劉軍

【摘要】目的：以鼓膜穿孔為研究疾病，比較分析耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)、顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果。方法：2018年6月至2020年12月，選取在本院確診鼓膜穿孔并在本院進(jìn)行手術(shù)治療的50例患者為研究對象，依循隨機(jī)分組法將50例患者分為兩組，應(yīng)用耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療的25例患者是觀察組，應(yīng)用顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療的25例患者是對照組。結(jié)果：觀察組、對照組的手術(shù)治療有效率分別是100.00%、92.00%，數(shù)值顯示（P>0.05）。術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月觀察組氣骨導(dǎo)差低于對照組，數(shù)值顯示（P<0.05）。術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h觀察組疼痛癥狀評(píng)分低于對照組，數(shù)值顯示（P<0.05）。觀察組、對照組的術(shù)后并發(fā)癥率分別是4.00%、24.00%，數(shù)值顯示（P>0.05）。結(jié)論：耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)、顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)均可有效治療鼓膜穿孔，但前者患者的術(shù)后疼痛癥狀更輕微，氣骨導(dǎo)差更低，術(shù)后并發(fā)癥更少，更具應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】鼓膜穿孔;耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù);顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)

[Abstract]Objective： To study the disease of tympanic membrane perforation， to compare and analyze the application effects of endoscopic tympanic membrane repair and microscopic tympanic membrane repair. Methods： From June 2018 to December 2020， 50 patients diagnosed with tympanic membrane perforation in this hospital and undergoing surgical treatment in this hospital were selected as the research objects. According to the randomized grouping method， 50 patients were divided into two groups and used in-ear Twenty-five patients treated with microscopic tympanic membrane repair were the observation group， and 25 patients treated with microscopic tympanic membrane repair were the control group. Results： The effective rates of surgical treatment in the observation group and the control group were 100.00% and 92.00%， respectively， and the numerical values showed （P>0.05）. The air-bone conduction difference in the observation group was lower than that in the control group at 1 month， 3 months， and 6 months after the operation， the numerical value showed （P<0.05）. The pain symptom scores of the observation group at 12h， 24h， and 48h after operation were lower than those of the control group， the numerical value showed （P<0.05）. The postoperative complication rates of the observation group and the control group were 4.00% and 24.00% respectively， and the numerical values showed （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic tympanic membrane repair and microscope tympanic membrane repair can effectively treat tympanic membrane perforation， but the former patients have milder postoperative pain symptoms， lower air-bone conduction， fewer postoperative complications， and more application value.

[Keywords] Tympanic membrane perforation; Ear endoscopic tympanic membrane repair; Microscope tympanic membrane repair

鼓膜穿孔是一種高發(fā)性耳鼻喉科疾病，患者的主要表現(xiàn)是聽力下降、耳鳴以及耳痛等。中耳炎以及外傷是導(dǎo)致鼓膜穿孔的主要發(fā)病原因，但在鼓膜穿孔發(fā)生后，患者的生理不適癥狀進(jìn)一步加重，且會(huì)對患者日常生活、生存質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。鼓膜修復(fù)術(shù)是臨床治療鼓膜穿孔的手段方案，在治療中需應(yīng)用組織移植技術(shù)，才能有效修復(fù)患者的鼓膜穿孔部位，恢復(fù)穿孔鼓膜的完整性，改善患者的聽功能，緩解患者的耳痛及耳鳴等不適癥狀?，F(xiàn)今在臨床應(yīng)用的鼓膜修補(bǔ)術(shù)有兩種，分別是耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)、顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)。后者是臨床應(yīng)用比較頻繁的一種手術(shù)，手術(shù)療效較好，但存在手術(shù)視野相對狹窄以及手術(shù)創(chuàng)傷大等缺陷。前者是現(xiàn)今比較推崇的一種新型手術(shù)方案，在耳內(nèi)鏡下手術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提升手術(shù)治療效果?；诖耍疚倪x取2018年6月至2020年12月收治的50例鼓膜穿孔患者為研究對象，對比分析耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)、顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

