急性心肌梗死患者心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分析及防治措施探究

李小芬，潘光美，劉 祺，劉 峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215028

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病情變化快，病情嚴(yán)重，病死率較高[1]。臨床常用直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療AMI，且冠狀動(dòng)脈罪犯血管開通時(shí)間越早，患者預(yù)后越佳[2-3]。院前導(dǎo)管室激活作為急性胸痛患者診治的關(guān)鍵步驟，可明顯縮短門球時(shí)間，提升AMI救治成功率[4]。近年來，隨胸痛中心的發(fā)展，誤激活或過度激活心內(nèi)導(dǎo)管室事件增加，對(duì)胸痛救治效率和質(zhì)量造成不良影響。分析導(dǎo)管室誤激活的影響因素，以便更好把控急診冠狀動(dòng)脈造影質(zhì)量，提高胸痛救治水平[5]。本研究旨在探討AMI患者心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及防治措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2018年10月至2021年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院收治的438例AMI患者為研究對(duì)象。根據(jù)心內(nèi)導(dǎo)管室激活情況分為激活組(n=380)和誤激活組(n=58)。誤激活組含不合理激活患者1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；積極參與本研究，簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院者；合并其他急慢性嚴(yán)重疾?。唤邮茉和馊芩ㄖ委?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 調(diào)查人員采取問卷調(diào)查形式收集患者資料，待患者病情穩(wěn)定后，詢問一般情況，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、文化程度、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等；通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集患者疾病相關(guān)信息，如首次發(fā)病情況、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)史、典型ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)癥狀、心電圖誤診斷、心血管危險(xiǎn)因素情況、有無胸痛癥狀、有無左束支傳導(dǎo)阻滯等。獲取完整資料438份。進(jìn)行心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)設(shè)為自變量，進(jìn)入多因素回歸分析模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸模型分析AMI患者內(nèi)導(dǎo)管室誤激活因素。預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。

2 結(jié)果

2.1 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活單因素分析 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活57例，不合理激活1例，心內(nèi)導(dǎo)管室正確激活380例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的冠心病史、既往PCI史、典型STEMI癥狀、心電圖誤診斷、心血管危險(xiǎn)因素、胸痛癥狀、左束支傳導(dǎo)阻滯比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活單因素分析/例(百分率/%)

2.2 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活多因素分析 以心內(nèi)導(dǎo)管室有無被誤激活(無=0，有=1)作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，冠心病史、既往PCI史、典型STEMI癥狀、心電圖誤診斷、胸痛癥狀、左束支傳導(dǎo)阻滯是心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活多因素分析

2.3 Logistic回歸模型評(píng)價(jià)對(duì)心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC分析顯示，Logistic回歸模型預(yù)測(cè)心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生的曲線下面積為0.891，95%可信區(qū)間為0.876～0.959，當(dāng)Logit(P)為4.05時(shí)，預(yù)測(cè)敏感度為82.8%，特異度為91.6%。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型評(píng)價(jià)心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

早期再灌注是AMI救治成功的關(guān)鍵。有研究表明，從癥狀出現(xiàn)至罪犯血管開通時(shí)間與1年后病死率呈顯著相關(guān)性[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，再灌注時(shí)間每延遲30 min，則AMI患者1年病死率會(huì)增加7.5%[7]。近年來，隨PCI/冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用和成熟化，臨床對(duì)胸痛中心的重視進(jìn)一步推進(jìn)STEMI的診治進(jìn)展，但出現(xiàn)新的問題，即心導(dǎo)管室誤激活。誤激活是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)有心導(dǎo)管介入禁忌證或不需要心導(dǎo)管介入患者啟動(dòng)導(dǎo)管室干預(yù)，又稱過度心導(dǎo)管室激活或假陽性心導(dǎo)管室激活[8]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于心導(dǎo)管室誤激活尚無統(tǒng)一共識(shí)，各類文獻(xiàn)報(bào)道的心導(dǎo)管室誤激活率差別較大，從5%～40%不等[9]。本研究438例AMI患者中，心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活占13.0%，可見心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活仍然存在，給患者及醫(yī)護(hù)人員帶來一定不良影響。

