感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀評(píng)估兩種方法治療神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根損傷程度的應(yīng)用價(jià)值

高 新， 楊建榮， 王 程， 練湛雄， 梁 斌， 劉朝鋒， 鄧享強(qiáng)， 羅 揚(yáng)， 黃沃寧， 鄧?yán)钌?/p>

感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀是一種可用于評(píng)估周圍神經(jīng)損傷程度的儀器，多用于糖尿病周圍神經(jīng)病變和腕管綜合征的評(píng)估[1-2]，其在國(guó)內(nèi)應(yīng)用已有10多年[3-4]。隨著研究的不斷深入，感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀的應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)展。有研究將其應(yīng)用于頸椎病或腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)根受壓情況的評(píng)估[5]，具有無(wú)創(chuàng)以及客觀性、信度較高的優(yōu)點(diǎn)，可以較客觀地評(píng)估感覺(jué)神經(jīng)的損傷情況。肌骨超聲可以精準(zhǔn)地引導(dǎo)刃針達(dá)到預(yù)期的針刺部位，避免針刺損傷大血管及其他重要組織，有利于提高治療的安全性和有效性。鑒此，本研究應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀評(píng)估肌骨超聲引導(dǎo)刃針與傳統(tǒng)刃針治療神經(jīng)根型頸椎病前后神經(jīng)根損傷程度的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年1月至2019年11月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院推拿科收治的神經(jīng)根型頸椎病患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組60例。A組脫落5例，其中3例因自身原因不愿意再繼續(xù)試驗(yàn)；1例自感療效不佳，不能堅(jiān)持治療而尋求其他治療方案；1例因更換聯(lián)系方式而無(wú)法隨訪，病歷資料不全，最終納入55例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。B組脫落7例，其中3例因自身原因不愿意再繼續(xù)試驗(yàn)；2例自感療效不佳，不能堅(jiān)持治療而尋求其他治療方案；2例因更換聯(lián)系方式而無(wú)法隨訪，病歷資料不全，最終納入53例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組年齡、性別、病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(科研廣西科技-2017-60號(hào))，所有研究對(duì)象知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；(2)年齡20～70歲；(3)能夠堅(jiān)持完成本試驗(yàn)治療方案，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響周圍神經(jīng)損傷判斷者，如腦梗死、糖尿病、周圍神經(jīng)病等；(2)合并嚴(yán)重精神疾病，難以配合完成試驗(yàn)者；(3)需接受其他方法治療者；(4)哺乳期婦女或孕婦；(5)不典型頸肩疼痛的肩手綜合征患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在入組后發(fā)現(xiàn)不符合研究方案者；(2)入組后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病者；(3)發(fā)生2次以上超過(guò)規(guī)定治療時(shí)間者；(4)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.3神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和“第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)”中神經(jīng)根型頸椎病有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)頸、肩、臂疼痛/麻木，向上肢或枕部放射；(2)頸部活動(dòng)時(shí)癥狀加重；(3)頸椎旁壓痛；(4)肩及上肢感覺(jué)障礙，有或無(wú)肌力下降；(5)壓頂試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；(6)影像學(xué)檢查異常，診斷為神經(jīng)根型頸椎病者。