2018年6月至2020年12月，選取在本院確診鼓膜穿孔并在本院進(jìn)行手術(shù)治療的50例患者為研究對象，依循隨機(jī)分組法將50例患者分為兩組，每組有25例。對照組，女性、女性例數(shù)分別有15例、10例;年齡最小、最大分別是18歲、67歲，年齡均值（42.67±8.17）歲;患病時(shí)間最短、最長是0.5年、4.0年，病程均值（2.29±1.07）年;大穿孔、中穿孔、小穿孔例數(shù)分別有5例、8例、12例。觀察組，女性、女性例數(shù)分別有14例、11例;年齡最小、最大分別是19歲、65歲，年齡均值（42.33±8.15）歲;患病時(shí)間最短、最長是0.5年、3.5年，病程均值（2.15±1.04）年;大穿孔、中穿孔、小穿孔例數(shù)分別有6例、9例、10例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，結(jié)果顯示無差異（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均存在耳部反復(fù)流膿、聽力下降以及穿孔癥狀;（2）咽鼓管功能正常;（3）聽骨鏈結(jié)構(gòu)功能、上鼓室結(jié)構(gòu)功能正常;（4）對研究知情同意，可全程配合患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽脂瘤型中耳炎等非鼓膜穿孔導(dǎo)致的聽力下降患者;（2）合并嚴(yán)重高血壓及糖尿病，且血壓、血糖控制不理想患者;（3）存在先天性免疫缺陷、凝血功能障礙患者;（4）臨床資料不完整患者。

1.2方法

觀察組（耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)），仰臥，頭側(cè)位（患耳朝上），全身麻醉，在患者的耳屏、外耳道皮膚進(jìn)行浸潤麻醉。在患側(cè)耳廓上方2厘米部位制作一道橫切口，取出1cm×1.5cm顳淺筋膜晾干處理后備用，縫合手術(shù)切口。經(jīng)外耳道置入耳內(nèi)窺鏡，在耳內(nèi)窺鏡直視狀態(tài)下觀察患者的外耳道及鼓膜穿孔情況，并對鼓膜穿孔進(jìn)行相應(yīng)修補(bǔ)。于外耳道深部后下壁，即5點(diǎn)至12點(diǎn)方位，弧形切開外耳道后壁皮瓣，充分止血，掀起并推開外耳道皮瓣超過鼓環(huán)，通過小鉤針或者鼓膜切開到對鼓膜穿孔邊緣組織實(shí)施修剪處理，形成新鮮創(chuàng)面，將預(yù)先準(zhǔn)備的顳淺筋膜于外耳道后壁皮瓣下植入穿孔鼓膜，將其鋪平，確定顳淺筋膜超出鼓膜穿孔邊緣，然后應(yīng)用內(nèi)襯法進(jìn)行修補(bǔ)。并在鼓室中填充浸潤氧氟沙星滴耳液的明膠海綿顆粒，確定外耳道皮膚鼓膜瓣充分復(fù)位后，先填一層明膠海綿顆粒，再應(yīng)用碘仿紗條填塞手術(shù)腔，固定外耳道。術(shù)后靜脈滴注抗生素，10d后將填充物取出。

