多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)占位手術(shù)中應(yīng)用效果探討

魏小飛， 賈其余

椎管內(nèi)占位性病變主要是指在椎管內(nèi)或者椎管內(nèi)外相互溝通的一類疾病，其共同特點(diǎn)是累及椎管內(nèi)，對(duì)脊髓和神經(jīng)造成一定程度的壓迫而引起臨床癥狀。其中椎管內(nèi)占位以椎管內(nèi)腫瘤最為多見，治療上以完全切除腫瘤為主，以有效解除壓迫[1-2]。而椎管內(nèi)手術(shù)空間小，且常存在腫瘤與神經(jīng)、脊髓粘連的情況，手術(shù)時(shí)容易并發(fā)神經(jīng)損傷，同時(shí)可能因術(shù)中保守操作導(dǎo)致腫瘤切除不完全。隨著多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在臨床中的廣泛應(yīng)用，其可以在術(shù)中對(duì)神經(jīng)的刺激性操作進(jìn)行報(bào)警，提供了一個(gè)安全的手術(shù)環(huán)境，同時(shí)也提高了手術(shù)的精確度[3]。本研究旨在探討多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法在椎管內(nèi)占位病變患者手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年5月至2021年4月我院骨科收治的椎管內(nèi)占位病變患者45例。術(shù)前告知患者神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的作用和方法，根據(jù)患者術(shù)中接受神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的意愿分為觀察組(23例)和對(duì)照組(22例)。兩組性別、年齡、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合磁共振等輔助檢查確診為椎管內(nèi)占位性病變；(3)術(shù)前體格檢查肌力在Ⅲ級(jí)及以上；(4)術(shù)后病理診斷為椎管內(nèi)良性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)禁忌證者；(2)有癲癇病史或心臟起搏器等不能接受電刺激者；(3)McCormick分級(jí)為Ⅳ級(jí)者；(4)病歷資料或檢查結(jié)果不全者。

1.3手術(shù)方法 患者均采用靜脈麻醉，取俯臥位，術(shù)前均行磁共振定位病變節(jié)段，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。作后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，沿棘突剝離骶棘肌，暴露雙側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突，清除椎板外軟組織。用超聲骨刀切除兩側(cè)椎板、棘突和黃韌帶，顯露硬膜囊?？v行切開硬膜囊并懸吊固定，暴露出椎管內(nèi)占位。仔細(xì)分離神經(jīng)，尋找腫瘤邊界，完整切除腫塊，縫合硬膜囊。沖洗，止血，在相應(yīng)部位椎弓根位置鉆孔，探針探查釘?shù)浪谋诮詾楣琴|(zhì)，分別擰入長度合適的椎弓根螺釘。取合適長度的矯形棒，塑性后置入椎弓根螺釘U(kuò)型口，擰入尾帽，安裝橫連接。透視下確認(rèn)椎弓根釘棒位置滿意，沖洗，止血，留置負(fù)壓引流管2根，逐層縫合至皮膚。手術(shù)期間觀察組根據(jù)神經(jīng)電生理檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)及報(bào)警情況進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.4多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法 觀察組患者采用加拿大艾泰克(XLTEK)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)Protektor 32)。術(shù)中采用體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)和自發(fā)肌電圖(free-run electromyography,f-EMG)多模式聯(lián)合監(jiān)測(cè)，術(shù)中在誘導(dǎo)麻醉后盡量不使用肌松劑，吸入麻醉藥物劑量要嚴(yán)格控制，以不影響監(jiān)測(cè)波形為宜。對(duì)照組術(shù)中未接受神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

1.4.1 SEP監(jiān)測(cè) 刺激電極選擇吸附電極，置于雙側(cè)腕部和雙側(cè)內(nèi)踝后1～2 cm，分別刺激正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)。按照國際腦電圖10/20系統(tǒng)，記錄電極采用針電極，以C3′、C4′處記錄上肢，以Cz處記錄下肢。接地電極位置為大腿股四頭肌處。刺激強(qiáng)度以能出現(xiàn)良好波形即可。

1.4.2 MEP監(jiān)測(cè) 刺激電極為C1和C2，記錄電極根據(jù)手術(shù)節(jié)段選擇相應(yīng)的部位，將針電極插入相應(yīng)的肌肉中，一般選擇魚際肌、肱二頭肌、肛門括約肌、股四頭肌、腓腸肌和踇展肌等部位。

1.4.3 f-EMG監(jiān)測(cè) 根據(jù)手術(shù)節(jié)段選擇合適的支配肌肉，一般與MEP選擇位置相同。進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)f-EMG波形時(shí)隨時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師。

1.5術(shù)后干預(yù) 術(shù)后24～48 h預(yù)防性使用抗生素，早期即可指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，于術(shù)后1周指導(dǎo)患者下地進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線正側(cè)位片、MRI。

