李秀麗 楊淑麗 丁雪

摘要：目的：探究終末質控對提高護理病歷質量的效果。方法：選取2020年1月～2020年12月我院終末護理病歷258份作為對照組，選取2021年1月～2021年12月我院的終末護理病歷315份作為觀察組，對照組應用常規(guī)護理病歷管理，觀察組應用終末護理病歷質控管理，比較兩組病歷護理質量情況。結果：觀察病歷首頁、一般項目、宣教實施單、護理計劃單、護理記錄單以及出院計劃單得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：實施終末護理病歷質控管理，有助于提高護理病歷質量，規(guī)范護理行為，值得推廣。

關鍵詞：終末質控;護理病歷;應用效果

臨床護理病歷主要是護理人員在針對患者進行護理的期間，針對患者的病情變化以及護理內容進行的文書記錄。根據(jù)相關規(guī)定，護理病歷需要進行客觀、真實以及完整地記錄，為了更好地減少護患糾紛的發(fā)生，需要將臨床護理病歷的質量有效提高。常規(guī)護理病歷管理無法滿足現(xiàn)階段的護理需求，因此，需要尋求更好的方法提高病歷質量[1-2]。在本次研究中，隨機選取2020年1月～2020年12月的258份護理病歷與2021年1月～2021年12月315份護理病歷進行對比，分析終末質控的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取我院2020年1月～2020年12月的終末護理病歷258份作為對照組，隨機選取我院2021年1月～2021年12月的終末護理病歷315份作為觀察組，對照組由護理部進行每月抽查，并將問題匯報給護士長，觀察組由護理部專職質控護士進行每日質控，并將問題反饋給護士長。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組：常規(guī)護理病歷管理，根據(jù)《病案管理制度》的要求進行相應操作，針對病歷記錄進行常規(guī)填寫，并錄入到電子病歷檔案中。

觀察組：終末護理病歷質控管理，包括以下內容：①組建質控管理小組，從護理部抽調2名護理人員作為專職質控護士，成員還包括護士長，針對質控管理的內容進行培訓。②質控管理的內容包括病歷首頁、一般項目、宣教實施單、護理幾乎單、護理記錄單以及出院計劃單。針對病歷書寫的是否規(guī)范，以及是否存在遺漏空白沒有填寫等內容進行仔細核對，包括搶救以及病理診斷等內容都要進行認真檢查，觀察是否有漏填情況發(fā)生，包括書寫的字跡是否清楚可識別。③針對每天質控管理的問題，及時做好相應的記錄，并及時反饋給護士長。由護士長針對相關問題進行分析，叮囑護理人員書寫規(guī)范，并制定相應的標準，要求護理人員針對護理病歷的書寫都需要認真核對，保證護理病歷質量。

1.3觀察指標

觀察并對比兩組終末護理病歷質控得分情況，采取100分制，其中病歷首頁總分為5分，一般項目總分為6分，宣教實施單總分為22分，護理計劃單總分為25分，護理記錄單總分為20分，出院計劃單總分為22分，針對兩組的統(tǒng)計結果進行比較。

1.4統(tǒng)計學方法

采用（±s）對數(shù)值變量展示，通過t進行檢驗，使用[n（%）]對計數(shù)資料展示，通過X2檢驗;0.05為中界點，P在中界點之下，代表數(shù)據(jù)差異明顯，軟件工具：SPSS26.0。

2結果

觀察組各項病歷護理質控得分情況均比對照組更優(yōu)，差異具有顯著性（P<0.05），見表1。

3討論

臨床護理病歷作為患者在醫(yī)院救治期間的重要記錄，需要進行真實、詳細以及客觀的記錄，有效維護護患雙方的合法權益。常規(guī)護理病歷管理存在一些不足，因此，需要實施終末護理病歷質控管理，進一步保證護理病歷質量。

質控管理能夠針對護理病歷的內容進行嚴格審查，避免出現(xiàn)錯漏書寫情況而影響病歷質量。在本次研究中，觀察組各項病歷質量得分均更高，說明在質控管理的應用下，能夠針對患者的每個護理環(huán)節(jié)都進行有效記錄，保證病歷質量。有研究表明，提高臨床護理病歷的質量，對患者在出院后的用藥指導有重要意義，有利于患者預后改善，有效預防疾病復發(fā)[3-4]。在質控管理中針對存在的問題，通過護士長針對問題進行認真分析，能夠更好地規(guī)范護理人員認真書寫護理病歷，讓臨床護理病歷的質量能夠得到進一步提高。同時對患者下一次進行復診，以及提示患者需要定期檢查等有重要作用。因此，質控管理在臨床應用中發(fā)揮重要作用。針對護理人員的專業(yè)水平也要不斷提升，可以組織培訓，讓護理人員都能夠規(guī)范的書寫護理文書，并嚴格按照相關的規(guī)定進行認真操作，針對護理病歷書寫中存在的問題，需要及時進行彌補與糾正，尋求更多可以積極改進的辦法，讓護理病歷的質量可以得到有效保證。針對工作中存在的問題，需要及時向護士長反饋，提升臨床護理質量，保障更多患者的病歷書寫質量，為病情診療提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，將終末病歷質控管理應用于臨床護理病歷中，能夠有效提升臨床護理病歷質量，充分保護患者與護理人員的合法權益，有效避免出現(xiàn)護患矛盾，有利于維持良好的護患關系，有很高臨床應用價值，值得推廣應用。

參考文獻：

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