對照組（顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)），仰臥，患耳朝上，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。酒精消毒耳道，1%利多卡因與5滴腎上腺素在切口部位浸潤麻醉。在患側(cè)耳廓上方2厘米部位制作一道橫切口，切開皮膚及皮下組織，取出1cm×1.5cm顳淺筋膜備用，并縫合切口。于耳屏切跡處做患耳耳內(nèi)切口，乳突撐開器將切口撐開并固定，在耳顯微鏡下將外耳道后壁皮瓣切開，即于5點(diǎn)至12點(diǎn)位切開外耳道后壁皮瓣并掀起超過鼓環(huán)，應(yīng)用打磨鉆進(jìn)一步擴(kuò)大外耳道;制造鼓膜穿孔緣新鮮創(chuàng)緣，并進(jìn)行止血處理。在中耳腔滴入氧氟沙星滴耳液，持續(xù)浸泡5min，從外耳道后壁皮瓣下置入提前準(zhǔn)備好的顳淺筋膜，并將筋膜鋪平，確定其超出鼓膜穿孔緣，下方則以充分浸潤氧氟沙星滴耳液的明膠海綿顆粒填充支撐，恢復(fù)外耳道后壁皮瓣，并給予明膠海綿貼壓。外耳道深部予顆粒狀碘仿紗條填塞，中份給予小節(jié)碘仿紗條填塞，縫合外耳道切口。術(shù)后靜脈滴注抗生素，10d后將填充物取出。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)治療效果

在患者手術(shù)3月后復(fù)查，結(jié)合手術(shù)前后癥狀體征變化制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，治愈：穿孔鼓膜完全愈合，相較于手術(shù)前耳聽力提升15dB以上，無耳部不適癥狀。好轉(zhuǎn)：穿孔鼓膜基本愈合，相較于手術(shù)前耳聽力提升10-15dB，無耳部不適癥狀。無效：穿孔鼓膜未愈合，相較于手術(shù)前耳聽力提升10dB以下，有耳部不適癥狀發(fā)生。將治愈及好轉(zhuǎn)患者納入有效范疇中，計(jì)算組內(nèi)手術(shù)治療有效率。

1.3.2氣骨導(dǎo)差變化

在患者手術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月分別評(píng)估一次，數(shù)值越低，氣骨導(dǎo)差越好。

1.3.3術(shù)后疼痛癥狀

在患者術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h以及術(shù)后48h分別評(píng)估一次，采用視覺模擬評(píng)分法[4]進(jìn)行評(píng)估，總分是0-10分，分別代表無疼痛和劇烈疼痛，疼痛癥狀越嚴(yán)重，評(píng)分越高。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥包括切口輕微瘢痕增生、軟骨膜炎、感染、再穿孔四項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)組內(nèi)發(fā)生總例數(shù)，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集整理本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 數(shù)據(jù)包中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料（手術(shù)治療效果與術(shù)后并發(fā)癥）和計(jì)量資料（氣骨導(dǎo)差變化與術(shù)后疼痛癥狀）分別應(yīng)用 n（%）和（x±s）表示，組間差異通過 X2和 t 檢驗(yàn)，在 P<0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)

觀察組中有25例手術(shù)治療有效，對照組中有23例手術(shù)治療有效，兩組手術(shù)治療效果比較，數(shù)值顯示（P>0.05）。見表1。

2.2兩組氣骨導(dǎo)差變化評(píng)價(jià)

以氣骨導(dǎo)差變化為比較指標(biāo)，手術(shù)前兩組比較，數(shù)值顯示（P>0.05）;術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月觀察組低于對照組，數(shù)值顯示（P<0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后疼痛癥狀評(píng)價(jià)

以術(shù)后疼痛癥狀為比較指標(biāo)，術(shù)后6h兩組比較，數(shù)值顯示（P>0.05）;術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h觀察組低于對照組，數(shù)值顯示（P<0.05）。見表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)

觀察組中有1例發(fā)生并發(fā)癥，對照組中有6例發(fā)生并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，數(shù)值顯示（P>0.05）。見表4。

