VSD治療四肢皮膚撕脫傷的臨床療效觀察

駱永鋒 吳智林 鄧劍君

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓封閉引流術(shù);四肢皮膚撕脫傷;皮膚回植

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，工業(yè)、交通、車禍等引起的意外損傷逐年增多，四肢開放性損傷的發(fā)生率也隨之上升[1]。此類損傷四肢肌肉、骨骼與外界相通，傷口一般有污染，若治療不及時(shí)易引起感染，可導(dǎo)致傷口愈合困難及肢體功能障礙[2，3]。而軟組織與皮膚的妥善處理，能夠促進(jìn)骨折愈合，促使肢體功能盡快恢復(fù)。目前該病的治療為徹底清創(chuàng)，清除壞死皮膚，對(duì)血運(yùn)良好殘留皮膚縫合，皮膚缺損面積較大者一期傷口清創(chuàng)后，二期植皮或者皮瓣移植覆蓋[4]。但常規(guī)療法時(shí)間長(zhǎng)，傷口長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法閉合易引起感染，會(huì)增加患者痛苦，也會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，繼而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療提高了患者創(chuàng)面修復(fù)速度，加快創(chuàng)面血管的再生，加速創(chuàng)面的愈合[6，7]，可用于四肢皮膚撕脫傷患者的治療。本研究分析了60例VSD治療四肢開放性損傷的病歷資料，旨在明確VSD治療的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年12月佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院骨科收治的四肢皮膚撕脫傷患者60例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各30例。對(duì)照組男21例，女9例;年齡21～70歲，平均年齡（48.56±2.37）歲;其中車禍傷12例，重物砸傷8例，機(jī)器絞傷5例，高空墜落3例，其他2例;肌腱外露及斷裂共6例，骨折12例，肌肉重度損傷3例，其他9例。研究組男24例，女6例;年齡23～68歲，平均年齡（49.06±2.46）歲;其中車禍傷10例，重物砸傷11例，機(jī)器絞傷4例，高空墜落2例，其他3例。肌腱外露及斷裂共5例，骨折10例，肌肉重度損傷3例，其他12例。兩組性別、年齡、致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。研究對(duì)象均知情同意，并簽屬知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為四肢皮膚撕脫傷;②18歲以上患者，溝通正常;③具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)合傷，需緊急維持生命無(wú)法行撕脫皮膚一期治療;②未控制精神疾病;③血液系統(tǒng)疾病;④凝血功能障礙;⑤孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組 完善術(shù)前相關(guān)檢查，送手術(shù)室行傷口清創(chuàng)探查，清除失活軟組織、皮膚，探查神經(jīng)、肌腱、血管損傷情況，評(píng)估傷口污染情況后，對(duì)神經(jīng)、肌腱損傷行一期修復(fù)。徹底清除失活的皮膚，原位縫合血運(yùn)良好皮膚，注意縫合針距，保證縫合后皮膚無(wú)張力，對(duì)術(shù)中無(wú)法判斷皮膚血運(yùn)情況者，行無(wú)張力下原位縫合。術(shù)后傷口消毒包扎后，石膏托外固定患肢，消腫、可見光局部照射、改善血液循環(huán)等對(duì)癥治療。每天傷口換藥，觀察撕脫皮膚血運(yùn)情況及創(chuàng)面分泌物，治療中若發(fā)現(xiàn)皮膚壞死，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)、換藥，培植創(chuàng)面肉芽， 對(duì)皮膚缺損創(chuàng)面較大者， 二期予以游離植皮加壓包扎，或者皮瓣轉(zhuǎn)移、移植，修復(fù)創(chuàng)面。

