超聲心動圖對12～15+6周肥胖孕婦胎兒應(yīng)用價值的研究

楊程宇 李德鑫 王義成 尹佳園 王思思 楊瑞敏 劉宏強(qiáng) 羅兵

我國乃至全球孕婦的肥胖率都在不斷攀升，越來越多的女性在妊娠前有超重或肥胖的現(xiàn)象[1]。如今我國診斷胎兒先天性心臟病的主要方式是孕婦20～24+6周的中孕期進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查[2]。肥胖孕婦腹壁脂肪的堆積影響了其20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖的檢查效果，增厚的腹壁脂肪組織導(dǎo)致超聲波的衰減與吸收量明顯增多，胎兒心臟的各個檢查切面顯示率也明顯下降。為了進(jìn)一步了解胎兒心臟結(jié)構(gòu)，減少因孕婦肥胖導(dǎo)致的胎兒心臟評估不全面的問題，本次研究聯(lián)合12～15+6周的中孕早期以及20～24+6周的中孕期2次胎兒超聲心動圖檢查，以提高肥胖孕婦胎兒心臟結(jié)構(gòu)的顯示率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年5月我院接受超聲檢查的中孕早期(12～15+6周)孕婦453名為研究對象，將入組孕婦按孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)分為正常組(297例)和肥胖組(156例)。正常組孕婦年齡20～35歲，平均年齡(27.55±4.65)歲；孕齡12～15+6周，平均(13.90±1.10)周；孕婦孕前BMI 18.6～24.9 kg/m2，平均(21.76±1.91)kg/m2。肥胖組孕婦年齡20～35歲，平均(27.49±4.84)歲；孕齡12～15+6周，平均(14.00±1.15)周；孕婦孕前BMI 25.1～32.8 kg/m2，平均(28.8±2.10)kg/m2。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有孕婦及家屬知情同意。肥胖組孕婦孕前BMI較正常組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組間年齡及孕周差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)準(zhǔn)確，核對月經(jīng)齡與停經(jīng)周數(shù)相符；③孕周12～15+6周；④產(chǎn)前超聲檢查胎兒無心血管及其他結(jié)構(gòu)畸形；⑤肥胖組孕婦孕前BMI≥25 kg/m2，正常組孕婦孕前18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2[3]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②腹壁瘢痕或其他腹壁疾病影響檢查的孕婦；③孕婦羊水過多或過少；④胎兒患有心血管或其他系統(tǒng)畸形；⑤胎動頻繁或因胎位原因無法獲得胎兒心臟切面的孕婦。

1.3 儀器與方法 選用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀(C1-5凸陣探頭，頻率1～5 MHz；C2-9凸陣探頭，頻率：2～9 MHz；RIC5-9陰道三維容積探頭，頻率5～9 MHz)，檢查前詢問孕婦孕前體重、身高及末次月經(jīng)，核對月經(jīng)齡、計算孕婦孕前BMI并記錄。選擇適合孕婦的檢查方式進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，測量入組孕婦胎兒頭臀長、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等生物學(xué)指標(biāo)，計算超聲孕周并記錄，再行胎兒超聲心動圖檢查，采集胎兒心臟四腔心切面、三血管氣管切面以及左、右心室流出道切面，并由2名觀察者分別以盲法評估圖像。每位入組孕婦隨訪至20～24+6周的中孕期再次獲取相應(yīng)胎兒心臟切面。見圖1、2。

圖1 肥胖組孕婦中孕早期胎兒心臟切面；A 四腔心切面；B 右心室流出道切面；C 左心室流出道切面；D 三血管氣管切面

圖2 正常組孕婦20～24+6周中孕期胎兒心臟切面；A 四腔心切面；B 右心室流出道切面；C 左心室流出道切面；D 三血管氣管切面

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖完成率比較 與正常組20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率比較，肥胖組中孕期檢查完成率較正常組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組胎兒20～24+6周中孕期超聲心動圖檢查完成率比較 例(%)

2.2 2組孕婦12～15+6周中孕早期與20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查比較，正常組12～15+6周檢查完成率低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查比較，肥胖組12～15+6周檢查完成率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組孕婦12～15+6周中孕早期胎兒超聲心動圖檢查完成率與20～24+6周中孕期檢查比較 例(%)

