邵梅瑩 王靖 侯延菊 王娟 梁冬燕

院外心臟驟停（OHCA）是全球死亡的主要原因[1]，心肺復(fù)蘇（CPR）是公認(rèn)的搶救生命最直接、最有效的途徑[2]。全球范圍內(nèi)，只有不到10%的院外心肺復(fù)蘇患者能夠存活[3],在事故發(fā)生時(shí)給予救援的往往是路人、同伴等“第一目擊者”[4]。因?yàn)樾呐K驟停（CA）的黃金搶救時(shí)間只有4～6 min，因此，面對(duì)CA 患者，第一目擊者應(yīng)立即就地給予CPR。然而國(guó)內(nèi)培訓(xùn)體系不完善，公眾CPR 意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)公眾進(jìn)行CPR 培訓(xùn)也尚未受到足夠的重視。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法往往以培訓(xùn)老師為中心，學(xué)員積極性不高[5]，因此迫切需要探究新的培訓(xùn)模式。SEED 課程是培養(yǎng)臨床醫(yī)師急診綜合能力的情景模擬訓(xùn)練系列課程[6]，主要包括理論培訓(xùn)、情景設(shè)定、技能操作訓(xùn)練，我們借鑒了其課程中的情景模擬訓(xùn)練方法與“讓可預(yù)見的死亡只發(fā)生在模擬人身上”的理念?？桃庥?xùn)練（DP）是心理學(xué)家Ericsson提出的專長(zhǎng)發(fā)展理論[7]，其核心是有目的、有計(jì)劃地對(duì)某項(xiàng)操作進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，并且對(duì)結(jié)果給予及時(shí)且精準(zhǔn)的反饋[8]。兩種教學(xué)方法結(jié)合不僅促進(jìn)了CPR 的知識(shí)普及，而且提高了學(xué)員CPR 的操作能力，有利于增強(qiáng)“第一目擊者”實(shí)施搶救的意愿和信心，對(duì)于降低院外猝死率具有極其重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年9 月—2021 年4 月由某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)學(xué)校、企業(yè)以及社區(qū)的393名公眾人員分批次進(jìn)行培訓(xùn)，每期參與培訓(xùn)人員不超過(guò)50 名。納入條件：年齡15～75 歲 ；全程參與培訓(xùn)者。 排除條件：患有嚴(yán)重生理或精神疾病無(wú)法為他人進(jìn)行心肺復(fù)蘇者 ；問卷填寫不全者。其中男140 名，女253 名；文化程度：小學(xué)3 名，初中9 名，高中70 名，大專106 名，本科及以上205 名。

1.2 基于SEED 情景模擬的刻意訓(xùn)練教學(xué)法

1.2.1 CPR 理論知識(shí)培訓(xùn) 依照《2015 年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）制定理論培訓(xùn)內(nèi)容，以PPT 的方式講授，內(nèi)容主要為CPR，其中包括CA 的早期識(shí)別、呼救120、胸外按壓、開放氣道以及人工呼吸的基本要點(diǎn)和機(jī)理，同時(shí)介紹了易引起CA 的疾病。

1.2.2 CPR 態(tài)度培訓(xùn) 向?qū)W員介紹國(guó)內(nèi)外心源性猝死的高發(fā)病率和年輕化趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)第一目擊者實(shí)施CPR 的重要性以及公眾實(shí)施CPR 救治成功的案例。

1.2.3 CPR 操作培訓(xùn) 理論課程結(jié)束后，培訓(xùn)老師結(jié)合理論內(nèi)容為學(xué)員示教并講解注意事項(xiàng)，操作培訓(xùn)包括CA 的早期識(shí)別、呼救120、胸外按壓、開放氣道和人工呼吸5 個(gè)環(huán)節(jié)。實(shí)施方法：選取具有代表性的案例進(jìn)行情景模擬，以小組為單位，學(xué)員分別扮演不同角色，包括患者、第一目擊者和院前急救人員，模擬CPR 場(chǎng)景并進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)采用DP 的教學(xué)方法，將操作培訓(xùn)內(nèi)容的5 個(gè)環(huán)節(jié)逐一練習(xí)，上一環(huán)節(jié)練習(xí)達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行下一環(huán)節(jié)，最后進(jìn)行CPR 完整救治流程的練習(xí)，練習(xí)時(shí)間為每人30 min，練習(xí)結(jié)束后學(xué)員逐一匯報(bào)，老師針對(duì)學(xué)員的操作匯報(bào)給予即時(shí)的評(píng)價(jià)并糾錯(cuò)，最后學(xué)員針對(duì)操作中的問題再次進(jìn)行DP，直至學(xué)員操作達(dá)到及格水平。