心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活存在諸多問題，過度介入會(huì)造成患者痛苦，增加心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且治療誤操作會(huì)引起患者及其家屬誤解和不信任；同時(shí)，過度介入會(huì)顯著增加醫(yī)護(hù)人員工作量，造成倦怠和疲勞，形成對(duì)公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)[10-12]。目前，心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活已引起臨床重視，分析篩查影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素十分重要。本研究Logistic回歸模型分析可知，冠心病史、既往PCI史、典型STEMI癥狀、心電圖誤診斷、胸痛癥狀、左束支傳導(dǎo)阻滯是心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的影響因素(P<0.05)。有研究報(bào)道，既往有冠心病史、PCI史作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，顯著增加臨床心導(dǎo)管室假陽性激活率[13]。合并冠心病及以往進(jìn)行PCI術(shù)治療的患者，院前急救評(píng)估中通常需行冠脈造影，檢查罪犯血管及再狹窄情況，進(jìn)一步確定病情，這就成為造成心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的重要影響因素。有研究表明，左束支傳導(dǎo)阻滯、無胸痛癥狀和典型STEMI癥狀會(huì)明顯增加心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活率，同時(shí)急診醫(yī)師提前激活心導(dǎo)管室可縮短門球時(shí)間，提高救治效率，且假陽性率并無明顯增長(zhǎng)[14]。本研究表明，無胸痛癥狀和典型的STEMI癥狀是心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的危險(xiǎn)因素，而存在典型的STEMI癥狀和胸痛表現(xiàn)有助于臨床醫(yī)師診斷，明確病情，對(duì)降低誤激活風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。有學(xué)者對(duì)231例患者進(jìn)行單中心研究顯示，非白人種族、左束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)于心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。左束支傳導(dǎo)阻滯是指各種原因所致的左束支傳導(dǎo)發(fā)生阻滯或延遲，激動(dòng)由右心室傳入左心室，導(dǎo)致左心室激動(dòng)延遲，多見于器質(zhì)性心臟病，心肌炎、心包炎也常見左束支傳導(dǎo)阻滯。因此，左束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)臨床心內(nèi)導(dǎo)管室的激活也存在一定誤導(dǎo)作用。目前，有學(xué)者認(rèn)為心電圖誤診是心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的重要原因[16]，而本研究對(duì)這一結(jié)論也得到進(jìn)一步證實(shí)，但具體原因仍需臨床進(jìn)一步探究。此外，本研究深入分析得知，Logistic回歸模型對(duì)心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度和特異度分別為82.8%、91.6%，提示臨床工作中，將該模型制作成一款專業(yè)化的、簡(jiǎn)便易操作的預(yù)測(cè)模型工具，對(duì)于降低心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生率，提高臨床救治效率具有積極作用。

加強(qiáng)急診醫(yī)師STEMI診斷的相關(guān)培訓(xùn)，可較大程度避免誤診和漏診，以提高心內(nèi)導(dǎo)管室激活率，降低心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生率，提升急診救治質(zhì)量。提升心電圖診斷效能，強(qiáng)化急診醫(yī)師對(duì)心電圖診斷的準(zhǔn)確度，心電圖確診后立即啟動(dòng)急診PCI團(tuán)隊(duì)，激活內(nèi)導(dǎo)管室，以縮短門球時(shí)間，提高救治效果，改善預(yù)后。對(duì)于STEMI患者，臨床可根據(jù)患者癥狀、各種輔助檢查及影響因素進(jìn)一步判斷誤激活率，擬定下一步造影計(jì)劃，以提升胸痛中心系統(tǒng)效率。

綜上所述，冠心病史、既往PCI史、典型STEMI癥狀、心電圖誤診斷、胸痛癥狀、左束支傳導(dǎo)阻滯是AMI患者心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的影響因素。Logistic回歸模型對(duì)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。