1.4治療方法 (1)A組采用肌骨超聲引導(dǎo)下的刃針?biāo)山?，操作方法：患者?cè)臥位，肩下墊枕，醫(yī)師坐于患側(cè)，患者頭略擺向患側(cè)以擴(kuò)大患側(cè)椎間孔，并且略轉(zhuǎn)向患側(cè)30～45 mm。使用Sonosite公司生產(chǎn)的便攜式超聲儀(型號(hào)：EDGE)，根據(jù)解剖位置，將高頻超聲探頭(6～13 MHz)縱切置于頸椎后定位棘突(見(jiàn)圖1)，橫切可以看到棘突影像(見(jiàn)圖2)。然后將探頭向外平移，探尋關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)影像(見(jiàn)圖3)。根據(jù)頸椎的病變節(jié)段，在病變節(jié)段椎間孔外口處取得神經(jīng)根最佳聲像圖后固定探頭，選擇探頭下方約0.5 cm處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌洞巾，穿刺成功后，在超聲引導(dǎo)下以刃針?biāo)山馍窠?jīng)根周圍頸椎病變上下節(jié)段的鉤椎關(guān)節(jié)、橫突和上下關(guān)節(jié)突(見(jiàn)圖4)。后在非直視下以刃針?biāo)山忸i椎附近僵緊、痙攣肌肉的“筋結(jié)點(diǎn)”，以患者酸麻脹痛為度。如出現(xiàn)突然疼痛或麻痛現(xiàn)象則立即將針退到皮下，再換方向進(jìn)行松解。針刺結(jié)束后棉簽按壓止血，無(wú)活動(dòng)性出血后在針眼處貼上創(chuàng)可貼。(2)B組采用非直視下刃針治療，操作方法：患者俯臥位，肩下墊枕，在患者病變頸椎患側(cè)靠近棘突約0.5 cm處及橫突、上下關(guān)節(jié)突處定點(diǎn)，再在頸項(xiàng)肩背部肌肉尋找僵緊、痙攣的“筋結(jié)點(diǎn)”定點(diǎn)，用記號(hào)筆標(biāo)記。在定點(diǎn)處用刃針進(jìn)行松解，以患者酸麻脹痛為度。針刺結(jié)束后棉簽按壓止血，無(wú)活動(dòng)性出血后在針眼處貼上創(chuàng)可貼。

圖1 頸椎棘突縱軸成像圖 圖2 頸椎棘突橫軸成像圖

圖3 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成像圖 圖4 刃針?biāo)山馍窠?jīng)根成像圖

1.5感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀評(píng)估方法 應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀(美國(guó)NEUROTRON公司)對(duì)C6、C7、C8神經(jīng)根進(jìn)行檢測(cè)。檢查場(chǎng)所需為安靜、恒溫(20～26 ℃)的環(huán)境，排除患者與檢查者以外的人員進(jìn)入房間，以盡量避免干擾?；颊咛幱谑孢m的仰臥位，先向患者解釋操作流程，然后檢查患者的測(cè)試部位。C6、C7、C8神經(jīng)根代表區(qū)為拇指、中指、小指的指端，于關(guān)節(jié)兩側(cè)測(cè)試(見(jiàn)圖5)。正式測(cè)試前，先進(jìn)行假刺激，觀察患者是否有“欺騙”現(xiàn)象。正式測(cè)試的時(shí)候在每個(gè)部位輸出刺激從0 mA逐漸增加刺激電流，直到患者對(duì)電極點(diǎn)感覺(jué)到刺激為止，記錄下數(shù)值，然后每次降低0.10 mA，一直到患者感覺(jué)不到刺激為止，再記錄數(shù)值，此值即為電流感覺(jué)閾值(current perception threshold，CPT)。分別檢測(cè)2 000 Hz、250 Hz和5 Hz三種頻率。一個(gè)部位完成測(cè)試的時(shí)間約為5 min，由儀器自動(dòng)生成12個(gè)等級(jí)結(jié)果。0級(jí)為正常，1～12級(jí)均表示有感覺(jué)神經(jīng)損傷，等級(jí)越高提示損傷越嚴(yán)重。

?C6神經(jīng)根?C7神經(jīng)根?C8神經(jīng)根

2 結(jié)果

在2 000 Hz、250 Hz、5 Hz檢測(cè)條件下，兩組患者治療前C6、C7、C8患側(cè)感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療后，兩組C6、C7、C8感覺(jué)神經(jīng)功能較治療前改善(P<0.05)，且A組感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)結(jié)果等級(jí)較B組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 兩組2 000 Hz條件下感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25，P75)，級(jí)]

表3 兩組250 Hz條件下感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25，P75)，級(jí)]

表4 兩組5 Hz條件下感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25，P75)，級(jí)]