2.3 2組孕婦12～15+6周中孕早期與兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與兩孕期聯(lián)合檢查比較，正常組兩孕期聯(lián)合檢查完成率較12～15+6周中孕早期檢查高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與兩孕期聯(lián)合檢查比較，肥胖組兩孕期聯(lián)合檢查完成率較12～15+6周中孕早期檢查高(P<0.01)。見表4。

表4 2組孕婦12～15+6周中孕早期胎兒超聲心動圖檢查完成率與兩孕期聯(lián)合檢查比較 例(%)

2.4 2組孕婦20～24+6周中孕期與兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與兩孕期聯(lián)合檢查比較，正常組兩孕期聯(lián)合檢查完成率較20～24+6周中孕期檢查高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與兩孕期聯(lián)合檢查比較，肥胖組兩孕期聯(lián)合檢查完成率較20～24+6周中孕期檢查高(P<0.01)。見表5。

表5 2組孕婦20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率與兩孕期聯(lián)合檢查比較 例(%)

3 討論

先天性心臟病是最常見的一種胎兒先天發(fā)育畸形，發(fā)病率最高，同時也是死亡率最高的疾病[4]，先天性心臟病除了造成嬰兒圍產(chǎn)期死亡率上升外，也是早期新生兒死亡的一個主要原因[5]，每1 000名活產(chǎn)兒中有5～12人患有先天性心臟病[6]。正常孕婦在20～24+6周的中孕期產(chǎn)前胎兒超聲心動圖檢查可以篩查出絕大部分胎兒先天性心臟發(fā)育畸形。

肥胖孕婦的產(chǎn)前超聲檢查由于受到腹部脂肪組織過度堆積的負(fù)面影響，增加了超聲醫(yī)師對胎兒進(jìn)行全面評估的難度[7]，并且對胎兒先天性發(fā)育異常的檢出和胎兒體重的評估都有非常不利的影響[8]。大部分肥胖孕婦在20～24+6周的中孕期進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查時，無法對胎兒心臟進(jìn)行全面評估，這就可能會導(dǎo)致部分患有先天性心臟病胎兒的漏診或誤診。國外有研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦孕前BMI的增加，孕婦所需要的超聲檢查次數(shù)和檢查時間隨之增加，而胎兒解剖學(xué)檢查的完成率隨之降低[9]。據(jù)報道，肥胖女性的異常檢出率比正常體重女性的檢出率低約20%[10]。

伴隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，對胎兒心臟進(jìn)行評估的時間窗不斷前移，國外有研究發(fā)現(xiàn)，超過80%的胎兒畸形發(fā)生在懷孕12周之前[11]，妊娠早期的胎兒超聲心動圖檢查最早可在懷孕16周前檢測到許多重大的胎兒先天性心臟病[12]。有研究表明，在孕早期可以通過采集胎兒心臟四腔心切面、三血管氣管切面以及左、右心室流出道切面進(jìn)行相對簡略的胎兒超聲心動圖檢查，并可以篩查出一些重大的胎兒先天性心臟發(fā)育畸形[13]，但這不能取代后期的胎兒超聲心動圖檢查，因為有部分胎兒的結(jié)構(gòu)還沒有發(fā)育完全[10]，有些胎兒心臟發(fā)育畸形直到妊娠中后期才會被發(fā)現(xiàn)[14]。妊娠早期的胎兒超聲心動圖檢查只可作為輔助檢查[15]，而且適當(dāng)應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)可以提高胎兒心臟切面的顯示率[16]。

