甘紅 馮淑芬 曾娟 采薇 林翠雯 陳麗 黃瑞芳

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip replacement，HR)是臨床治療股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF)的重要手術(shù)方式之一，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，HR可顯著縮短術(shù)后臥床時間，尤其對老年患者而言，利于術(shù)后康復(fù)[1]。但部分老年患者術(shù)后缺乏自我護(hù)理能力，且無法堅持有效的康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而影響預(yù)后[2]。因此，采取有效的護(hù)理康復(fù)措施，對促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善預(yù)后具有重要意義。協(xié)同護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員共同制定全方位的護(hù)理方案，一站式的為患者提供護(hù)理服務(wù)，利于術(shù)后康復(fù)[3]。核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練是通過對核心肌群的神經(jīng)控制進(jìn)行訓(xùn)練，有利于下肢功能恢復(fù)[4]。結(jié)合二者的優(yōu)勢，將其聯(lián)合應(yīng)用于老年FNF患者HR術(shù)后的護(hù)理中，可進(jìn)一步提高護(hù)理康復(fù)效果?；诖?，本研究就協(xié)同護(hù)理聯(lián)合核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練在老年FNF患者HR術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2019年1月至2020年12月醫(yī)院收治的120例接受HR治療的老年FNF患者作為研究對象?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合FNF相關(guān)診斷診斷[5]；②年齡≥60歲；③全部患者均接受人工股骨頭置換術(shù)；④患者受傷前Harris髖關(guān)節(jié)功能評分>90分；⑤全部均完成了跟蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HR術(shù)后發(fā)生感染、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥；②既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；③認(rèn)知功能或心智功能障礙，無法配合護(hù)理、訓(xùn)練；④術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈影響訓(xùn)練；⑤合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能異常；⑥隨訪期間病死患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為2組，各60例；觀察組患者年齡60～82歲；對照組患者年齡61～80歲；2組一般資料具有均衡性。見表1。