3 討論

3.1感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀的工作原理為不同頻率的正弦波電荷可以刺激不同粗細(xì)的神經(jīng)纖維：2 000 Hz經(jīng)皮正弦電刺激可以激活大直徑粗有髓鞘神經(jīng)纖維——Aβ纖維；250 Hz經(jīng)皮正弦電刺激可以激活小直徑細(xì)有髓鞘神經(jīng)纖維——Aδ纖維；5 Hz經(jīng)皮正弦電刺激可以激活小直徑無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維——C纖維[8]。通過(guò)電刺激可以獲得患者的感覺(jué)閾值，即CPT值。每個(gè)部位、每種頻率的CPT值都有其正常參考值范圍，若CPT值超出此范圍，則提示該部位存在感覺(jué)神經(jīng)損傷。

3.2目前，已有不少研究應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病變，尤其是對(duì)于下肢感覺(jué)神經(jīng)的篩查，可早期發(fā)現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)損傷情況，及早治療，改善患者預(yù)后，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[9-13]。Furuse等[14]應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀刺激下頜骨黏膜，其結(jié)果提示感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀可以較客觀地評(píng)估黏膜感覺(jué)神經(jīng)。關(guān)于應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀評(píng)估神經(jīng)根損傷也有一些臨床研究報(bào)道，Yamashita等[5]應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀測(cè)量腰椎間盤(pán)突出癥患者的患側(cè)坐骨神經(jīng)，認(rèn)為檢測(cè)結(jié)果有助于量化患者的感覺(jué)神經(jīng)損傷程度。Yoshizawa等[15]研究發(fā)現(xiàn)，慢性壓迫性腰神經(jīng)根痛會(huì)引起粗有髓鞘纖維數(shù)量減少，導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度振幅降低，CPT值發(fā)生改變。陳海萍等[16]也在針對(duì)腰椎神經(jīng)根病患者的研究中得到相似的結(jié)論。遲成等[17]應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀研究腰椎退行性疾病患者病變節(jié)段的定位診斷，發(fā)現(xiàn)其可較準(zhǔn)確地對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行定位，縮小手術(shù)范圍。綜合上述研究結(jié)果可以認(rèn)為感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀在評(píng)估周圍神經(jīng)和神經(jīng)根損傷方面具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果客觀可信。

3.3臨床上也有應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀評(píng)估頸椎病病情嚴(yán)重程度的報(bào)道，Inoue等[18]應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀評(píng)估脊髓型頸椎病的病情程度，其結(jié)果顯示CPT值與患者疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以客觀反映疾病的嚴(yán)重程度，而且通過(guò)CPT值可以發(fā)現(xiàn)病變比較嚴(yán)重的神經(jīng)根節(jié)段，以幫助定位診斷責(zé)任椎間盤(pán)，以確定需要手術(shù)的椎間盤(pán)節(jié)段[19]。本研究觀察神經(jīng)根型頸椎病患者，與Inoue等[18]研究的脊髓型頸椎病病種不同，且所選擇測(cè)試部位在手指末端，而Inoue等[18]研究的檢測(cè)部位在手掌，但兩項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)患者存在神經(jīng)根的損傷，并可通過(guò)CPT值評(píng)估患者疾病的恢復(fù)情況。

3.4本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)根型頸椎病患者大多存在神經(jīng)根損傷，而在治療后患者CPT降低，神經(jīng)根損傷情況得到改善，且A組改善較B組更明顯，提示肌骨超聲引導(dǎo)刃針治療神經(jīng)根型頸椎病較傳統(tǒng)方法具有更好的療效。但是，關(guān)于感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀的檢測(cè)部位目前仍存在一些爭(zhēng)議。本研究根據(jù)儀器的操作指南，通過(guò)拇指、中指和小指的末端進(jìn)行檢測(cè)，但由于周圍神經(jīng)在上肢的走行距離較長(zhǎng)，許多其他疾病如胸廓出口綜合征、肩周炎、網(wǎng)球肘等也可以產(chǎn)生類似于神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)，獲得相似的檢測(cè)結(jié)果。因此，筆者認(rèn)為可能在頸椎近端進(jìn)行測(cè)試有利于提高測(cè)量的準(zhǔn)確性，但這需要我們進(jìn)一步開(kāi)展研究探討。

綜上所述，感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀能夠客觀評(píng)估神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根的損傷程度，能為臨床治療提供參考，安全性好。