通過經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰的超聲檢查方式，對胎齡在14～16周肥胖孕婦胎兒解剖學(xué)的評估得到了顯著改善[10]。2012年國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會表示，“孕早期胎兒超聲檢查的目的不應(yīng)僅包括對胎兒、絨毛膜和羊膜數(shù)量的檢查，還應(yīng)包括對胎兒嚴(yán)重畸形的檢測，其中就應(yīng)包括對胎兒頭、頸、面部、脊柱、胸部、心臟、腹部、腹壁、四肢、胎盤和臍帶的檢查”[17]。在妊娠早期通過產(chǎn)前超聲檢查對大多數(shù)胎兒心臟評估中，僅通過經(jīng)腹檢查就可以很容易地顯示胎兒心臟的主要解剖結(jié)構(gòu)，在肥胖孕婦的早期胎兒心臟評估中，可能有一小部分需要經(jīng)陰道超聲檢查[18]，一項研究數(shù)據(jù)顯示，大約6%的肥胖女性在孕11～14+6周進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時需要額外使用經(jīng)陰道超聲成像，并且需要經(jīng)陰道超聲檢查的幾率也隨著孕婦BMI的上升而上升[19]。

由于經(jīng)陰道超聲可以提高胎兒心臟的可視化程度，一些作者已經(jīng)主張對肥胖孕婦在妊娠至13～16+6周時運用經(jīng)陰道超聲對胎兒心臟進(jìn)行檢查[7]。經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)也有其自身的局限性，當(dāng)胎兒的位置不太合適的時候，陰道超聲探頭同樣很難顯示胎兒心臟的全貌[20]。

早期的超聲檢查不僅可以降低懷有正常胎兒孕婦的焦慮情緒，更重要的是，當(dāng)檢查出胎兒畸形時，可以及時指導(dǎo)臨床干預(yù)，最大程度的降低對孕婦造成的傷害，提升對胎兒畸形在孕早期的診斷率可能是改善妊娠結(jié)局的最佳方式[21]。由于經(jīng)陰道超聲檢查受掃查深度的影響，當(dāng)妊娠到中孕期，胎兒上升進(jìn)入腹腔，孕婦就錯過了孕早期經(jīng)陰道對胎兒心臟進(jìn)行超聲檢查的機(jī)會。美國國立衛(wèi)生研究院公布的胎兒超聲指南規(guī)定，如果在連續(xù)2次超聲檢查后仍然探查不理想的胎兒心臟切面，則不建議進(jìn)行進(jìn)一步的超聲檢查[22]。

本研究顯示，肥胖組孕婦在20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率較正常組低(P<0.05)。肥胖組孕婦兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率較20～24+6周的中孕期高，進(jìn)而提升超聲醫(yī)師對肥胖孕婦胎兒心臟評估的完整性。正常組孕婦兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率較20～24+6周的中孕期高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，正常孕婦若無特殊檢查需求可不增加12～15+6周的中孕早期胎兒超聲心動圖檢查，以減少孕早期胎兒的超聲暴露時間。正常組孕婦20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率較12～15+6周高，肥胖組孕婦20～24+6周的中孕期超聲心動圖檢查完成率較12～15+6周的中孕早期檢查低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。僅就胎兒心臟發(fā)育情況而言，20～24+6周的中孕期是進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查的最佳時期，本研究中正常組20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率雖較12～15+6周的中孕早期高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)果可能與本研究只統(tǒng)計了每位孕婦2個孕期胎兒超聲心動圖4個較易獲得的標(biāo)準(zhǔn)篩查切面的完成率有關(guān)。肥胖孕婦，雖然20～24+6周中孕期胎兒心臟的發(fā)育程度已適宜進(jìn)行超聲心動圖檢查，但可能因為肥胖組孕婦腹部脂肪組織堆積的影響，使20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率明顯下降，在12～15+6周的中孕早期檢查中運用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道的超聲檢查方式，提高了胎兒超聲心動圖檢查的完成率。肥胖組與正常組孕婦兩孕期聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查完成率均較其12～15+6周的中孕早期檢查高(P<0.05)。因為在孕早期胎兒心臟體積相對較小，胎兒心臟切面不易被超聲醫(yī)師清晰地觀察到，通過兩孕期聯(lián)合檢查提高了胎兒超聲心動圖檢查的完成率。

綜上所述，通過對肥胖孕婦增加12～15+6周的中孕早期胎兒超聲心動圖檢查，可以使超聲醫(yī)師對肥胖孕婦胎兒心臟的評估更加全面，提升肥胖孕婦胎兒先天性心臟畸形的檢出率，值得臨床推廣應(yīng)用。