表1 2組基線資料比較 n=60

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組:采取常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練：(1)常規(guī)護(hù)理：①密切觀察術(shù)后切口皮膚、皮溫，保持引流管通暢，并觀察引流液顏色、性質(zhì)；②指導(dǎo)患者術(shù)后去枕平臥6 h，觀察患者排尿情況，包括導(dǎo)尿袋內(nèi)尿量、尿液顏色等，術(shù)后常規(guī)禁食2 h；根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)飲食，并囑患者高熱量、高蛋白、粗纖維飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)；③術(shù)后定時按摩患者骶尾部、小腿，被動活動膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等；連續(xù)護(hù)理2周。(2)康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后保持良肢位，術(shù)后1 d行X線檢查明確假體位置正常后，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，訓(xùn)練內(nèi)容包括臀肌收縮運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動等，每次訓(xùn)練30 min，2次/d；②術(shù)后3 d指導(dǎo)患者下床活動，如床邊站立或緩步行走等，每次訓(xùn)練50 min，2次/d；③患者出院后通過電話、門診隨訪等方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行助行器行走訓(xùn)練，逐漸增加負(fù)重，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋，避免快跑、跳躍等劇烈活動；患者在院2周及出院后共訓(xùn)練3個月。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上采取協(xié)同護(hù)理聯(lián)合核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練：(1)組建協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組，由骨科護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士2名、骨科醫(yī)生2名、營養(yǎng)師1名、康復(fù)師1名組成，小組成員共同制定交叉式協(xié)同護(hù)理措施，并制作成工作手冊；協(xié)同護(hù)理措施：①發(fā)放術(shù)后護(hù)理康復(fù)手冊，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者心理狀態(tài)采取針對性心理干預(yù)；②加強(qiáng)對患者術(shù)后疼痛的健康宣教，可通過轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛，由骨科醫(yī)生評估患者疼痛程度，由責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物；③由責(zé)任護(hù)士評估患者自我護(hù)理能力，找出患者自護(hù)能力低下的原因，并采取針對性干預(yù)措施；③由康復(fù)師針對患者術(shù)后恢復(fù)情況制定康復(fù)訓(xùn)練日志，指導(dǎo)患者記錄每日訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度等，訓(xùn)練內(nèi)容包括術(shù)后1～3 d足趾彎曲訓(xùn)練，術(shù)后4～6 d彎腿練習(xí)、使用習(xí)步架、屈膝練習(xí)、坐位屈膝練習(xí)，術(shù)后10～12 d抬腿練習(xí)、上下樓梯、俯臥彎腿等；④由營養(yǎng)師評估患者體重指數(shù)、中臂肌圍等指標(biāo)，制定相應(yīng)的飲食計劃，充分補(bǔ)充患者所需營養(yǎng)；連續(xù)護(hù)理2周。(2)于患者術(shù)后第4天起核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練：①訓(xùn)練上肢肩帶肌群，包括背闊肌、肱二頭肌等，可通過沙袋、握力計、啞鈴等器械進(jìn)行力量訓(xùn)練；②訓(xùn)練脊柱核心肌群：指導(dǎo)患者將腹壁向脊柱收縮，保持正常腹式呼吸；患者平臥于訓(xùn)練床上，使用肘部支撐床面呈屈曲狀，盡量將肩胛部抬高，保持8 s；使用吊環(huán)進(jìn)行拉起運(yùn)動，患者雙手握住吊環(huán)，用力收緊臀部、腹部，保持8 s；患者平臥位外展患側(cè)大腿30°，屈曲肘部支撐，收縮腹部腰部，將骨盆抬起后向患側(cè)移動，隨后向反方向移動；按照上述訓(xùn)練方式進(jìn)行30次/d，患者在院2周及出院后共訓(xùn)練3個月，電話隨訪1次/周，門診隨訪1次/月，隨訪內(nèi)容包括追蹤患者術(shù)后訓(xùn)練進(jìn)展，持續(xù)指導(dǎo)患者堅持訓(xùn)練，同時評估患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。2組患者若出院后發(fā)生肺炎、感冒發(fā)燒、一過性心律失常等并發(fā)癥，不影響功能鍛煉，應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自我護(hù)理能力：干預(yù)前、干預(yù)2周，以自我護(hù)理能力量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[6]評估患者自護(hù)能力，包括自護(hù)技能(0～48分)、健康知識(0～68分)、責(zé)任感(0～24分)、自護(hù)概念(0～32分)，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高提示自護(hù)能力越強(qiáng)(Cronbach’α系數(shù)為0.880，重測信度為0.650)。(2)術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，采用視覺模擬評分(visual analog score，VAS)[7]評估患者髖關(guān)節(jié)疼痛程度，VAS評分0～10分，評分越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。(3)髖關(guān)節(jié)狀態(tài)：干預(yù)3個月，依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能量表(Harris hip function scale，HHS)[8]評估患者髖關(guān)節(jié)狀態(tài)，量表包括疼痛(0～44分)、功能(0～47分)、畸形(1～4分)、關(guān)節(jié)活動度(0～5分)，量表總分最大值100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)狀態(tài)越好(Cronbach’α系數(shù)為0.956，重測信度0.874)。

2 結(jié)果

2.1 自我護(hù)理能力 干預(yù)2周，2組患者ESCA中自護(hù)技能、健康知識、責(zé)任感、自護(hù)概念評分及總分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組自我護(hù)理能力比較 n=60,分,

2.2 疼痛程度 2組患者術(shù)后1個月、3個月VAS評分較術(shù)后7d逐漸降低，觀察組患者各時點(diǎn)VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組疼痛程度比較 n=60,分,

2.3 髖關(guān)節(jié)狀態(tài) 干預(yù)3個月，觀察組患者HHS中疼痛評分、功能評分、關(guān)節(jié)活動度評分及總分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組髖關(guān)節(jié)狀態(tài)比較 n=60,分,

