張娟　張曉平

摘? 要：目的? 評價在胸腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法? 納入2020年1月～2021年1月費(fèi)縣人民醫(yī)院接診的胸腔鏡手術(shù)患者92例，按照隨機(jī)抽簽法分為兩組，對照組（46例）接受全身麻醉聯(lián)合單次胸椎旁阻滯，觀察組（46例）接受全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下持續(xù)胸椎旁阻滯，比較兩組患者的操作時間、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的啟動次數(shù)、不同時點(diǎn)的平均動脈壓和心率、VAS評分和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? 觀察組患者操作時間長于對照組、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵啟動次數(shù)小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者切皮即刻及手術(shù)開始后10、20、30 min的平均動脈壓均小于對照組，心率小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后1、2、4、12 h靜息VAS評分與活動VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對照組患者的不良反應(yīng)（低血壓、惡心、嗜睡）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)麻醉中效果顯著，可以減少鎮(zhèn)痛泵啟動次數(shù)，改善平均動脈壓與心率，有利于減輕早期術(shù)后疼痛，具有應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)下持續(xù)胸椎旁阻滯;胸腔鏡手術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛;不良反應(yīng);VAS評分

中圖分類號：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-11-0-03

近年來，胸腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢被廣泛運(yùn)用于臨床。胸腔鏡手術(shù)后，多數(shù)患者會出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的疼痛感，不僅影響患者的恢復(fù)效果，還增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，如何解決患者術(shù)后鎮(zhèn)痛問題成為臨床研究的熱點(diǎn)[1-2]。全身麻醉聯(lián)合單次胸椎旁阻滯麻醉是常規(guī)的鎮(zhèn)痛方式，但是該方式的穿刺難度大，容易對患者造成損傷，若穿刺失敗容易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。胸椎旁阻滯是胸腔鏡術(shù)后區(qū)域鎮(zhèn)痛的重要方式，對于人體血流動力學(xué)的影響較小。在腹腔鏡手術(shù)中，使用超聲持續(xù)引導(dǎo)胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）的鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效降低神經(jīng)損傷、血管損傷、廣泛硬膜外阻滯、低血壓、氣胸和血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生率[3]。為探究胸腔鏡手術(shù)麻醉中使用超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯的效果，選取92例胸腔鏡手術(shù)患者為研究對象展開研究，內(nèi)容如下。

1? 資料和方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月～2021年1月費(fèi)縣人民醫(yī)院就診的92例胸腔鏡手術(shù)患者為研究對象，按照隨機(jī)抽簽法將患者分為研究組和對照組，每組46例。對照組患者中男25例，女21例;年齡31～78歲，平均年齡（46.65±6.82）歲;體質(zhì)量51～79 kg，平均體質(zhì)量（65.46±6.75）kg;手術(shù)時間51～83 min，平均手術(shù)時間（66.36±6.05）min。觀察組患者中男28例，女18例;年齡30～77歲，平均年齡（45.98±6.88）歲;體質(zhì)量52～80 kg，平均體質(zhì)量（65.77±6.98）kg;手術(shù)時間50～82 min，平均手術(shù)時間（66.27±6.01）min。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊咦栽溉虢M，簽署知情同意書。本研究經(jīng)費(fèi)縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腔鏡手術(shù)指征[4];②術(shù)前無麻醉藥物依賴史;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I-II級[5];④無區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②7 d內(nèi)接受過全身麻醉者;③術(shù)中大出血者;④心跳驟停者;⑤臨床資料缺失者;⑥穿刺部位感染者;⑦合并慢性疼痛者。

1.3? 方法

1.3.1? 對照組

采用全身麻醉聯(lián)合單次胸椎旁阻滯，全麻誘導(dǎo)前在患者手術(shù)側(cè)T4～T5肋間隙進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)傳統(tǒng)解剖定位法開展胸椎旁阻滯，胸椎旁阻滯麻醉在椎旁間隙注射20 mL羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL：75 mg）。鎮(zhèn)痛泵采用0.2%羅哌卡因PCA8～10 mL，20～30 min。

