高麗，王培樂，賈萌萌，楊晶

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450052）

他克莫司屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，目前廣泛用于各種器官移植術(shù)后的抗排斥治療。然而，他克莫司的藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，治療窗窄，且受基因多態(tài)性及藥物相互作用的影響，因此需要根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，以達(dá)到治療目的同時(shí)避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生［1］。但是，血藥濃度僅可以在藥物使用后監(jiān)測(cè)，具有滯后性，因此探索他克莫司的用藥規(guī)律，在患者服藥前制定合理的給藥方案，使藥物濃度盡早達(dá)到治療范圍，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有重要意義。

在體內(nèi)他克莫司主要經(jīng)P糖蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞色素P450（cytochrome P450，CYP）酶系代謝，因此相關(guān)編碼基因的多態(tài)性都可能會(huì)影響他克莫司的血藥濃度。有研究表明CYP3A5*3（rs776746，6986 AG）的基因多態(tài)性能夠影響他克莫司的血藥濃度，臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟（Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium，CPIC）推薦根據(jù)CYP3A5*3基因型給予患者不同劑量他克莫司［2-3］。此外，大量研究表明中藥五酯膠囊可以提高器官移植受者他克莫司的血藥濃度，改善肝功能，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此該中藥已在臨床廣泛用于腎、肝移植受者［4-5］。目前，關(guān)于CYP3A5*3基因多態(tài)性指導(dǎo)他克莫司用藥的報(bào)道很多，但是由于臨床醫(yī)生大多采用他克莫司合用五酯膠囊方案，五酯膠囊可以提高患者他克莫司的血藥濃度，因此CPIC和指南推薦的他克莫司用藥劑量已不符合臨床實(shí)際情況，需要研究者進(jìn)一步深入研究CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)合用五酯膠囊后他克莫司用藥劑量和血藥濃度的影響［6-7］。本研究采用回顧性分析方法，探討CYP3A5*3基因多態(tài)性與合用五酯軟膠囊腎移植患者他克莫司用藥劑量和血藥濃度的相關(guān)性，以期為臨床他克莫司的個(gè)體化用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料收取2016年1月至2017年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受同種異體腎移植術(shù)的154例患者，均為漢族，男112例，女42例，年齡18～54（32.87±9.02）歲，體質(zhì)量35～89（59.00±9.80）kg。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次腎移植；②術(shù)后接受他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素預(yù)防排斥反應(yīng)，并且合用五酯軟膠囊；③未聯(lián)用其他顯著影響CYP3A酶的藥物（如利福平、苯巴比妥、伏立康唑、奧美拉唑等）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲；②術(shù)前肝功能不穩(wěn)定；③術(shù)后早期由其他免疫抑制劑轉(zhuǎn)為他克莫司。

1.2 免疫抑制劑給藥方案免疫抑制治療方案采用他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素三聯(lián)用藥。他克莫司膠囊［安斯泰來制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150102）］：自術(shù)后第2天開始口服，劑量為0.08～0.12 mg·kg-1·d-1，餐前1 h或餐后2 h口服給藥，隨后根據(jù)血藥谷濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整，直到血藥谷濃度維持在治療窗范圍內(nèi)（腎移植術(shù)后1個(gè)月8～13μg·L-1）。嗎替麥考酚酯分散片（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052083）：自術(shù)后第2天開始口服，劑量為每日1.0～2.0 g，每日2次。激素用法：術(shù)后常規(guī)給予甲潑尼龍針靜滴，劑量從每日1.0 mg開始，逐日遞減。于第4～7天改為口服潑尼松片或甲潑尼龍片，劑量為每日20 mg，逐日遞減。五酯軟膠囊（四川禾正制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z10983013，每粒含五味子甲素11.25 mg）：自術(shù)后第2天開始口服，劑量為每次2粒，每日3次。

1.3 他克莫司血藥濃度測(cè)定所有患者連續(xù)規(guī)律用藥至少2 d后，于晨起空腹抽取靜脈血2～3 mL置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝管中。采用均相酶放大免疫分析法測(cè)定他克莫司全血谷濃度，計(jì)算劑量校正濃度值（C0/D），即他克莫司血藥谷濃度/日用藥劑量，并計(jì)算體質(zhì)量校正劑量值，即日用藥劑量/體質(zhì)量。

