圍正常乳腺組織，乳房的皮下脂肪和位于乳房底部的胸肌。應(yīng)用探頭對目標(biāo)部位垂直施壓，為了獲得良好的數(shù)據(jù)，壓力范圍應(yīng)保持在2～4之間。超聲彈性成像圖像以不同的顏色顯示組織的硬度，采用彈性成像改良5分法[5]進(jìn)行評分：1分，病灶整體或大部分為綠色；2分，病灶中心為藍(lán)色，四周為綠色；3分，病灶內(nèi)綠色和藍(lán)色比例相近；4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部夾雜綠色；5分，病灶及周邊組織均為藍(lán)色，內(nèi)部基本無綠色。本研究以彈性評分≥4分診斷為惡性病變，彈性評分<4分診斷為炎性病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析SE技術(shù)與CDU技術(shù)對乳腺炎病灶的診斷效能(準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分比表示(n，%)，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

通過術(shù)前穿刺活檢術(shù)和術(shù)后病理診斷后，檢查出漿細(xì)胞性乳腺炎38例(38.0%)、肉芽腫性乳腺炎35例(35.0%)、乳腺結(jié)核2例(2.0%)、急性乳腺炎8例(8.0%)、浸潤性導(dǎo)管癌10例(10.0%)和小葉癌7例(7.0%)，見表1。

表1 術(shù)前穿刺活檢術(shù)和術(shù)后病理診斷的結(jié)果

2.2 CDU對各類型乳腺炎性病灶的診斷情況

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CDU技術(shù)診斷的準(zhǔn)確率為80.0%(80/100)，診斷誤診率為20.0%(20/100)，見表2。乳腺炎性病變CDU表現(xiàn)顯示右側(cè)乳腺內(nèi)可見不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則。BI-RADS評級4b類。術(shù)后病理診斷結(jié)果為肉芽組織水腫，血管擴(kuò)張充血，見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤及多核巨細(xì)胞生長，見圖1。

2.3 SE對各類型乳腺炎性病灶的診斷情況與手術(shù)病理結(jié)果對比

SE技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率為96.0%，診斷誤診率為4.0%，見表3，乳腺炎性病變應(yīng)變彈性成像表現(xiàn)，見圖2。

表2 CDU對各類型乳腺炎性病灶診斷與病理結(jié)果對比

表3 SE對各類型乳腺炎性病灶診斷與病理結(jié)果對比

2.4 SE與CDU對乳腺炎性病灶的診斷效能對比

本次研究中，對樣本整體進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，SE與CDU兩種檢查方式的診斷結(jié)果比較，見表4。

表4 SE與CDU對乳腺炎性病灶的診斷效能(%)

左側(cè)為二維超聲聲像圖；右側(cè)為術(shù)后病理診斷，病理圖：組織學(xué)(HE染色 100×)

彈性成像評分為3分，病理診斷結(jié)果為間質(zhì)炎性改變伴肉芽組織生長

3 討 論

NLM是一組病因不明的非特異性炎癥性疾病，主要發(fā)生于非哺乳期的女性。其病理類型多樣，包括漿細(xì)胞性乳腺炎[又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(MDE)/導(dǎo)管周圍乳腺炎(PDM)]、肉芽腫性乳腺炎(GM)、乳腺結(jié)核等[3]769-773。漿細(xì)胞性乳腺炎是乳腺的一種慢性非細(xì)菌性炎癥，以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤為特征[6]。盡管沒有確鑿證據(jù)，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GM是一種自身免疫性疾病，其發(fā)生還與泌乳因素、感染因素(特別是kroppenstetii棒狀桿菌感染)相關(guān)，其他可能的因素還包括吸煙、肥胖、種族差異、口服避孕藥等[7-8]。乳腺結(jié)核較為少見，一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性結(jié)核的的原因可能為經(jīng)開口于乳頭的導(dǎo)管或乳房皮膚創(chuàng)口直接感染。繼發(fā)性則是由常見的肺部結(jié)核或者其他部位的結(jié)核感染而導(dǎo)致[9]。急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，絕大多數(shù)發(fā)生于哺乳期女性，主要原因是由于細(xì)菌感染導(dǎo)致急性炎癥和膿腫的發(fā)生。急性乳腺炎的非哺乳期病因較為少見，通常認(rèn)為可能與吸煙有關(guān)[10]。