3 討論

HR可利用人工髖關(guān)節(jié)替代骨折的股骨頭，恢復(fù)FNF患者髖關(guān)節(jié)解剖位置與功能，但由于老年患者術(shù)后軀體疼痛、活動受限等原因，易產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂等情緒，使患者自我護(hù)理能力降低，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)[8]。因此尋找科學(xué)有效的護(hù)理、康復(fù)措施，對改善患者預(yù)后尤為重要。

協(xié)同護(hù)理是在有限的資源下，充分挖掘患者的自我潛能，加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)管理，并結(jié)合多學(xué)科的共同參與，以多學(xué)科交叉協(xié)作的優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練有利于提高患者穩(wěn)定肌群的平衡性，促進(jìn)運(yùn)動肌群的協(xié)調(diào)收縮，進(jìn)而促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)[10,11]。結(jié)合協(xié)同護(hù)理與核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練的優(yōu)勢，考慮將二者聯(lián)合應(yīng)用于老年FNF患者HR術(shù)后的護(hù)理中，可進(jìn)一步提高護(hù)理康復(fù)效果。自護(hù)能力是患者從事自我護(hù)理的能力，自護(hù)能力越高的患者在HR術(shù)后越能保持健康狀態(tài)及穩(wěn)定的情緒，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。因此，本研究觀察了2組干預(yù)前后的自護(hù)能變化情況，結(jié)果顯示，干預(yù)3個月，觀察組ESCA各維度評分高于對照組，提示協(xié)同護(hù)理聯(lián)合核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練可顯著提高老年FNF患者HR術(shù)后自護(hù)能力。分析原因在于，協(xié)同護(hù)理通過針對性的心理咨詢、情緒疏導(dǎo)等心理干預(yù)，改善患者負(fù)性情緒，進(jìn)而提高患者術(shù)后康復(fù)希望值，為患者樹立信心[12]。同時，護(hù)理人員通過評估患者的自護(hù)能力，并采取針對性的干預(yù)措施，不僅有利于提高患者自護(hù)能力，并且能促使患者主動參與訓(xùn)練，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[13]。

核心肌群在機(jī)體活動過程中具有重要作用，核心肌群力量的提高能促進(jìn)四肢運(yùn)動控制力的提升，增強(qiáng)肌肉收縮能力，并協(xié)調(diào)不同肌肉之間的協(xié)調(diào)運(yùn)動[14]。本研究通過觀察2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)狀態(tài)恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，觀察組患者VAS評分均低于對照組，且干預(yù)3個月，觀察組HHS中疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度評分高于對照組，提示協(xié)同護(hù)理聯(lián)合核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練可有效改善患者髖關(guān)節(jié)狀態(tài)?？紤]原因?yàn)椋诵募∪簭?qiáng)化訓(xùn)練通過對患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，有利于促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，減輕組織腫脹程度，同時可避免髖關(guān)節(jié)的粘連、僵硬，有利于減輕患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛。核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練可通過對核心肌群的訓(xùn)練，加強(qiáng)雙側(cè)錐體束的傳導(dǎo)能力，增強(qiáng)肢體近端與遠(yuǎn)端的力量，進(jìn)而提高患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動功能[15]。此外，核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練能增強(qiáng)感覺信息的輸出，提高肢體傳導(dǎo)的興奮性，進(jìn)而提高肢體與軀干的控制能力，進(jìn)而提高髖關(guān)節(jié)功能[16]。核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練中通過訓(xùn)練上肢肩帶肌群能增強(qiáng)肩帶肌群的收縮力，通過訓(xùn)練脊柱核心肌群，可提高主動肌、拮抗肌的舒張與收縮功能，提高髖關(guān)節(jié)活動的穩(wěn)定性，有利于提高患者步行功能，并幫助患者完成各種協(xié)調(diào)性動作，利于術(shù)后恢復(fù)[17]?；颊叱鲈汉笸ㄟ^電話、門診隨訪持續(xù)監(jiān)督患者進(jìn)行訓(xùn)練，并根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，有利于提高患者核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練的控制度，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，老年FNF患者HR術(shù)后采用協(xié)同護(hù)理聯(lián)合核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練，可顯著提高患者自我護(hù)理能力，減輕患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。