1.3.2研究組 行VSD技術(shù)治療，撕脫皮膚血運(yùn)情況暫時(shí)無(wú)法判斷者，對(duì)撕脫皮膚修剪、打薄至中厚皮片，皮片間用尖刀打孔，原位縫合皮膚，覆蓋凡士林沙布（河南省安邦衛(wèi)材有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20183641643），保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，選擇合適大小護(hù)創(chuàng)材料覆蓋回植皮膚創(chuàng)面及皮膚缺損創(chuàng)面，用半透明生物膜（煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20143132038）密封創(chuàng)面，連接負(fù)壓吸引，檢查負(fù)壓良好、無(wú)漏氣，再行患肢石膏托外固定。術(shù)后抗感染、持續(xù)負(fù)壓吸引，觀察患肢末端血運(yùn)及感覺(jué)情況，觀察負(fù)壓是否存在松動(dòng)漏氣、引流液有無(wú)膿性液。1周后拆除負(fù)壓，若治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流管存在膿性分泌物，患者出現(xiàn)發(fā)熱、患肢出現(xiàn)脹痛等感染癥狀，立即拆除負(fù)壓創(chuàng)面，檢查傷口情況，對(duì)壞死皮膚立即清創(chuàng)，清創(chuàng)后，創(chuàng)面繼續(xù)負(fù)壓吸引，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，二期行游離植皮或者皮瓣移植、轉(zhuǎn)移。對(duì)于二期選擇游離植皮者，取健康皮膚植皮后，繼續(xù)予以負(fù)壓敷料覆蓋植皮區(qū)，1周后拆除負(fù)壓。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組撕脫皮膚有效成活率、住院時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分。撕脫皮膚有效成活率：優(yōu)為回植皮片成活率大于90%;良為回植皮片成活率70%～90%;可為成活面積50%～70%;差為成活面積小于50%[8]。有效成活率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。疼痛程度使用疼痛視覺(jué)評(píng)分（visualanalogue scale，VAS），在紙上面劃一條10 cm的橫線，從0～10 cm，從無(wú)痛到劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)表示疼痛的程度，其中0分：無(wú)痛，<3分：輕度疼痛，3～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x- ±s ）表示，比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組撕脫皮膚有效成活率比較 研究組有效成活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組住院時(shí)間及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表2。

2.3 典型病例 病例1：患者男性，37歲，右腕、右前臂皮膚撕脫傷，行皮膚回植、VSD治療，術(shù)后皮膚愈合良好（圖1、圖2）。病例2：患者男性，42歲，右大腿皮膚缺損，行游離植皮、VSD治療，術(shù)后游離植皮愈合良好（圖3、圖4）。

3 討論

四肢皮膚撕脫傷常合并骨折、肌腱、神經(jīng)、血管損傷，撕脫皮膚往往挫傷嚴(yán)重，血運(yùn)較差，出現(xiàn)壞死，后期出現(xiàn)肌腱、骨質(zhì)外露，引起傷口感染、骨髓炎，甚至?xí)?dǎo)致肢體功能障礙[10，11]。

清創(chuàng)前留取污染組織標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，有助于選擇敏感抗生素[12]。常規(guī)治療方法中，因?yàn)槲催M(jìn)行引流，術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確判斷撕脫皮膚血運(yùn)情況，清創(chuàng)、原位縫合后，僅部分血運(yùn)邊緣性撕脫皮膚可成活，而治療過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)原位縫合皮膚壞死，則需立即切除。而對(duì)確切失活皮膚的處理為切除后創(chuàng)面進(jìn)行換藥、抗感染、培植肉芽，待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好、傷口滲液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)后，根據(jù)皮膚缺損情況，一般選擇游離植皮或者皮瓣移植治療;但因其所需時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間難以閉合也容易引起傷口感染等并發(fā)癥。特別是對(duì)于伴有骨折、肌腱、神經(jīng)、血管損傷的患者而言，極容易引起慢性骨髓炎、肌腱溶解等不良情況，會(huì)導(dǎo)致后期治療難度的進(jìn)一步加大。另外，反復(fù)換藥以及消毒液對(duì)創(chuàng)面的清洗處理，均會(huì)對(duì)患者造成較大的痛苦，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)明顯增加患者的住院費(fèi)。因此，一期應(yīng)做到盡可能的修復(fù)撕脫皮膚，避免長(zhǎng)時(shí)間傷口外露，以加快創(chuàng)面修復(fù)，盡快恢復(fù)患者的肢體功能。