乳腺炎性病變臨床上可分為3類：非感染性、感染性(通常由細(xì)菌引起)及乳腺癌伴發(fā)炎癥[11]。漿細(xì)胞性乳腺炎時(shí)會出現(xiàn)乳腺疼痛、乳暈包塊、乳頭凹陷、乳頭溢液、乳頭瘺等臨床表現(xiàn)[12]。乳腺包塊一般多發(fā)生于乳暈20 mm以內(nèi)，大部分患者可同時(shí)出現(xiàn)乳頭凹陷。在少部分患者中，早期首發(fā)癥狀可為單純?nèi)轭^溢液，一般乳頭溢液呈乳白色或漿液性，少部分患者可為血液溢液。隨著病情進(jìn)展，乳腺腫塊軟化形成局部膿腫，經(jīng)手術(shù)切開引流或自行破潰后形成瘺管或竇道，長期久治不愈[13]。肉芽腫性乳腺炎病灶可表現(xiàn)為乳腺外周組織的炎癥性腫塊，也可表現(xiàn)為多個(gè)部位同時(shí)的外周炎癥(很少是中央型)伴有膿腫和/或皮膚發(fā)表面炎癥及潰瘍。上述表現(xiàn)可伴隨乳頭內(nèi)陷、竇道形成、橘皮樣改變和腋淋巴結(jié)腫大。GM患者可能會在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膿腫。這些表現(xiàn)可能與乳房膿腫或惡性腫瘤混淆[14]。結(jié)核性乳腺炎的臨床表現(xiàn)通常為孤立性邊界不清的單側(cè)質(zhì)硬腫塊。結(jié)核也可表現(xiàn)為乳頭內(nèi)陷、皮膚增厚、乳房或腋窩內(nèi)溢液性竇道[15]。急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)與漿細(xì)胞乳腺炎相似，伴有皮膚紅腫，痛性乳暈下腫塊，隨病情發(fā)展可形成瘺管，需與漿細(xì)胞性乳腺炎鑒別[16]。炎性乳腺癌是一種罕見的侵襲性的惡性腫瘤，起病急，病程進(jìn)展快，以至少累及1/3乳房皮膚的彌漫性紅斑和水腫(橘皮征)為特征[11]290-292。因臨床表現(xiàn)與良性乳腺疾病(如急性乳腺炎)相似而常被誤診，導(dǎo)致治療延誤[17]。

本文對不同乳腺炎性病灶的超聲圖像特征進(jìn)行了分析：(1)漿細(xì)胞性乳腺炎：大部分患者早期常表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張，但無顯著臨床特征；中期漿細(xì)胞性乳腺炎患者主要表現(xiàn)為乳暈區(qū)或者周邊腺體層內(nèi)出現(xiàn)腫塊樣回聲；晚期由于乳腺組織出現(xiàn)液化壞死及化膿性肉芽腫而形成囊性或囊實(shí)性腫塊，并有竇道形成[18]。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)檢測到，導(dǎo)管擴(kuò)張型病灶灶內(nèi)和周邊無明顯血流信號改變，而囊性或囊實(shí)性腫塊內(nèi)或周圍可見液性暗區(qū)，腺體內(nèi)可見血流信號；(2)肉芽腫性乳腺炎：本文中較為常見的聲像圖表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲腫塊伴管樣延伸，少數(shù)低回聲不均質(zhì)的腫塊周邊以分葉和成角為主。CDFI：病灶周邊可見血流信號；(3)乳腺結(jié)核：本文中有2例乳腺結(jié)核，乳腺腺體內(nèi)見低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻。CDFI：未見明顯血流信號；(4)急性乳腺炎：聲像圖顯示炎性腫塊處可見低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰。形成膿腫時(shí)，可見不均質(zhì)無回聲區(qū)，散在光點(diǎn)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，探頭加壓時(shí)，可見液體流動。CDFI：病灶邊界或中央有星狀較豐富的血流信號；(5)10例浸潤性導(dǎo)管癌患者中8例超聲診斷與病理結(jié)果符合，2例誤診為纖維腺瘤。原因可能是受病灶邊界清晰、聲像圖不顯著、血流信號不太豐富、形態(tài)尚規(guī)則等因素的影響而降低了診斷準(zhǔn)確性，影響了病情判斷。

本研究病例中有4例經(jīng)SE誤診為惡性腫瘤，與病理結(jié)果不符。原因可能是距離乳頭較近時(shí)，病灶受力不均，造成靠近乳頭的病灶彈性壓力增加，出現(xiàn)假陽性。此外，操作者施壓的方向及頻率也可能對診斷的準(zhǔn)確性造成影響。本研究結(jié)果顯示，SE診斷的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度均高于CDU檢查。提示超聲彈性成像彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，豐富了疾病的診斷信息和診斷思路，在越來越多的領(lǐng)域中得到了應(yīng)用，并顯示出了明顯的優(yōu)越性[18]61-64。

綜上所述，不同病理類型的乳腺炎性病灶有著相似的臨床表現(xiàn)，超聲很難分辨。某些類型也極易與乳腺癌混淆，造成誤診。超聲彈性成像技術(shù)對不同病理類型乳腺炎性病灶的診斷價(jià)值較高，在臨床工作中有重要的作用。