1.3.2? 觀察組

采用全身麻醉聯(lián)合彩色多普勒超聲診斷儀（型號：M8，生產(chǎn)企業(yè)：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯。在全身麻醉誘導(dǎo)之前，在患者的T4～T5椎旁間隙利用超聲進(jìn)行胸椎旁阻滯處理。在手術(shù)側(cè)的肋間隙區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，放置超聲高頻線陣探頭，頻率7～12 MHZ，掃描方式為從內(nèi)向外依次掃描（橫突、胸膜、肺組織），尋找肋橫突韌帶與胸膜之中三角形低回聲區(qū)域。胸椎旁間隙放置在圖像正中央，使用神經(jīng)阻滯針在T6椎旁間隙位置進(jìn)針，注射20 mL羅哌卡因。術(shù)后超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛，使用0.25%的羅哌卡因200 mL維持輸注劑量，4 mL/h，維持0.5 h。

利用超聲在椎旁間隙放置管道，長度為3～4 cm，留置鎮(zhèn)痛泵，在皮下隧道進(jìn)行導(dǎo)管的固定，使用3M膜覆蓋。待麻醉藥物擴(kuò)散到椎旁間隙后，利用超聲引導(dǎo)于患者椎旁間隙放置專用管道。

1.4? 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者操作時間、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的啟動次數(shù)。

統(tǒng)計兩組患者切皮即刻及手術(shù)開始后10、20、30 min的平均動脈壓以及心率變化。

統(tǒng)計兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)（術(shù)后1、2、4、12 h）、不同狀態(tài)（靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)）的視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS），總分0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈無法忍受的疼痛，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛越強(qiáng)烈。

統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包含低血壓、惡心以及嗜睡。不良反應(yīng)發(fā)生率=（低血壓+惡心+嗜睡）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組操作時間、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的啟動次數(shù)比較

觀察組患者操作時間長于對照組、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵啟動次數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組平均動脈壓、心率比較

觀察組患者切皮即刻及手術(shù)開始后10、20、30 min的平均動脈壓、心率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組VAS評分比較

觀察組患者術(shù)后1、2、4、12 h不同狀態(tài)（靜息、活動）VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者不良反應(yīng)（低血壓、惡心、嗜睡）發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3? 討論