1.2.4 培訓(xùn)師資及設(shè)備 由急危重癥的醫(yī)護(hù)專家組成師資培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，導(dǎo)師均通過(guò)了AHA 的基礎(chǔ)生命支持或高級(jí)生命支持資格認(rèn)證。培訓(xùn)均使用AHA心血管急救中心的標(biāo)準(zhǔn)mini-Annie 心肺復(fù)蘇模擬人，并配有按壓節(jié)拍器、可視化按壓深度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以及智能化播報(bào)系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）理論知識(shí)和態(tài)度：本研究依靠指南要點(diǎn)結(jié)合文獻(xiàn)查詢[9-10]，自行設(shè)計(jì)了心肺復(fù)蘇培訓(xùn)問卷，問卷包含理論知識(shí)部分和態(tài)度部分。以問卷星的形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。經(jīng)檢驗(yàn)問卷信效度良好，問卷總Cronbach’s α 系數(shù)為0.817。①理論知識(shí)：該部分共12 題，前10 題為單選題，后2 題為多選題，每題賦值1 分，共計(jì)12 分，答對(duì)計(jì)1 分，答錯(cuò)計(jì)0 分，得分范圍0～12 分，得分越高表明理論知識(shí)掌握越牢固。培訓(xùn)前后各調(diào)查1 次。該部分的Cronbach’s α 系數(shù)為0.809。②態(tài)度：該部分共1題，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，其中非常重要計(jì)5 分、比較重要計(jì)4 分、重要計(jì)3 分、不太重要計(jì)2 分、不重要計(jì)1 分，得分范圍0～5 分，得分越高表明公眾對(duì)參與心肺復(fù)蘇的態(tài)度越積極。培訓(xùn)前后各調(diào)查1 次。

（2）操作：操作考核在模擬人身上進(jìn)行，培訓(xùn)前后各調(diào)查1 次，依照醫(yī)院“心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，重點(diǎn)考察識(shí)別、判斷，胸外按壓深度、部位、頻率、胸廓回彈以及通氣質(zhì)量，其中識(shí)別、判斷占25 分，胸外按壓部分包括按壓深度、部位、頻率和胸廓回彈占55 分，通氣質(zhì)量占20 分。得分范圍為0～100 分，得分越高表明操作越標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，培訓(xùn)前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后公眾人員CPR 理論知識(shí)、態(tài)度評(píng)分比較

培訓(xùn)后CPR 理論知識(shí)評(píng)分、態(tài)度評(píng)分均高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后公眾人員CPR 理論知識(shí)、態(tài)度評(píng)分比較（分）

2.2 培訓(xùn)前后公眾人員CPR 操作評(píng)分比較

培訓(xùn)后公眾人員CPR 操作評(píng)分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后公眾人員CPR 操作評(píng)分比較（分）

3 討論

提高CPR 知識(shí)、意愿和執(zhí)行能力是國(guó)際心肺復(fù)蘇指南和主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)的一個(gè)關(guān)鍵問題[11]。最新版心肺復(fù)蘇指南也提出應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)務(wù)人員的CPR 培訓(xùn)[12]，急救聯(lián)合公共干預(yù)措施可提高患者2倍存活率[13],在緊急醫(yī)療救助到達(dá)之前，早期實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)是CA 患者存活下來(lái)最有力的因素[14]。

3.1 公眾對(duì)CPR 相關(guān)知識(shí)掌握情況不容樂觀

本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前公眾人員CPR 急救相關(guān)理論知識(shí)總分較低，對(duì)于CPR 知識(shí)的掌握情況較差，該研究結(jié)果與彭華等[15]研究結(jié)果相同。面對(duì)我國(guó)CPR 普及率低于1%、醫(yī)務(wù)人員向公眾培訓(xùn)CPR 技術(shù)低于1%以及院外復(fù)蘇成功率低于1%的“三低”窘境[16]，必須要加強(qiáng)對(duì)CPR 的宣傳及培訓(xùn)，提高公眾對(duì)CPR 知識(shí)的了解與掌握，為實(shí)施CPR奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)?！叭珖?guó)心肺復(fù)蘇普及進(jìn)億家健康工程”[16]的開展和“世界心臟重啟日”“國(guó)家急救日”的設(shè)立以及將CPR 納入高中課程等活動(dòng)在一定程度上也增加了公眾對(duì)CPR 相關(guān)知識(shí)的了解。