研究顯示[13]，游離植皮、皮瓣移植聯(lián)合VSD治療創(chuàng)面效果良好，可有效加快創(chuàng)面愈合，其使用的泡沫敷料對(duì)皮膚刺激小，組織相容性較好，在臨床中被廣泛應(yīng)用。VSD是治療軟組織缺損的標(biāo)準(zhǔn)療法，能夠獲得高效、零積聚引流的效果，不僅能降低創(chuàng)面感染率，還能減少換藥次數(shù)，減輕護(hù)士的工作量，有助于患者病情的恢復(fù)。該方法將創(chuàng)面密封覆蓋后，通過(guò)負(fù)壓吸引，可將傷口分泌物排出，避免分泌物堆積在創(chuàng)面內(nèi)，減少感染機(jī)會(huì)。由于其提供的持續(xù)負(fù)壓吸引力，改善撕脫皮膚的血運(yùn)循環(huán)及創(chuàng)面的血運(yùn)循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng)，對(duì)打薄后的撕脫皮膚，形成緊貼創(chuàng)面的作用，促進(jìn)撕脫皮膚回植后的成活率。術(shù)中創(chuàng)面清創(chuàng)，對(duì)斷裂肌腱一期吻合;對(duì)外露肌腱可通過(guò)健康肌肉將其盡量覆蓋，保護(hù)肌腱;合并骨折患者，對(duì)骨折徹底清創(chuàng)，予以外固定架或者石膏托外固定。將撕脫皮膚修剪至中厚皮片后，用尖刀在皮片上均勻戳孔，VSD覆蓋后持續(xù)負(fù)壓吸引可通過(guò)回植皮片網(wǎng)孔對(duì)傷口分泌物、滲出充分引流，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。通過(guò)持續(xù)負(fù)壓將回植皮片緊緊的貼附于創(chuàng)面，減少皮片與創(chuàng)面間空腔的發(fā)生[14]，提高植皮的存活率，達(dá)到一期修復(fù)的目的[15]。

本研究中研究組撕脫皮膚成活率高于對(duì)照組，說(shuō)明VSD技術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷可獲得更好的療效，能夠促進(jìn)撕脫皮膚成活，與既往研究基本一致[16，17]。研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，提示VSD有助于患者盡快康復(fù)，且能減輕患者痛苦，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、減少經(jīng)濟(jì)壓力均有較好的促進(jìn)作用。VSD主要是利用負(fù)壓吸引裝置和特殊創(chuàng)面敷料連接，并在創(chuàng)面部位產(chǎn)生負(fù)壓，能夠讓創(chuàng)面的各種滲出物經(jīng)引流管引出，通過(guò)一系列的作用機(jī)制促使創(chuàng)面盡快愈合。因此可縮短患者的住院時(shí)間，減少其住院費(fèi)用;而創(chuàng)面的充分引流，能夠減少換藥次數(shù)，因此可減輕患者疼痛，提高其身心舒適度[18-20]。然而，對(duì)皮膚嚴(yán)重撕脫傷、軟組織損傷較重患者，一期對(duì)撕脫皮膚回植后VSD治療，仍有出現(xiàn)皮膚壞死病例;但使用VSD后，因其持續(xù)負(fù)壓吸收，引流通常，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，對(duì)創(chuàng)面可有效控制感染，創(chuàng)面感染控制、肉芽生長(zhǎng)較普通清創(chuàng)、換藥明顯加快，為二期取皮植皮或者皮瓣移植、轉(zhuǎn)移，提高了良好的條件，有效促進(jìn)二期植皮的愈合;特別是對(duì)大面積皮膚缺損患者，一期用使用VSD后，創(chuàng)面肉芽紅潤(rùn)、飽滿，游離植皮后再次負(fù)壓覆蓋，1周后拆除負(fù)壓，游離植皮成活良好，傷口無(wú)滲出，治療效果良好。

綜上所述，對(duì)四肢皮膚撕脫傷的治療，VSD提高了新選擇治療方式，是修復(fù)四肢皮膚撕脫傷的理想方法，有效改善創(chuàng)面愈合情況，提高撕脫皮膚回植成活率，縮短了住院時(shí)間，臨床效果良好。A4B4324B-629E-49AD-95F2-6E05D9290533