1.6觀察指標(biāo) (1)椎管內(nèi)占位切除率，根據(jù)患者術(shù)后MRI復(fù)查結(jié)果分析椎管內(nèi)占位手術(shù)全切除率。(2)術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后6個(gè)月McCormick分級(jí)[4]，McCormick分級(jí)越高說明神經(jīng)功能越差。(3)術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分[5]，JOA評(píng)分分值越高說明神經(jīng)功能越好。(4)觀察組術(shù)中多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)情況及術(shù)后神經(jīng)功能損傷發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組椎管內(nèi)占位切除率比較 經(jīng)手術(shù)后，觀察組椎管內(nèi)占位切除率為91.30%(21/23)，對(duì)照組為54.55%(12/22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.770，P=0.001)。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較 兩組術(shù)后JOA評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，且觀察組上升幅度更大(P<0.05)。在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較分]

2.3兩組術(shù)后第3天和術(shù)后6個(gè)月McCormick分級(jí)情況比較 在術(shù)后第3天，兩組McCormick分級(jí)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后6個(gè)月，兩組McCormick分級(jí)情況均得到改善，且觀察組McCormick分級(jí)情況較對(duì)照組更優(yōu)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后McCormick分級(jí)情況比較(n)

2.4觀察組術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)情況和術(shù)后神經(jīng)功能損傷發(fā)生情況 觀察組1例術(shù)后病理檢查為膠質(zhì)瘤，其因病變范圍較廣，腫瘤與神經(jīng)粘連較緊密，且手術(shù)切除范圍較大，分離瘤體與神經(jīng)時(shí)突發(fā)出現(xiàn)f-EMG報(bào)警，典型波形見圖1?。隨后MEP和SEP均出現(xiàn)報(bào)警。報(bào)警后立刻停止進(jìn)行手術(shù)，探尋右側(cè)神經(jīng)根損傷的可能原因，給予甲強(qiáng)龍靜滴后報(bào)警不消失。繼續(xù)進(jìn)行腫瘤切除，但與右側(cè)神經(jīng)根過分粘連部分不進(jìn)行分離。術(shù)后患者表現(xiàn)為右側(cè)大腿麻木感較術(shù)前明顯加重。其余22例患者SEP波幅均有不同程度的降低，典型波形見圖1?。11例患者波幅降低超過50%，經(jīng)判定7例(63.64%，7/11)為陽性報(bào)警，術(shù)中及時(shí)尋找相關(guān)原因后進(jìn)行手術(shù)方式的調(diào)整，患者SEP的波幅得到恢復(fù)。12例患者M(jìn)EP波幅下降，經(jīng)判定10例(83.33%，10/12)為陽性報(bào)警，尋找原因后進(jìn)行糾正，其波幅同樣得到恢復(fù)，典型波形見圖1?。除1例出現(xiàn)監(jiān)測(cè)報(bào)警未恢復(fù)的患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀加重外，其余22例未出現(xiàn)監(jiān)測(cè)報(bào)警或監(jiān)測(cè)報(bào)警恢復(fù)的患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)功能損傷的表現(xiàn)。

?f-EMG波形顯示為一側(cè)監(jiān)護(hù)出現(xiàn)2個(gè)連續(xù)刺激的信號(hào)；?SEP波形顯示為隨著手術(shù)進(jìn)行時(shí)間延長波幅稍降低，但達(dá)不到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)；?MEP波形顯示患者術(shù)中監(jiān)護(hù)出現(xiàn)報(bào)警，積極尋找原因并進(jìn)行改正后，波形恢復(fù)

3 討論

3.1椎管內(nèi)占位性病變是脊柱外科的常見病，其中以椎管內(nèi)良性腫瘤多見，主要臨床病理類型為神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤和血管母細(xì)胞瘤等。手術(shù)切除是治療椎管內(nèi)占位的主要方式[6-7]。由于椎管內(nèi)占位病變的特殊位置及與神經(jīng)過分粘連，手術(shù)容易出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，給臨床醫(yī)師帶來了一定的困擾。Dawson發(fā)明的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在20世紀(jì)便開始使用，在臨床上從起初單獨(dú)采用SEP監(jiān)測(cè)，逐漸發(fā)展到現(xiàn)在SEP、MEP及f-EMG的多模式聯(lián)合監(jiān)測(cè)應(yīng)用，得到了越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[8-11]。從理論上來說，術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)后，術(shù)者在操作過程中可以及時(shí)得到相應(yīng)的反饋信息，提高手術(shù)安全性。在術(shù)中觸碰到脊髓及神經(jīng)時(shí)，由于其傳導(dǎo)通路受到刺激，f-EMG可及時(shí)反饋信息，一般表現(xiàn)為單個(gè)或者多個(gè)連續(xù)的波幅，同時(shí)再聯(lián)合特定的誘發(fā)電位，即可確認(rèn)有無脊髓神經(jīng)損傷，從而有效地指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行操作。本研究中觀察組SEP和MEP的陽性報(bào)警率分別為63.64%和83.33%，提示依靠神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)報(bào)警并進(jìn)行相關(guān)處理是可靠的。但由于SEP假陽性率較高，故臨床中常需多模式聯(lián)合應(yīng)用[12]。Sloan等[13]的研究證實(shí)了由于每種模式的敏感性和特異性不同，多模式聯(lián)合應(yīng)用可以獲得更好的臨床效果。