1.4 基因多態(tài)性檢測(cè)本研究采用數(shù)字熒光分子雜交檢測(cè)CYP3A5*3基因型。采集患者外周靜脈血2～3 mL置于EDTA抗凝管中低溫（4℃）保存。向離心管中加入1.2 mL NH4Cl預(yù)處理液和200μL全血，上下顛倒10次，室溫靜置5 min，然后3 000 r·min-1下離心5 min，棄上層液體。再次加入NH4Cl預(yù)處理液、離心、棄上清液，最終向富集有白細(xì)胞的離心管中加入30～50μL核酸純化試劑，混勻，置于熒光檢測(cè)儀，啟動(dòng)儀器，完成自動(dòng)測(cè)序。采用北京華夏時(shí)代基因科技有限公司的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)分析軟件分析測(cè)序結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患者他克莫司首次給藥劑量以及給藥第3天血藥濃度；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)他克莫司的維持劑量（患者連續(xù)2次測(cè)定谷濃度的值都在治療窗之內(nèi)）及血藥濃度；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目資料（轉(zhuǎn)氨酶、血糖、肌酐等）、急性排斥反應(yīng)、肺部感染、腹瀉、皰疹等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析基因型分布是否符合Hardy-Weinberg平衡；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組之間比較采用方差分析（One-way ANOVA）；用χ2檢驗(yàn)分析不同基因型間不良反應(yīng)和排斥反應(yīng)的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基因型分布154例患者中CYP3A5*3*3/*3、*1/*3、AA*1/*1基因型分別為89、55、10例，基因型頻率分別為57.79%、35.71%和6.49%（表1）。經(jīng)Hardy-Weinberg檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示P＞0.05，各基因頻率達(dá)到遺傳平衡，表明研究資料具有群體代表性。

表1 患者一般臨床資料

2.2 他克莫司血藥濃度和劑量調(diào)整時(shí)間的個(gè)體差異情況腎移植術(shù)后按體質(zhì)量給予患者他克莫司（0.08～0.12 mg·kg-1·d-1），連續(xù)給藥第3天測(cè)得154例患者的血藥谷濃度為（12.16±4.42）μg·L-1，最大值為28.1μg·L-1，最小值為4.3μg·L-1。其中有33.77%（52例）患者不經(jīng)劑量調(diào)整血藥濃度即可維持在治療窗范圍內(nèi)（8.0～13.0μg·L-1）；有9.74%（15例）患者雖然首次他克莫司血藥濃度在治療窗范圍內(nèi)，但同一劑量連續(xù)用藥5～10 d內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)血藥濃度值高于13.0μg·L-1；還有6.49%（10例）患者首次檢測(cè)的他克莫司血藥濃度小于8.0μg·L-1，但在同一劑量連續(xù)給藥的5～8 d內(nèi)血藥濃度達(dá)到治療窗范圍。按照每周至少2次的檢測(cè)頻率對(duì)患者的血藥濃度進(jìn)行檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整，結(jié)果154例患者獲得維持劑量的時(shí)間是連續(xù)給藥的2～27 d，平均（9.67±5.90）d。

2.3 CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)他克莫司血藥濃度的影響患者他克莫司血藥谷濃度達(dá)到治療窗時(shí)，CYP3A5*1/*1、*1/*3和*3/*3基因型患者他克莫司劑量及C0/D值如表2和圖1所示，CYP3A5*1/*1和*1/*3基因型患者他克莫司劑量高于*3/*3基因型患者（P＜0.001），C0/D值低于*3/*3基因型患者（P＜0.001）。

表2 CYP3A5*3基因多態(tài)性與他克莫司的谷濃度（C0）、劑量（D）和C0/D（±s）

表2 CYP3A5*3基因多態(tài)性與他克莫司的谷濃度（C0）、劑量（D）和C0/D（±s）

CYP3A5*3基因型 例數(shù) 他克莫司C0/（μg·L-1） 他克莫司劑量/（mg·kg-1·d-1） C0/D/［（μg/L）/（mg/d）］*1/*1和*1/*3 65 10.22±1.34 0.09±40.02 114.10±35.47*3/*3 89 10.65±1.38 0.07±60.02 150.32±49.96 t 1.964 5.672 4.995 P 0.510 ＜0.001 ＜0.001

圖1 CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)患者他克莫司劑量的影響

2.4 CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)他克莫司急性排斥反應(yīng)和不良反應(yīng)的影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)共發(fā)生急性排斥32例（20.78%）、嚴(yán)重消化道癥狀6例（3.90%）、肺部感染16例（10.39%）、皰疹3例（1.95%）、高血糖8例（5.19%）、肝功能異常14例（9.09%）。64例發(fā)生急性排斥和不良反應(yīng)的患者中，CYP3A5*3/*3、*1/*3、*1/*1基因型患者分別為40、20和4例，CYP3A5*3基因多態(tài)性與急性排斥反應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生之間無相關(guān)性（P＝0.319）。

