戚瑞瑞 王俐 項楠 周舟 李娟 厲小梅

摘要：目的：探討銀屑病關節(jié)炎相關代謝綜合征的發(fā)生率及代謝指標對銀屑病關節(jié)炎患者的影響。方法：收集136例銀屑病關節(jié)炎患者的臨床資料進行統(tǒng)計學處理;其中有36例患者收集了血清，及收集40例健康體檢者的血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清中促紅細胞生成素和趨化因子配體20的濃度，并進行統(tǒng)計分析。結果：銀屑病關節(jié)炎患者中合并代謝綜合征的有26人，其發(fā)生率為23%（26/112）。甘油三酯、體重指數(shù)及血壓升高的銀屑病關節(jié)炎患者其紅細胞的濃度更高（p<0.05）。銀屑病關節(jié)炎患者體內促紅細胞生成素及趨化因子配體20的濃度高于健康者（p<0.05）。結論：銀屑病關節(jié)炎患者容易合并代謝綜合征，代謝異常的患者其體內紅細胞的濃度升高。

關鍵詞 銀屑病關節(jié)炎 代謝綜合征 體重指數(shù) 促紅細胞生成素

銀屑病關節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA），又名關節(jié)病型銀屑病，是一種具有不同臨床亞型的慢性炎癥性肌肉骨骼疾病，隨著時間的推移可能會發(fā)生變化和重疊。PsA 典型臨床表現(xiàn)是皮疹、指甲損害，主要累及遠端指間關節(jié)，患者通常會出現(xiàn)指趾炎、肌腱端炎、脊柱關節(jié)炎、眼色素層炎等。除了滑膜炎、附著點炎、趾炎和脊椎炎外，PsA還有非肌肉骨骼表現(xiàn)，如前葡萄膜炎和炎癥性腸病。肥胖、心血管疾病、代謝綜合征及其它合并癥（糖尿病、高血壓和血脂異常）等也比普通人群多見[1]。流行病學調查發(fā)現(xiàn)， PsA 患者患心血管疾病及代謝綜合征的風險比一般人群增加，且在重型銀屑病及關節(jié)病型PsA患者中，風險更高[2]。本文通過探討代謝指標對銀屑病關節(jié)炎患者的影響，尋找相關危險因素，為早期識別高?；颊卟⒓霸缰委煾深A提供參考。

1對象與方法

（1）研究資料：選取2010年1月至2021年1月在安徽省立醫(yī)院住院及門診的診斷明確、資料完整的PsA患者136例。診斷符合2006年CASPAR 標準，MS的診斷標準：a.中心型肥胖或腹型肥胖。男性腰圍>=90cm，女性腰圍>=85cm;b.高血糖：空腹血糖>=6.1mmol/L 或葡萄糖負荷后2小時血糖 >=7.8mmol/L 和 （或）已確診為糖尿病并治療者;c. 高血壓：血壓 >=130/85mmHg及（或）已確診為高血壓病治療者 ;d.空腹甘油三酯>=1.7mmol/L;e.空腹高密度脂蛋白膽固醇<1.04mmol/L。以上具備三項或更多項即可診斷。

（2）促紅細胞生成素（EPO）及趨化因子配體20（CCL20）濃度檢測：收集其中36例PsA患者及另外40例健康體檢者的血清，用一次性使用真空采血管抽取PsA患者及健康體檢者的空腹外周血。EPO及CCL20的濃度由上海優(yōu)寧維生物科技股份有限公司提供的檢測試劑盒檢測，按照標準操作流程酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清中EPO及CCL20的濃度。

（3）統(tǒng)計學方法：正態(tài)分布的連續(xù)性變量以x±s表示，非正態(tài)分布的連續(xù)性變量用中位數(shù)M和四分位數(shù)間距（P25，P75）表示。定量資料的分析采用成組t檢驗，定性資料的分析采用卡方檢驗和Fisher確切概率法。所有資料用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

（1）一般情況：136例PsA患者的平均年齡為（50.9±14.0）歲，男性93例，女性43例，病程中位數(shù)是120.0個月。按診斷標準分類，銀屑病關節(jié)炎患者中合并代謝綜合征的有26人，其發(fā)生率為23%。

（2）PsA患者代謝指標：與甘油三酯及BMI正常的PsA患者相比，甘油三酯及BMI高的患者其紅細胞及血紅蛋白濃度更高（p<0.05）;與血壓正常的PsA患者相比，血壓高的患者其紅細胞濃度更高（p<0.05）（表1）。

（3）EPO的水平：PsA患者體內EPO濃度明顯高于健康體檢者（p<0.05），差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

（4）CCL20濃度的比較：PsA患者體內CCL20濃度明顯高于健康體檢者（p<0.05），差異有統(tǒng)計學意義（表 2）。

3討論

在與代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）有關的研究中，多關注于高血壓患者、糖尿病患者、血脂異常的患者等，就診科室大多為內分泌科及心血管科，而對于PsA相關的研究較少。PsA患者容易伴發(fā)MS，曾有研究報道在PsA患者中，38%可合并有MS，明顯高于類風濕關節(jié)炎患者的20%[3]。本研究結果顯示PsA患者中MS的發(fā)生率為23%，與其他學者所得的研究結果存在差異，考慮可能與種族差異有關，也可能與本研究樣本量較少、數(shù)據(jù)部分缺失有關。

