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      VSD治療四肢皮膚撕脫傷的臨床療效觀察

      2022-06-20 13:01:52駱永鋒吳智林鄧劍君
      醫(yī)學(xué)美學(xué)美容 2022年1期

      駱永鋒 吳智林 鄧劍君

      【關(guān)鍵詞】負(fù)壓封閉引流術(shù);四肢皮膚撕脫傷;皮膚回植

      近年來(lái),隨著社會(huì)的發(fā)展,工業(yè)、交通、車禍等引起的意外損傷逐年增多,四肢開放性損傷的發(fā)生率也隨之上升[1]。此類損傷四肢肌肉、骨骼與外界相通,傷口一般有污染,若治療不及時(shí)易引起感染,可導(dǎo)致傷口愈合困難及肢體功能障礙[2,3]。而軟組織與皮膚的妥善處理,能夠促進(jìn)骨折愈合,促使肢體功能盡快恢復(fù)。目前該病的治療為徹底清創(chuàng),清除壞死皮膚,對(duì)血運(yùn)良好殘留皮膚縫合,皮膚缺損面積較大者一期傷口清創(chuàng)后,二期植皮或者皮瓣移植覆蓋[4]。但常規(guī)療法時(shí)間長(zhǎng),傷口長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法閉合易引起感染,會(huì)增加患者痛苦,也會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間,繼而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療提高了患者創(chuàng)面修復(fù)速度,加快創(chuàng)面血管的再生,加速創(chuàng)面的愈合[6,7],可用于四肢皮膚撕脫傷患者的治療。本研究分析了60例VSD治療四肢開放性損傷的病歷資料,旨在明確VSD治療的應(yīng)用優(yōu)勢(shì),現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年12月佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院骨科收治的四肢皮膚撕脫傷患者60例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組,各30例。對(duì)照組男21例,女9例;年齡21~70歲,平均年齡(48.56±2.37)歲;其中車禍傷12例,重物砸傷8例,機(jī)器絞傷5例,高空墜落3例,其他2例;肌腱外露及斷裂共6例,骨折12例,肌肉重度損傷3例,其他9例。研究組男24例,女6例;年齡23~68歲,平均年齡(49.06±2.46)歲;其中車禍傷10例,重物砸傷11例,機(jī)器絞傷4例,高空墜落2例,其他3例。肌腱外露及斷裂共5例,骨折10例,肌肉重度損傷3例,其他12例。兩組性別、年齡、致傷原因比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。研究對(duì)象均知情同意,并簽屬知情同意書。

      1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為四肢皮膚撕脫傷;②18歲以上患者,溝通正常;③具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn):①?gòu)?fù)合傷,需緊急維持生命無(wú)法行撕脫皮膚一期治療;②未控制精神疾病;③血液系統(tǒng)疾病;④凝血功能障礙;⑤孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女。

      1.3 方法

      1.3.1對(duì)照組 完善術(shù)前相關(guān)檢查,送手術(shù)室行傷口清創(chuàng)探查,清除失活軟組織、皮膚,探查神經(jīng)、肌腱、血管損傷情況,評(píng)估傷口污染情況后,對(duì)神經(jīng)、肌腱損傷行一期修復(fù)。徹底清除失活的皮膚,原位縫合血運(yùn)良好皮膚,注意縫合針距,保證縫合后皮膚無(wú)張力,對(duì)術(shù)中無(wú)法判斷皮膚血運(yùn)情況者,行無(wú)張力下原位縫合。術(shù)后傷口消毒包扎后,石膏托外固定患肢,消腫、可見光局部照射、改善血液循環(huán)等對(duì)癥治療。每天傷口換藥,觀察撕脫皮膚血運(yùn)情況及創(chuàng)面分泌物,治療中若發(fā)現(xiàn)皮膚壞死,應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)、換藥,培植創(chuàng)面肉芽, 對(duì)皮膚缺損創(chuàng)面較大者, 二期予以游離植皮加壓包扎,或者皮瓣轉(zhuǎn)移、移植,修復(fù)創(chuàng)面。

