社區(qū)規(guī)范化管理高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀

童學敏

【摘要】目的：了解浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)社區(qū)規(guī)范化管理的高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀，探討影響患者血壓控制的因素，為進一步促進高血壓社區(qū)規(guī)范化管理和國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設提供參考。方法：采用分層方便抽樣法，于2019年10月～2020年8月在浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)選取社區(qū)規(guī)范化管理的35歲以上原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，采用自行設計的問卷進行面對面調查，調查內容包括人口學特征、服藥依從性、生活方式、健康知識知曉等，收集患者體格檢查、血脂和血壓數(shù)據(jù)。結論1.社區(qū)規(guī)范化管理能夠顯著提高患者的血壓控制率，對促進患者健康知識知曉、健康行為養(yǎng)成發(fā)揮積極作用。2.患者血壓控制與否受多種因素的綜合影響。建議患者加強自身血壓監(jiān)測，提高服藥依從性，改變不良生活方式，全科醫(yī)生要加強對患者的飲食和減重方面的健康指導。3.社區(qū)全科醫(yī)生需重視患者的心理健康，隨訪時對患者的心理健康狀況進行評估和干預，幫助患者調節(jié)不良情緒。

【關鍵詞】社區(qū);高血壓;血壓控制

1 引言

1.1 研究背景

在我國高血壓管理機制關鍵在于基層落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目。落實全員“大健康產業(yè)”核心理念，推動基本公共衛(wèi)生服務均等化發(fā)展，能有效應對高血壓等慢性疾病的考驗。2009年國家衛(wèi)生部公布《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，持續(xù)公布有關具體指導規(guī)范，公布《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2017版）》（下稱《規(guī)范》），基本公共衛(wèi)生服務新項目在中國全方位深入開展和執(zhí)行，在其中小區(qū)即社區(qū)衛(wèi)生/站、村衛(wèi)生室等底層醫(yī)療服務嚴格執(zhí)行《規(guī)范》規(guī)定對管轄區(qū)內高血壓病人開展健康服務。內容包含創(chuàng)建紙版和電子健康檔案，每年最少4次零距離隨診服務項目，完全免費精確測量病人血壓值，為病人免費給予健康教育知識和生活習慣具體指導服務項目。具體管理方法流程和步驟見附則。為進一步執(zhí)行高血壓小區(qū)規(guī)范化管理，國務院發(fā)布的《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）》要求，高血壓病人規(guī)范化管理率要做到40%，規(guī)范化管理者血壓控制率應做到60%?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017-2025）》，到2020年高血壓規(guī)范化管理率是60%;2025年高血壓規(guī)范化管理率做到70%。

1.2 研究意義

本研究能夠為今后浦東新區(qū)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理工作提供參考，逐步提高本地區(qū)高血壓人群血壓的控制水平，指導慢性病防控工作。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

浦東新區(qū)35歲以上原發(fā)性高血壓人群。納入標準：（1）浦東新區(qū)常住人口或居住滿6個月以上的流動人口;（2）未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)3次不同日血壓測量，3次均達到收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg和既往已被社區(qū)及以上醫(yī)療機構診斷為高血壓的居民;（3）截止2017年10月底，全部研究對象均已被社區(qū)醫(yī)療機構納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目并接受社區(qū)高血壓規(guī)范化管理滿1年，且接受調查時均知曉自己患有高血壓。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓患者;（2）妊娠及哺乳期婦女;（3）危急重癥、精神疾病、認知障礙等無法接受調查者。

2.2 研究方法

以浦東新區(qū)川沙華夏社區(qū)衛(wèi)生服務中心為調查現(xiàn)場，采用分層方便抽樣法，首先將所轄街道進行整理分類，綜合考慮街道的地理位置、經(jīng)濟狀況、人口分布等因素選取5個居委，該居委對應的居民小區(qū)即本次研究的樣本機構現(xiàn)場調查點。其次，在樣本居民小區(qū)高血壓規(guī)范化管理患者的健康檔案中按檔案編號隨機抽取符合納入標準的個體。

本次研究采用自行設計的問卷進行調查，于2020年10月～2021年8月由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查人員以一對一面對面詢問方式進行。問卷主要內容包括人口學特征、用藥及服藥依從性、生活方式、健康知識知曉和健康狀況自我評價等5方面。其中人口學特征包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭月收入、高血壓遺傳史等;高血壓患病情況包括確診年份、納入社區(qū)高血壓規(guī)范化管理時間;生活方式包括吸煙、飲酒、體育鍛煉和飲食情況。