3.討論

鼓膜穿孔屬于耳鼻喉科門診常見病，主要指人體鼓膜出現(xiàn)破損并有孔洞形成。這一疾病會(huì)直接損傷聽力功能，誘發(fā)一系列不適癥狀。若不能及時(shí)進(jìn)行有效治療，孔洞會(huì)逐步增大，聽力損傷會(huì)逐步加重，最終導(dǎo)致患者聽力下降，影響生活及工作。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)鼓膜穿孔患者就診時(shí)。已經(jīng)患病多年。但鼓膜穿孔早期，癥狀比較輕微，造成的聽力損害不明顯，耳內(nèi)無流膿等不適癥狀，所以不容易引起患者的重視。多數(shù)患者在耳內(nèi)有明顯流膿癥狀，遲遲不愈合之后，才前往醫(yī)院就診。但是，此時(shí)患者的病情已經(jīng)發(fā)展到了一定程度，發(fā)生傳導(dǎo)性耳聾以及混合性耳聾的幾率明顯更高，對臨床治療有更高的要求。

鼓膜位于人體中耳部位與外耳部位之間，以薄膜形態(tài)展現(xiàn)，可將外耳聲音逐步傳導(dǎo)至內(nèi)耳。在鼓膜出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象后，耳腔中黏膜全部暴露在外界，會(huì)增加病毒與細(xì)菌的感染風(fēng)險(xiǎn)。若患者有耳朵進(jìn)水以及感冒等現(xiàn)象發(fā)生，則會(huì)誘發(fā)中耳炎癥，繼而影響中耳傳導(dǎo)功能，形成病變。再者，鼓膜的特殊性導(dǎo)致其手術(shù)部位較深，手術(shù)視野相對狹小，需借助擴(kuò)大設(shè)備才能完成手術(shù)。既往臨床在顯微鏡下完成鼓膜修補(bǔ)術(shù)，可保證手術(shù)路徑寬敞，可盡量擴(kuò)張手術(shù)視野。但從臨床實(shí)際應(yīng)用可發(fā)現(xiàn)，顯微鏡能夠提供的光軸范圍比較狹窄，視野只能定位在某一個(gè)小范圍或是某一個(gè)點(diǎn)上，存在一定的手術(shù)盲區(qū)，手術(shù)過程相對復(fù)雜。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡在耳內(nèi)疾病治療中的廣泛應(yīng)用，耳內(nèi)鏡手術(shù)逐步成為主治醫(yī)師更青睞的一種手術(shù)。

有研究指出，相較于傳統(tǒng)顯微鏡下鼓膜修復(fù)術(shù)，耳內(nèi)鏡下鼓膜修復(fù)術(shù)具有手術(shù)書視野青葉、圖像分辨率良好、可進(jìn)行局部放大、可全面觀察患者的鼓膜與外耳道情況，手術(shù)過程中可制作更為微小的切口，并且可繞過耳道生理性狹窄，手術(shù)相對簡單，手術(shù)創(chuàng)傷明顯更輕微。耳內(nèi)鏡下鼓膜修復(fù)術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，也是一種新興手術(shù)，借助耳內(nèi)鏡進(jìn)行。術(shù)中準(zhǔn)確應(yīng)用耳內(nèi)鏡，可詳細(xì)檢查外耳道、中耳以及鼓膜情況。相較于顯微鏡，耳內(nèi)鏡觀察的更仔細(xì)、更全面、更細(xì)致，可發(fā)現(xiàn)顯微鏡無法發(fā)現(xiàn)的部位，及時(shí)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，輔助主刀醫(yī)師調(diào)整患者的手術(shù)方案。在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)，可縮短手術(shù)切口程度，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化操作，術(shù)后康復(fù)速度更快，術(shù)后并發(fā)癥更低。最后，在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行鼓膜修復(fù)術(shù)，手術(shù)操作可貼近鼓膜表面，可避免手術(shù)儀器更貼近鼓膜的現(xiàn)象，可減少降低操作失誤現(xiàn)象。本文結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組的手術(shù)治療效果、氣骨導(dǎo)差、術(shù)后疼痛癥狀、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更優(yōu)，可見耳內(nèi)鏡下手術(shù)效果優(yōu)于顯微鏡下手術(shù)效果。

綜上可知，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)、顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)均可用于鼓膜穿孔治療，但前者治療效果更好，更具應(yīng)用價(jià)值。

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