3.2術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)若出現(xiàn)報(bào)警，且經(jīng)過調(diào)整手術(shù)等方式后仍然未能解決則常常提示有相應(yīng)的脊髓神經(jīng)受損，臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。本研究中有1例術(shù)中MEP出現(xiàn)波幅降低，且經(jīng)過手術(shù)醫(yī)師及時(shí)停止手術(shù)等措施后仍然不能恢復(fù)，而SEP在隨后幾分鐘后才出現(xiàn)報(bào)警，患者術(shù)后右大腿麻木感較術(shù)前明顯加重，可見MEP的敏感性更高，這與Schwartz等[14]的研究結(jié)果相似。因?yàn)镾EP在監(jiān)測(cè)過程中不能提示運(yùn)動(dòng)功能有無損傷，且較MEP出現(xiàn)報(bào)警的時(shí)間延遲，故術(shù)中一般不單獨(dú)采用SEP監(jiān)測(cè)。f-EMG的作用是可以在術(shù)中實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)術(shù)者的操作對(duì)神經(jīng)和脊髓的刺激情況，雖然其是最先反映神經(jīng)受到刺激的指標(biāo)，但是并不能定性地提示手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)和脊髓的刺激是否達(dá)到了損傷的程度。而MEP監(jiān)測(cè)由于其靈敏度較高，可以有效地反映運(yùn)動(dòng)功能的整個(gè)通路是否完整，臨床上常作為首選[15]。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用MEP、SEP及f-EMG監(jiān)測(cè)可以更加全面地提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和可靠性，減少術(shù)中神經(jīng)功能損傷的發(fā)生。

3.3神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)也很容易受到一些因素干擾，術(shù)中應(yīng)注意鑒別以提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，其中以麻醉因素最為常見[16-17]。術(shù)中使用肌松藥可以阻斷運(yùn)動(dòng)功能通路，對(duì)于MEP影響比較明顯。而肌松藥對(duì)于SEP影響不大。SEP對(duì)吸入麻醉藥較敏感。MEP具有較高的準(zhǔn)確度和靈敏度，麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)盡量降低肌松藥及吸入麻醉藥的使用。于琳琳等[18]的研究發(fā)現(xiàn)使用低劑量肌松藥即可獲得滿意的監(jiān)測(cè)波形。孫麟等[19]的研究發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)時(shí)間的延長，術(shù)中出血量的增多，SEP會(huì)較基線下降，但并不會(huì)達(dá)到報(bào)警的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，患者的體溫會(huì)出現(xiàn)降低，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能在正常體溫的傳導(dǎo)速度要高于低體溫情況，也可以導(dǎo)致術(shù)中監(jiān)測(cè)波幅降低，因此術(shù)前應(yīng)合理使用加溫毯、鹽水沖洗等保溫措施。一些手術(shù)儀器，如超聲骨刀、雙極電凝等，也會(huì)對(duì)波形造成影響，術(shù)者應(yīng)注意分辨。

3.4本研究結(jié)果顯示，觀察組椎管內(nèi)占位切除率明顯高于對(duì)照組，提示使用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有助于提高手術(shù)成功率和療效。本研究開展過程中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前肌力在3級(jí)左右時(shí)，術(shù)中常常不能引出MEP。對(duì)于此類患者術(shù)中應(yīng)盡量不使用肌松藥，以提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。不論手術(shù)減壓效果如何，術(shù)中SEP和MEP波幅均未出現(xiàn)較基線有明顯增高的情況，只有小部分患者在術(shù)中減壓后臨時(shí)出現(xiàn)波幅升高，但很快又恢復(fù)至術(shù)前水平?；颊咝g(shù)后3 d的McCormick分級(jí)和JOA評(píng)分與術(shù)前比較差別不大，這可能是由于手術(shù)減壓后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢。術(shù)中出現(xiàn)較多的情況是SEP波幅的緩慢下降，主要考慮是術(shù)中出血導(dǎo)致的血壓下降，以及手術(shù)時(shí)間延長使患者體溫降低。在術(shù)后6個(gè)月，觀察組的McCormick分級(jí)和JOA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明了運(yùn)用多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以有效地提高手術(shù)的臨床療效，這與王碩等[20-22]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用SEP、MEP及f-EMG的多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可以有效地幫助術(shù)者降低手術(shù)操作對(duì)脊髓和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的臨床療效。