健康體檢指標包括身高、體重、腰圍（WC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），上述數(shù)據(jù)通過樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心獲得。各樣本社區(qū)采用統(tǒng)一的經(jīng)校正過的測量工具（機械式身高計、體重秤、皮尺、立柱式水銀血壓計等），由社區(qū)工作人員進行統(tǒng)一測量，調查員進行登記，其中4次隨訪時的血壓測量均由社區(qū)全科醫(yī)生進行。血脂相關指標采用酶法測定，用全自動或半自動生化分析儀進行檢測，檢測和分析過程均在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心檢驗科完成。由于社區(qū)高血壓規(guī)范化管理要求1年至少4次隨訪和1次免費體檢，因此共獲得調查對象過去4次隨訪時高血壓數(shù)據(jù)和1次體檢時的血脂數(shù)據(jù)和并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

采用Excel對數(shù)據(jù)進行篩查和整理，Epi Data3.0建立數(shù)據(jù)庫并錄入，并將數(shù)據(jù)導入SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（xs）進行描述，計數(shù)資料用率和構成比進行描述;計量資料兩組間總體均數(shù)比較采用t檢驗，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料采用單因素x2檢驗，多因素分析采用多元Logistic回歸。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 高血壓患者血壓控制情況

高血壓人群血壓控制水平能夠直觀反映出我國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的水平和成效，將高血壓人群逐步納入社區(qū)規(guī)范化管理是血壓控制的一個有效途徑，也是我國當前應對慢性病挑戰(zhàn)的一項重大舉措。本次研究對象為已接受社區(qū)高血壓規(guī)范化管理至少滿1年的患者。調查結果顯示，高血壓患者血壓控制率為53.53%，高于2015年國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的血壓控制率40%的標準，高于2013年甘肅省衛(wèi)生健康委員會公布的全省城鄉(xiāng)高血壓患者血壓控制率13%，與張蕊等在天津市的調查結果趨于一致（53.19%），說明社區(qū)高血壓規(guī)范化管理能夠顯著提高高血壓患者的血壓控制水平。

李園等對全國8?。ㄊ?自治區(qū)）接受基本公共衛(wèi)生服務管理的5116例高血壓患者進行調查，結果顯示管理滿1年的高血壓患者血壓控制率為50.3%;楊德華等對成都市社區(qū)慢性病管理的高血壓患者進行調查，結果顯示患者血壓控制率為76.22%;何田靜等對湖北省來自慢性病及危險因素監(jiān)測項目的10個監(jiān)測點的成人高血壓患者的調查顯示血壓控制率為37.6%?！吨袊哐獕悍乐沃改?010》指出，一項針對全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的50萬例1、2級高血壓患者的調查顯示，管理滿1年的患者血壓控制率達到70%。通過比較發(fā)現(xiàn)，接受社區(qū)高血壓規(guī)范化管理的患者，其血壓控制率要遠遠高于日常醫(yī)療模式下的高血壓患者。與國外相關研究比較，控制率雖低于加拿大（66.0%）等發(fā)達國家，但高于Isaac Ssinabulya等在烏干達Mulago醫(yī)院的調查結果（26.7%）。

本次研究中接受社區(qū)規(guī)范化管理的高血壓患者血壓控制水平較低于同類型研究，推測可能的原因是，本研究對血壓控制的定義較嚴格。將高血壓控制定義為“一年中4次隨訪測量血壓均達標，無合并癥的患者血壓降至140/90mmHg，合并糖尿病、腎臟疾病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者血壓降至130/80 mmHg以下”，4次隨訪測量血壓均達標可以反映出患者血壓控制的穩(wěn)定性。以往研究中多數(shù)以某一次或最近一次的血壓值為依據(jù)且只需滿足血壓低于140/90mmHg者即為血壓控制，但根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》要求，合并糖尿病、腎臟疾病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者血壓應降至130/80 mmHg以下。這是造成本次調查患者血壓控制率較低的原因。

高血壓患者體質量指數(shù)（BMI）均值為24.823.14kg/m2，腰圍（WC）均值為84.508.56cm，其中男性平均WC為87.417.97cm，女性82.76=8.71cm;患者腰圍身高比值（WHtR）均值為0.5140.06，其中男性0.5410.05，女性0.48主0.06;高血壓患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均值分別為5.201.61mmol/L、0.20=2.89mmol/L、1.600.55mmol/L、1.760.99mmol/L。經(jīng)成組t檢驗，男性與女性患者WC、TC、LDL-C均值差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），男性與女性患者BMI、TG、HDL-C、WHtR均值無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表3-1。

41.55%的研究對象患有高血壓合并癥，男性（43.11%）與女性患者（39.98%）的總合并癥構成比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;高血壓合并癥總例數(shù)居前五位的是：中心性肥胖、血脂異常、2型糖尿病、脂肪肝和腎功能異常，男性和女性合并癥總例數(shù)居首位的均為中心性肥胖，經(jīng)2檢驗，男性和女性患者在合并中心性肥胖、脂肪肝、慢性膽囊炎、膽結石、腦卒中的分布差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3-2。