      1.3.2研究組 行VSD技術(shù)治療,撕脫皮膚血運(yùn)情況暫時(shí)無(wú)法判斷者,對(duì)撕脫皮膚修剪、打薄至中厚皮片,皮片間用尖刀打孔,原位縫合皮膚,覆蓋凡士林沙布(河南省安邦衛(wèi)材有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20183641643),保持創(chuàng)面濕潤(rùn),選擇合適大小護(hù)創(chuàng)材料覆蓋回植皮膚創(chuàng)面及皮膚缺損創(chuàng)面,用半透明生物膜(煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20143132038)密封創(chuàng)面,連接負(fù)壓吸引,檢查負(fù)壓良好、無(wú)漏氣,再行患肢石膏托外固定。術(shù)后抗感染、持續(xù)負(fù)壓吸引,觀察患肢末端血運(yùn)及感覺(jué)情況,觀察負(fù)壓是否存在松動(dòng)漏氣、引流液有無(wú)膿性液。1周后拆除負(fù)壓,若治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流管存在膿性分泌物,患者出現(xiàn)發(fā)熱、患肢出現(xiàn)脹痛等感染癥狀,立即拆除負(fù)壓創(chuàng)面,檢查傷口情況,對(duì)壞死皮膚立即清創(chuàng),清創(chuàng)后,創(chuàng)面繼續(xù)負(fù)壓吸引,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng),二期行游離植皮或者皮瓣移植、轉(zhuǎn)移。對(duì)于二期選擇游離植皮者,取健康皮膚植皮后,繼續(xù)予以負(fù)壓敷料覆蓋植皮區(qū),1周后拆除負(fù)壓。

      1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組撕脫皮膚有效成活率、住院時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分。撕脫皮膚有效成活率:優(yōu)為回植皮片成活率大于90%;良為回植皮片成活率70%~90%;可為成活面積50%~70%;差為成活面積小于50%[8]。有效成活率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。疼痛程度使用疼痛視覺(jué)評(píng)分(visualanalogue scale,VAS),在紙上面劃一條10 cm的橫線,從0~10 cm,從無(wú)痛到劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)表示疼痛的程度,其中0分:無(wú)痛,<3分:輕度疼痛,3~6分:中度疼痛,7~10分:重度疼痛[9]。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x- ±s )表示,比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n (%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組撕脫皮膚有效成活率比較 研究組有效成活率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

      2.2 兩組住院時(shí)間及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組,VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表2。

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      2.3 典型病例 病例1:患者男性,37歲,右腕、右前臂皮膚撕脫傷,行皮膚回植、VSD治療,術(shù)后皮膚愈合良好(圖1、圖2)。病例2:患者男性,42歲,右大腿皮膚缺損,行游離植皮、VSD治療,術(shù)后游離植皮愈合良好(圖3、圖4)。

      3 討論

      四肢皮膚撕脫傷常合并骨折、肌腱、神經(jīng)、血管損傷,撕脫皮膚往往挫傷嚴(yán)重,血運(yùn)較差,出現(xiàn)壞死,后期出現(xiàn)肌腱、骨質(zhì)外露,引起傷口感染、骨髓炎,甚至?xí)?dǎo)致肢體功能障礙[10,11]。

      清創(chuàng)前留取污染組織標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng),有助于選擇敏感抗生素[12]。常規(guī)治療方法中,因?yàn)槲催M(jìn)行引流,術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確判斷撕脫皮膚血運(yùn)情況,清創(chuàng)、原位縫合后,僅部分血運(yùn)邊緣性撕脫皮膚可成活,而治療過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)原位縫合皮膚壞死,則需立即切除。而對(duì)確切失活皮膚的處理為切除后創(chuàng)面進(jìn)行換藥、抗感染、培植肉芽,待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好、傷口滲液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)后,根據(jù)皮膚缺損情況,一般選擇游離植皮或者皮瓣移植治療;但因其所需時(shí)間較長(zhǎng),創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間難以閉合也容易引起傷口感染等并發(fā)癥。特別是對(duì)于伴有骨折、肌腱、神經(jīng)、血管損傷的患者而言,極容易引起慢性骨髓炎、肌腱溶解等不良情況,會(huì)導(dǎo)致后期治療難度的進(jìn)一步加大。另外,反復(fù)換藥以及消毒液對(duì)創(chuàng)面的清洗處理,均會(huì)對(duì)患者造成較大的痛苦,且治療時(shí)間較長(zhǎng),會(huì)明顯增加患者的住院費(fèi)。因此,一期應(yīng)做到盡可能的修復(fù)撕脫皮膚,避免長(zhǎng)時(shí)間傷口外露,以加快創(chuàng)面修復(fù),盡快恢復(fù)患者的肢體功能。