3 討論

自他克莫司上市以來，廣泛用于防治器官移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)，但其藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，治療窗窄，且容易受到藥物相互作用的影響，如伏立康唑、奧美拉唑和五酯膠囊［5，8-9］。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道五酯膠囊可以顯著提高大鼠、健康受試者、腎移植受者、肝移植受者、心臟移植受者體內(nèi)他克莫司的血藥濃度［4-5，10-12］。藥物相互作用機(jī)制主要是五酯膠囊通過抑制P-糖蛋白和CYP3A酶，降低他克莫司在體內(nèi)的代謝，減少其腸道首過效應(yīng)［13］。在臨床上，為了減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該聯(lián)合用藥方案已廣泛用于腎、肝移植受者。本研究統(tǒng)計(jì)的154例患者術(shù)后均接受他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素三聯(lián)用藥方案，且同時(shí)服用五酯軟膠囊。聯(lián)用五酯軟膠囊后，受者血藥谷濃度達(dá)到治療窗時(shí)他克莫司平均劑量低于指南［6-7］推薦的用藥劑量（0.15～0.2 mg·kg-1·d-1）。*1/*1或*1/*3基因型患者的C0/D值也低于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但*3/*3基因型患者的C0/D值與文獻(xiàn)［14］統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致。該結(jié)果表明在腎移植臨床上，聯(lián)用五酯軟膠囊可以提高*1/*1或*1/*3基因型患者他克莫司的血藥濃度，但對(duì)*3/*3基因型患者的影響并不明顯，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［5］基本一致。

除了藥物相互作用以外，基因多態(tài)性也是影響他克莫司用藥劑量的重要因素。藥物基因組學(xué)研究表明影響他克莫司血藥濃度的基因主要包括CYP3A4、CYP3A5、CYP3AP1、多藥耐藥基因1和維生素D受體，其中CYP3A5*3基因多態(tài)性與他克莫司血藥濃度最為密切相關(guān)，CPIC推薦*1/*1或*1/*3型患者他克莫司用藥劑量需要高于*3/*3型患者1.5～2.0倍［15-16］。目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院通過檢測(cè)CYP3A5*3基因多態(tài)性指導(dǎo)他克莫司的用藥，但是由于他克莫司聯(lián)用五酯膠囊用藥方案已在臨床非常普遍，而五酯膠囊可以提高他克莫司血藥濃度，因此現(xiàn)有推薦劑量已不完全適用臨床實(shí)際情況，需要重新評(píng)估他克莫司的用藥劑量。本研究統(tǒng)計(jì)的154例患者均進(jìn)行CYP3A5*3基因檢測(cè)，術(shù)后按體質(zhì)量給予他克莫司（0.08～0.12 mg·kg-1·d-1），通過調(diào)整劑量使血藥濃度達(dá)到治療窗，CYP3A5*1/*1和*1/*3基因型患者他克莫司劑量高于*3/*3基因型患者。該結(jié)果表明盡管合用五酯軟膠囊可以提高患者他克莫司血藥濃度，但是CYP3A5*3基因多態(tài)性仍然與他克莫司的用藥劑量和血藥濃度相關(guān)。

此外，少數(shù)CYP3A5*1/*3或*3/*3基因型患者他克莫司劑量與均值偏差較大。由于他克莫司在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過程受多種蛋白和酶的調(diào)節(jié)，本文僅考慮了CYP3A5*3等位基因?qū)λ四狙帩舛鹊挠绊?，因此有待今后進(jìn)一步研究其他基因與他克莫司濃度的相關(guān)性。

通過統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)急性排斥反應(yīng)以及肝毒性、肺部感染、消化道癥狀等不良反應(yīng)的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，其與CYP3A5*3基因多態(tài)性之間無明顯的相關(guān)性。由于患者在術(shù)后同時(shí)服用多個(gè)藥物進(jìn)行排斥反應(yīng)的防治，不同藥物的不良反應(yīng)相互重疊，不易區(qū)分，導(dǎo)致分析的結(jié)果準(zhǔn)確度不高，因此他克莫司血藥濃度與排斥反應(yīng)和不良反應(yīng)之間的相關(guān)性分析還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過對(duì)154例腎移植患者病例的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)合用五酯軟膠囊后，CYP3A5基因多態(tài)性仍然與他克莫司用藥劑量和血藥濃度具有相關(guān)性，攜帶*1/*1和*1/*3基因型患者的用藥劑量高于*3/*3基因型患者。因此，建議合用五酯膠囊的腎移植患者在用藥前進(jìn)行CYP3A5*3基因型分析，有助于臨床醫(yī)生選擇合理的用藥方案，提高他克莫司的療效，減少毒副作用，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。