李淼，朱笑寒，劉士超

（1.沈丘縣人民醫(yī)院a.心內(nèi)科；b.胸外科，河南 周口 466300；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常用的冠狀動(dòng)脈再通術(shù)，可有效疏通閉塞動(dòng)脈，促使血流量及心肌灌注恢復(fù)，減少不良心血管事件的發(fā)生［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AMI病死率可達(dá)70% ～85%，嚴(yán)重威脅患者生命健康，因此迅速進(jìn)行梗死動(dòng)脈再通對(duì)患者預(yù)后改善具有重大意義［2］。但實(shí)際臨床應(yīng)用中，部分心肌梗死溶栓血流3級(jí)AMI患者經(jīng)PCI術(shù)治療后其血流灌注難以完全恢復(fù)，影響患者預(yù)后［3］。對(duì)此，臨床多采用心電圖（electrocardiogram，ECG）監(jiān)測(cè)ST段變化情況，以觀察心肌組織再灌注水平［4］。目前臨床關(guān)于PCI術(shù)后AMI患者ST段變化與其心功能關(guān)系的研究較為少見(jiàn)，因此本研究選取80例AMI患者，旨在探討ECG檢查ST段變化與其LVEF的關(guān)系，以期為臨床預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2021年9月沈丘縣人民醫(yī)院收治的80例AMI患者，均行PCI術(shù)及術(shù)后ECG檢查，根據(jù)術(shù)后1 h ST段變化分為對(duì)照組（ST段回落＜50%，n＝13）和觀察組（ST段回落≥50%，n＝67）。其中對(duì)照組男8例，女5例；年齡52～78（65.17±6.28）歲；PCI術(shù)支架植入7例，球囊擴(kuò)張6例；觀察組男43例，女24例；年齡55～77（66.12±5.24）歲；PCI術(shù)支架植入35例，球囊擴(kuò)張32例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)?。虎诔掷m(xù)胸痛，含服硝酸酯類藥物無(wú)法緩解，胸痛時(shí)間達(dá)30 min；③符合PCI術(shù)指征；④胸痛至PCI術(shù)開(kāi)始＜12 h，12～24 h胸痛劇烈，且ST段明顯抬高；⑤于醫(yī)院接受PCI術(shù)治療；⑥患者及家屬簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①除AMI外其他原因所致心功能不全；②存在肥厚性心肌病、心瓣膜病、心源性休克等；③存在起搏心電圖應(yīng)用史；④伴有肝、腎功能嚴(yán)重障礙；⑤曾發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征；⑥存在認(rèn)知障礙。

1.3 研究方法

1.3.1 ECG檢查 患者入院均行ECG檢查，根據(jù)PCI術(shù)前、術(shù)后1 h ECG分析ST段變化。以J點(diǎn)后60 ms為準(zhǔn)，ST段回落程度根據(jù)PCI術(shù)前與術(shù)后1 h ECG所示抬高ST段回落總和的百分比計(jì)算。

1.3.2 PCI術(shù)治療 術(shù)前給予氯吡格雷、阿司匹林各300 mg嚼服，以股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，注射對(duì)比劑，進(jìn)行支架植入或球囊擴(kuò)張。術(shù)后給予β-受體阻滯劑、他汀類降脂藥等AMI常規(guī)藥物治療。

1.3.3 心功能檢測(cè) 采用彩色多普勒診斷儀（飛利浦公司，型號(hào)：Sonos 5500）于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)左心房徑、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末直徑、左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）。

1.4 觀察指標(biāo)（1）基礎(chǔ)資料。包括性別、年齡、梗死部位（前壁、后/下壁、側(cè)壁、右室、≥2個(gè)部位）、基礎(chǔ)疾?。ǜ吣懝檀肌⑻悄虿?、高血壓）、吸煙史及用藥情況（阿司匹林、波利維、β受體阻滯劑）等。（2）心功能分級(jí)。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月后紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)情況。（3）心功能指標(biāo)。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月心功能相關(guān)指標(biāo)，包括左心房徑、LVEF、左室舒張末直徑、LVEDV。（4）AMI患者PCI術(shù)后ECG檢查ST段回落與其LVEF水平的關(guān)系。（5）圍手術(shù)期相關(guān)情況及術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率。包括發(fā)病至就診時(shí)間、就診至球囊開(kāi)通時(shí)間、住院時(shí)間等情況，心絞痛、AMI復(fù)發(fā)、心律失常、Killip≥Ⅲ級(jí)等不良心血管事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組性別、年齡、梗死部位、基礎(chǔ)疾病、吸煙史及用藥情況等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

表1（續(xù)）

2.2 心功能分級(jí)術(shù)前兩組心功能分級(jí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組心功能分級(jí)對(duì)比［n（%）］

2.3 心功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)前兩組左心房徑、LVEF、左室舒張末直徑、LVEDV對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月觀察組左心房徑、左室舒張末直徑、LVEDV低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組心功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 治療前后兩組心功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前相比，a P＜0.05；LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDV為左室舒張末期容積。

/mm術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月左心房徑左室舒張末直徑組別 例數(shù)LVEDV/（mL·m-2）LVEF/%術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月/mm術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月個(gè)月對(duì)照組 13 49.56±5.28 45.36±4.25a 43.27±4.87 50.64±6.12a 49.02±4.70 44.76±3.06a 78.32±3.18 75.21±1.56術(shù)前 術(shù)后3 a觀察組 67 49.12±3.28 41.14±4.24a 42.24±6.60 54.09±4.96a 48.34±5.23 40.27±2.87a 78.86±2.41 72.35±1.48a t 0.397 3.283 0.534 2.208 0.436 5.109 0.701 6.32 4 P 001 0.693 0.002 0.595 0.030 0.664 ＜0.001 0.486 ＜0.