      研究顯示[13],游離植皮、皮瓣移植聯(lián)合VSD治療創(chuàng)面效果良好,可有效加快創(chuàng)面愈合,其使用的泡沫敷料對(duì)皮膚刺激小,組織相容性較好,在臨床中被廣泛應(yīng)用。VSD是治療軟組織缺損的標(biāo)準(zhǔn)療法,能夠獲得高效、零積聚引流的效果,不僅能降低創(chuàng)面感染率,還能減少換藥次數(shù),減輕護(hù)士的工作量,有助于患者病情的恢復(fù)。該方法將創(chuàng)面密封覆蓋后,通過(guò)負(fù)壓吸引,可將傷口分泌物排出,避免分泌物堆積在創(chuàng)面內(nèi),減少感染機(jī)會(huì)。由于其提供的持續(xù)負(fù)壓吸引力,改善撕脫皮膚的血運(yùn)循環(huán)及創(chuàng)面的血運(yùn)循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng),對(duì)打薄后的撕脫皮膚,形成緊貼創(chuàng)面的作用,促進(jìn)撕脫皮膚回植后的成活率。術(shù)中創(chuàng)面清創(chuàng),對(duì)斷裂肌腱一期吻合;對(duì)外露肌腱可通過(guò)健康肌肉將其盡量覆蓋,保護(hù)肌腱;合并骨折患者,對(duì)骨折徹底清創(chuàng),予以外固定架或者石膏托外固定。將撕脫皮膚修剪至中厚皮片后,用尖刀在皮片上均勻戳孔,VSD覆蓋后持續(xù)負(fù)壓吸引可通過(guò)回植皮片網(wǎng)孔對(duì)傷口分泌物、滲出充分引流,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。通過(guò)持續(xù)負(fù)壓將回植皮片緊緊的貼附于創(chuàng)面,減少皮片與創(chuàng)面間空腔的發(fā)生[14],提高植皮的存活率,達(dá)到一期修復(fù)的目的[15]。

      本研究中研究組撕脫皮膚成活率高于對(duì)照組,說(shuō)明VSD技術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷可獲得更好的療效,能夠促進(jìn)撕脫皮膚成活,與既往研究基本一致[16,17]。研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組,VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,提示VSD有助于患者盡快康復(fù),且能減輕患者痛苦,對(duì)提高患者生活質(zhì)量、減少經(jīng)濟(jì)壓力均有較好的促進(jìn)作用。VSD主要是利用負(fù)壓吸引裝置和特殊創(chuàng)面敷料連接,并在創(chuàng)面部位產(chǎn)生負(fù)壓,能夠讓創(chuàng)面的各種滲出物經(jīng)引流管引出,通過(guò)一系列的作用機(jī)制促使創(chuàng)面盡快愈合。因此可縮短患者的住院時(shí)間,減少其住院費(fèi)用;而創(chuàng)面的充分引流,能夠減少換藥次數(shù),因此可減輕患者疼痛,提高其身心舒適度[18-20]。然而,對(duì)皮膚嚴(yán)重撕脫傷、軟組織損傷較重患者,一期對(duì)撕脫皮膚回植后VSD治療,仍有出現(xiàn)皮膚壞死病例;但使用VSD后,因其持續(xù)負(fù)壓吸收,引流通常,促進(jìn)毛細(xì)血管再生,對(duì)創(chuàng)面可有效控制感染,創(chuàng)面感染控制、肉芽生長(zhǎng)較普通清創(chuàng)、換藥明顯加快,為二期取皮植皮或者皮瓣移植、轉(zhuǎn)移,提高了良好的條件,有效促進(jìn)二期植皮的愈合;特別是對(duì)大面積皮膚缺損患者,一期用使用VSD后,創(chuàng)面肉芽紅潤(rùn)、飽滿,游離植皮后再次負(fù)壓覆蓋,1周后拆除負(fù)壓,游離植皮成活良好,傷口無(wú)滲出,治療效果良好。

      綜上所述,對(duì)四肢皮膚撕脫傷的治療,VSD提高了新選擇治療方式,是修復(fù)四肢皮膚撕脫傷的理想方法,有效改善創(chuàng)面愈合情況,提高撕脫皮膚回植成活率,縮短了住院時(shí)間,臨床效果良好。A4B4324B-629E-49AD-95F2-6E05D9290533

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