關于PsA患者中MS發(fā)生率升高的機制不詳。目前認為，脂肪組織及巨噬細胞均參與了PsA及MS的發(fā)病，脂肪組織作為活性內分泌器官，在血脂、血糖代謝、胰島素作用過程中起著關鍵作用，而巨噬細胞通過刺激脂肪組織釋放脂肪因子等炎癥因子，參與并維持脂肪組織的炎癥過程，從而導致肥胖。炎癥細胞因子，可能與中心性肥胖、胰島素抵抗、高血壓及高血脂等相關，從而導致了血管內皮細胞功能障礙及亞臨床的血管粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比于甘油三酯、BMI及血壓正常的PsA患者，這些代謝指標升高的患者其體內紅細胞的濃度更高。

紅細胞的生成是一個復雜的過程，其起源于造血干細胞。紅細胞生成的主要調控機制包括外部造血細胞因子、造血細胞因子受體、轉錄因子和信號分子。促紅細胞生成素（EPO）是低氧誘導紅細胞生成的主要介質，也可能是唯一介質。Epo又稱紅細胞刺激因子、促紅素，是一種人體內源性糖蛋白激素，主要由腎臟產(chǎn)生，少量來源于肝臟。其生理功能主要是與紅系祖細胞表面受體相結合，促進骨髓內紅系定向干細胞分化為紅系母細胞、有核紅細胞的血紅蛋白合成以及骨髓內網(wǎng)織紅細胞和紅細胞的釋放，最終刺激紅細胞的生成。Epo 的缺氧誘導在很大程度上取決于轉錄因子—缺氧誘導因子（HIF）。

紅細胞增多癥是由于持續(xù)過度刺激紅細胞生成而發(fā)生的，其紅細胞計數(shù)和血紅蛋白的濃度異常的高。紅細胞增多癥被歸類為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性紅細胞增多癥通常是一種骨髓增生性疾病，它是由在正?；虻脱錏PO水平的情況下紅系祖細胞的內在缺陷引起;繼發(fā)性紅細胞增多癥是由于EPO過量產(chǎn)生導致的，最常見的原因是低氧血癥，這些都與EPO通路的激活和血清EPO水平升高有關[4]。

本研究檢測了PsA患者及健康體檢者體內EPO的濃度，發(fā)現(xiàn)PsA患者體內EPO濃度明顯高于健康者，結合上述內容，表明其體內存在缺氧情況。缺氧是存在于炎癥性關節(jié)中的一種微環(huán)境特征，可促進細胞的生存優(yōu)勢。PsA屬于炎癥性關節(jié)炎，其炎癥部位存在缺氧。

為進一步研究PsA患者是否存在缺氧情況，本研究檢測了其體內CCL20的濃度，并與健康者做對比。

趨化因子配體20 （CCL20），又名巨噬細胞炎性蛋白3α （MIP-3α），是CC趨化因子家族的小分子量細胞因子。CCL20對淋巴細胞具有強烈的趨化作用，而對中性粒細胞的趨化作用較弱。單核細胞、巨噬細胞、小膠質細胞、星形膠質細胞、肥大細胞、角質細胞、腸上皮細胞、成骨細胞、成纖維細胞、內皮細胞和支氣管上皮細胞都可表達CCL20。CCL20作為一種趨化因子，通過與受體CCR6結合，在類風濕關節(jié)炎、銀屑病等疾病中發(fā)揮重要作用。既往研究表明，慢性缺氧增加了細胞中CCL20的表達。慢性缺氧誘導的CCL20依賴于HIF和NF-KB，由于CCL20基因的啟動子含有HER，該基因在慢性缺氧條件下被HIF-1誘導。

本研究發(fā)現(xiàn)，PsA患者體內CCL20濃度明顯高于健康體檢者，進一步證實PsA患者存在缺氧情況。

綜上，PsA患者體內的缺氧促進EPO的產(chǎn)生，從而促使體內紅細胞的濃度升高，這可能是代謝異常的PsA患者體內紅細胞濃度升高的原因。PsA患者易合并MS，通過倡導健康的生活方式，如教育患者戒煙、控制血壓及血糖，有望預防MS的發(fā)生以及改善預后。

參考文獻：

[1]Caete JD， Mease P.The link between obesity and psoriatic arthritis.Ann Rheum Dis （2012） 71（8）：1265–6. 10.1136/annrheumdis-2012-201632.

[2]向志，崔盤根，宗文凱，劉毅，陳敏，王寶璽.關節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征關聯(lián)的系統(tǒng)評價的Meta分析[J].中華皮膚科雜志，2015，48（4）：290-291.

[3]Mok CC， Ko GT， Ho LY， et al. Prevelance of atheroselerotie risk factors and the metabolic syndrome in patients with chronic inflammatory arthritis[J]. Arthritis Care Res， 2011， 63（2）： 195-202. doi： 10.1002/acr.20363.

[4]Prchal JT， Sokol L. ‘Benign erythrocytosis’and other familial and congenital polycythemias.?Eur J Haematol.?1996;57：263–268.