2.4 ST段變化與其LVEF的相關(guān)性Pearson分析結(jié)果顯示，AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月ECG檢查ST段回落與其LVEF水平均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r1＝-0.632，r2＝-0.647，r3＝-0.710，P＜0.05）。

2.5 圍手術(shù)期相關(guān)情況及術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。兩組發(fā)病至就診時(shí)間、就診至球囊開(kāi)通或支架植入時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

表5 兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況對(duì)比（±s）

表5 兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 發(fā)病至就診時(shí)間/h就診至球囊開(kāi)通或支架植入時(shí)間/min住院時(shí)間/d對(duì)照組13 5.26±3.54 48.55±6.73 18.31±3.46觀察組 67 4.58±2.71 45.76±7.08 13.02±2.24 t 0.786 1.310 7.075 P 0.434 0.194 ＜0.001

3 討論

開(kāi)通梗死冠脈血管是治療AMI的關(guān)鍵，PCI術(shù)有利于心肌血流灌注恢復(fù)，改善心肌細(xì)胞缺血及心肌電損傷，而ST段變化可一定程度地反映AMI患者心肌組織微循環(huán)再灌注狀態(tài)［5］。臨床研究顯示，PCI術(shù)后AMI患者可能因黏附分子生成、再灌注損傷、動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、心肌細(xì)胞水腫、血管痙攣等因素造成微循環(huán)功能失調(diào)、ST段再抬高［6］。因此，臨床及時(shí)給予抗栓、改善微循環(huán)、擴(kuò)冠、抗凝等對(duì)癥干預(yù)措施，有利于避免不良心血管事件的發(fā)生，對(duì)改善AMI患者預(yù)后具有積極意義［7］。臨床工作中部分影響因素難以直接觀察，現(xiàn)階段冠脈內(nèi)壓力測(cè)定、心肌核素顯像、心肌聲學(xué)造影等方式為評(píng)估心肌灌注程度主要手段，但操作較為復(fù)雜［8］。與之相比ECG檢查具有重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，因此臨床多采用ECG監(jiān)測(cè)ST段變化［9］。同時(shí)，ECG檢查可通過(guò)觀察抬高ST段回落情況，評(píng)估側(cè)支循環(huán)灌注［10］，其顯示T波倒置提示梗死相關(guān)血管再通，T波變化可反映梗死相關(guān)血管心肌血流再灌注發(fā)生情況；此外ECG檢查有利于評(píng)估AMI患者病情程度，預(yù)測(cè)心功能［11］。本研究中性別、年齡、梗死部位、基礎(chǔ)疾病、吸煙史及用藥情況等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，觀察組心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)PCI術(shù)后可促進(jìn)AMI患者血流灌注恢復(fù)，保護(hù)心肌組織，心功能恢復(fù)情況較好。研究顯示，PCI術(shù)后AMI患者LVEF水平較術(shù)前下降［12］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組左心房徑、左室舒張末直徑、LVEDV低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，提示ST段回落良好患者心肌缺血恢復(fù)較好，ECG檢查ST段變化為反映AMI患者心肌再灌注的重要指標(biāo)。

臨床數(shù)據(jù)顯示，正常情況下機(jī)體LVEF水平為50%～70%，是臨床常用評(píng)估患者心力衰竭狀況的參考指標(biāo)［13］。AMI患者心肌組織壞死，心臟收縮射血供應(yīng)不足，造成LVEF水平下降，易導(dǎo)致心力衰竭，是患者病死的重要原因［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月ECG檢查ST段回落與其LVEF水平均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示ECG檢查ST段變化對(duì)評(píng)估AMI患者LVEF水平具有重要意義。原因可能在于PCI術(shù)后心肌灌注恢復(fù)，心肌復(fù)極延長(zhǎng)，造成T波倒置，其倒置幅度越大則再通率越高，進(jìn)而減輕左室心功能損傷［15］。本研究中觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，心絞痛、AMI復(fù)發(fā)、心律失常、Killip≥Ⅲ級(jí)等不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，可見(jiàn)ST段回落≥50%有利于減少AMI患者不良心血管事件的發(fā)生，監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)患者ST段改變可促進(jìn)其預(yù)后改善。

綜上所述，PCI術(shù)后ECG檢查ST段回落≥50%AMI患者心功能恢復(fù)及預(yù)后較好，可減少不良心血管事件的發(fā)生，臨床監(jiān)測(cè)ST段回落情況有利于評(píng)估患者病情程度及預(yù)后，需加強(qiáng)對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后較差患者的臨床監(jiān)護(hù)。