3.2 公眾實(shí)施CPR 意愿不高，應(yīng)促進(jìn)公眾對(duì)CPR態(tài)度的積極性轉(zhuǎn)變

基于SEED 課程的刻意訓(xùn)練優(yōu)化了對(duì)公眾的CPR 培訓(xùn)，加深了學(xué)員對(duì)CPR 的認(rèn)知，增強(qiáng)了學(xué)員應(yīng)對(duì)OHCA 的信心與勇氣，提高了學(xué)員的決策能力。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后CPR 態(tài)度評(píng)分高于培訓(xùn)前，說(shuō)明公眾可以通過(guò)培訓(xùn)認(rèn)識(shí)到CPR 的重要性，增強(qiáng)其實(shí)施CPR 的意愿，對(duì)CPR 的態(tài)度有了積極轉(zhuǎn)變。有研究顯示[17]，大多數(shù)心臟驟停患者沒有接受過(guò)任何形式的心肺復(fù)蘇術(shù)。公眾作為OHCA 的第一目擊者，對(duì)于心臟驟?；颊叩脑缙谧R(shí)別和緊急救援是極其重要的[18]，應(yīng)為患者爭(zhēng)取“黃金4 分鐘”。這要求我們?nèi)孕杓訌?qiáng)對(duì)CPR 的宣傳，強(qiáng)化大眾對(duì)CPR必要性的認(rèn)識(shí)，院外培訓(xùn)不僅是針對(duì)理論知識(shí)和操作的培訓(xùn)，更要為公眾宣傳CPR，強(qiáng)調(diào)CPR 的重要性，從而提高其實(shí)施意愿。

對(duì)于公眾的培訓(xùn)還要增強(qiáng)其實(shí)施CPR 的信心。有研究顯示，公眾更愿意為家人、朋友實(shí)施心肺復(fù)蘇而不是陌生人[9]。原因與沒有接觸過(guò)CPR 專業(yè)知識(shí)與培訓(xùn)，不知道什么時(shí)候該進(jìn)行心肺復(fù)蘇，不愿進(jìn)行人工呼吸怕患傳染病，擔(dān)心引起糾紛或承擔(dān)法律責(zé)任有關(guān)[19-21]。這也提示我們應(yīng)加強(qiáng)CPR 教育，強(qiáng)調(diào)公眾可以不進(jìn)行人工呼吸，更新急救觀念，同時(shí)國(guó)家方面也應(yīng)完善相關(guān)的法律措施，為公眾實(shí)施心肺復(fù)蘇設(shè)立“保障線”。

3.3 加強(qiáng)公眾CPR 操作能力的培訓(xùn)，培養(yǎng)合格的第一目擊者

成功的CPR 依賴于公眾-急救團(tuán)隊(duì)-醫(yī)院三方位協(xié)作的“生存鏈”[3],合理的急救流程可以最大限度挽救患者的生命[22]，而我國(guó)的公眾救護(hù)明顯成了最薄弱的一環(huán)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，公眾CPR 操作能力由50.15±15.39 分提升至64.55±14.85 分。分析原因在于，SEED 情景模擬教學(xué)是理論與實(shí)踐高度結(jié)合的一種方式，通過(guò)模擬真實(shí)場(chǎng)景，讓學(xué)員切實(shí)感受事故發(fā)生時(shí)的處境，領(lǐng)悟了CPR 的操作要點(diǎn)[23]。較傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式增強(qiáng)了環(huán)境緊迫感與責(zé)任感[24]，提高了培訓(xùn)者模擬操作時(shí)的積極性與主動(dòng)性，從而提高了培訓(xùn)者的操作技能。同時(shí)刻意訓(xùn)練模式下學(xué)員的錯(cuò)誤被即時(shí)反饋，強(qiáng)化了學(xué)員對(duì)正確操作的肌肉記憶，使其能夠長(zhǎng)期掌握心肺復(fù)蘇技能[25]。此次培訓(xùn)效果良好，提示三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)與社區(qū)、企業(yè)或其他公眾組織聯(lián)合進(jìn)行CPR 等急救技術(shù)的培訓(xùn)，以促進(jìn)院前急救事業(yè)的進(jìn)一步延伸，完善“生存鏈”，改善CPR 普及率低和院外猝死率高的問題。

4 小結(jié)

基于SEED 課程的刻意訓(xùn)練教學(xué)對(duì)公眾CPR培訓(xùn)有一定效果，但我國(guó)居民普遍急救意識(shí)不強(qiáng)、信心不足。因此不僅要加強(qiáng)對(duì)公眾的急救技能培訓(xùn)，更要加強(qiáng)宣傳，更新急救意識(shí)，使其自愿學(xué)習(xí)急救知識(shí)與技能，進(jìn)一步提高公眾急救技術(shù)，以提高社會(huì)的自救互救水平。