4 影響因素分析

4.1 服用藥物

高血壓是一種需要長期甚至終身服用降壓藥物的慢性疾病。調查結果顯示，高血壓患者服藥率為91.8%，雖高于侯曉林等的調查結果（84.7%），但仍有8.20%的患者不服用任何降壓藥物。林陶玉等認為，部分患者缺乏對高血壓危害的認識，認為依靠其他非藥物方式也可以控制血壓，或擔心降壓藥物的副作用，從而采取不服藥的措施。因此，社區(qū)醫(yī)務人員應對不采取任何治療措施的患者進行重點健康教育，了解不服藥的原因，針對患者具體情況進行藥物推薦，從而提高患者的服藥率。既往研究表明，約有50%的高血壓患者需要聯(lián)合運用2種或2種以上降壓藥物才能獲得理想血壓，聯(lián)合用藥對患者的血壓控制具有積極意義。而本研究中約有70%的患者以單一用藥為主，聯(lián)合用藥的患者血壓控制率明顯高于單一用藥患者，Logistic回歸分析也表明聯(lián)合用藥是患者血壓控制的保護因素（OR=0.641，95%CI：0.492～0.878），與林陶玉等的研究結果一致。提示社區(qū)醫(yī)生對高血壓患者進行藥物聯(lián)用時，應考慮到單個藥物的降壓效果，以及聯(lián)合用藥時藥物的副作用，綜合考慮患者的病程、合并癥、靶器官受損情況，用藥宜個體化，且隨訪時須對患者用藥情況進行了解，從而制定合理的治療方案。

4.2 生活方式

國內外多項流行病學調查顯示，高血壓患者每日平均飲酒量超過36g酒精，患者收縮壓值與舒張壓值均會增加，且隨著飲酒量的增多而不斷上升。飲酒是血壓控制的不利因素，不僅造成血壓升高，干預性試驗也證實飲酒會降低藥物的療效，甚至引發(fā)患者腦出血或心肌梗死。也有研究表明，酒精攝入與患者健康狀況之間，包括患者血壓水平，并發(fā)癥風險和死亡率，是J型關系，即完全不飲酒者的患病風險高于適度飲酒者，而過量飲酒則會引起血壓上升和并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，飲酒對血壓的影響還與飲酒方式和酒的種類有關。本研究中未發(fā)現(xiàn)飲酒是患者血壓控制的危險因素，可能的原因是，采用頻率法進行調查，不能客觀反映患者酒精攝入量與血壓控制的關系。

有報道指出，適度的體育鍛煉可以減慢心率，適度擴張血管，減輕心臟負擔，起到持久降低血壓的作用。本研究中，鍛煉的人數(shù)雖然占大多數(shù)，但是仍有20.14%患者從不進行體育鍛煉，而且堅持鍛煉的人數(shù)所占比例較小，以“不鍛煉”為對照，經(jīng)常鍛煉和每天鍛煉是血壓控制的保護因素。這與馬飛、屈沛沛等的研究結論一致。因此，社區(qū)醫(yī)務人員對患者進行健康指導時，應根據(jù)患者的實際情況提出鍛煉的建議，包括鍛煉的方式和頻率等。社區(qū)衛(wèi)生機構可以經(jīng)常性地舉辦以增強體育鍛煉為目的的主題活動，號召高血壓患者參與進來，認識到體育鍛煉的好處，從而促進自身良好習慣的養(yǎng)成。

4.3 心理狀況

在我國高血壓預防指引強調，高血壓控制的具體方法除藥物治療外，還包括非藥物治療，即調節(jié)不健康的生活習慣，其中關鍵的是緩解心理工作壓力，維持心理平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學模式充分強調社會、心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，高血壓是一種明確的心身疾病，其發(fā)病與社會、心理因素明顯相關。

世界各國研究表明，心理因素不但是原發(fā)性高血壓發(fā)生的危險因素，還影響降壓藥物療效及高血壓患者的預后。除此之外，大量高血壓防治研究確認了健康教育、心理干預在高血壓醫(yī)治中的功效。因而，關心高血壓病人的心理健康狀況，及時干預和心理疏導是合理控制高血壓、保持血壓穩(wěn)定和延遲并發(fā)癥產生的重要手段。

5 結語

高血壓患者中仍有患者不采取任何治療措施。提示社區(qū)醫(yī)生應對不采取任何治療措施的患者進行重點健康教育，了解患者不服藥的原因，針對患者具體情況進行藥物推薦，提高患者的服藥依從性。患者血壓控制與否受多種因素的綜合影響。建議患者加強自身血壓監(jiān)測，提高服藥依從性，改變不良生活方式，社區(qū)醫(yī)生要加強對患者的飲食和減重方面的健康指導。心理因素是導致患者自我健康評價不良的主要原因，同時也是影響患者血壓控制的一個重要因素。提示社區(qū)高血壓患者健康管理要重視患者的心理健康，社區(qū)醫(yī)生隨訪時要對患者的心理健康狀況進行評估和干預，幫助患者調節(jié)不良情緒，從而促進高血壓患者心理的健康發(fā)展。

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