與開胸手術(shù)治療相比，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但手術(shù)后疼痛較重，咳痰不暢，易造成肺內(nèi)合并癥。胸腔鏡手術(shù)患者往往因為術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛而導(dǎo)致肺功能恢復(fù)較慢，出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，常規(guī)的麻醉方式采用胸段硬膜外穿刺具有較高的難度，并且失敗率極高，容易引發(fā)低血糖、低血壓等風(fēng)險。以往多采用全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉，但是該麻醉方式具有較大難度，容易造成較大損傷，如果穿刺失敗，容易誘發(fā)感染，出現(xiàn)并發(fā)癥[6-7]。胸腔鏡患者術(shù)后劇烈的疼痛會阻礙患者的正常呼吸和排痰，加重肺部合并癥，并且可能發(fā)展為長期疼痛，對患者的恢復(fù)有較大的負(fù)面作用。超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)麻醉具有較高的臨床應(yīng)用價值，超聲能準(zhǔn)確地確定胸椎側(cè)腔并進(jìn)行穿刺，可控制局部麻醉的分布、降低用藥劑量、保證止痛效果，有利于更好的減輕患者術(shù)后痛苦、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等。胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛主要源于手術(shù)損傷的軟組織、神經(jīng)、肋骨、胸膜和肺組織等器質(zhì)性損傷，術(shù)后患者常規(guī)放置引流管，導(dǎo)致機(jī)械性損傷，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和疼痛。胸腔鏡手術(shù)后的疼痛反應(yīng)會導(dǎo)致并發(fā)癥和抑制性通氣功能障礙，影響患者的康復(fù)[8-9]。所以，如何有效降低胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛、促進(jìn)肺功能康復(fù)成為臨床研究的重點(diǎn)。超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯麻醉是一種新型的穿刺定位技術(shù)，可以對T2～T9皮區(qū)進(jìn)行阻斷，對胸內(nèi)手術(shù)、乳腺癌手術(shù)、肩胸關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)等胸外科手術(shù)具有較好的止痛作用，可幫助術(shù)者準(zhǔn)確找到穿刺目標(biāo)，確定穿刺的路線，是一種實時、可視化的技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的操作時間長于對照組、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵啟動次數(shù)小于對照組。說明胸腔鏡手術(shù)治療下的操作時間更長，但是可以明顯降低患者鎮(zhèn)痛泵啟動次數(shù)。本結(jié)果與莫志偉[10]等的研究一致。表示胸椎旁阻滯對傳導(dǎo)疼痛的交感鏈阻滯效果更好，可以阻滯神經(jīng)階段，有效抑制手術(shù)操作的刺激性，說明該方式的鎮(zhèn)痛效果更佳。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者切皮即刻及手術(shù)開始后10、20、30 min的平均動脈壓和心率均小于對照組。說明超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)麻醉下對患者平均動脈壓與心率的影響更小。利用超聲麻醉技術(shù)可以輔助定位，充分掌握周圍相鄰的結(jié)構(gòu)，具有可視化和實時性的特點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯逐漸精細(xì)化，鎮(zhèn)痛效果理想，且對生理功能和心血管功能影響較小[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、2、4、12 h靜息VAS評分與活動VAS評分均低于對照組。胸椎旁阻滯麻醉可以對五個神經(jīng)節(jié)段進(jìn)行阻滯，麻醉效果較好，超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯屬于穿刺定位新方法，可以輔助定位穿刺靶點(diǎn)，將穿刺過程可視化，更好地阻斷對手術(shù)部位的傷害與刺激，降低穿刺風(fēng)險，鎮(zhèn)痛效果更好，對患者術(shù)后恢復(fù)發(fā)揮積極作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者的不良反應(yīng)（低血壓、惡心、嗜睡）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩種麻醉方式的不良反應(yīng)相當(dāng)，應(yīng)用超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)麻醉安全性較好[14-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)麻醉中可以有效提高麻醉效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，安全性較高，對于改善患者術(shù)后疼痛具有積極作用，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃鶴，張熙哲，喬青，等.超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯用于胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（5）：565-567.

[2]楊峻嶺，郝在軍，段彩萍.超聲引導(dǎo)下胸椎旁置管連續(xù)阻滯麻醉對胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期安全及預(yù)后情況的研究[J].中國醫(yī)刊，2020， 55（11）：1241-1244.

[3]張隆盛，林旭林，張歡楷，等.前鋸肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（1）：47-51.

[4]劉成武，梅建東，劉倫旭.中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（47）：3832-3841.

[5]趙以林，羅愛林.2018版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南解讀[J].臨床外科雜志，2019，27（1）：24-28.

[6]張冉，馮藝.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡縱隔手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛的影響：回顧性隊列研究[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2020， 41（11）：1043-1047.

[7]劉蘋，吳茜，王思樺，等.超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對保留自主呼吸的胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床外科雜志，2020， 28（8）：784-786.

[8]方亮，張皓琳，包曉航，等.超聲引導(dǎo)下前鋸肌聯(lián)合豎脊肌平面阻滯對電視輔助胸腔鏡手術(shù)后早期恢復(fù)的影響[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2020， 29（7）：558-563.

[9]陳旭，章蔚，王迪，等.超聲引導(dǎo)下橫突-胸膜中點(diǎn)阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯用于單孔胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2020，36（12）：1173-1176.

[10]莫志偉，黃武生，彭家彪，等.超聲引導(dǎo)持續(xù)胸椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2020，36（8）：1-5.

[11]程晨，范坤，張瑛.超聲引導(dǎo)下頸部迷走神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2021，41（1）：66-69.

[12]張捍平，芮龍潔，李冬.超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯與硬膜外自控鎮(zhèn)痛在老年患者胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué)，2020， 31（1）： 43-46.

[13]謝麗霞，柴小青，王迪，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在老年糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2019，59（15）.67-70.

[14]邱燕文，凌華，周澤鋼，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對肺部分切除術(shù)患者認(rèn)知功能的影響[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019， 37（6）：22-23.

[15]吳悠揚(yáng)，周春麗.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后紅細(xì)胞免疫、細(xì)胞免疫和應(yīng)激水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（32）：3624-3627.