李昕月 米方林 蔣亞梅 王祖嬌綜述 敬治興審校

(1. 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔科，四川 南充 637000；2. 川北醫(yī)學院口腔醫(yī)學系，四川 南充 637000)

上頜竇是位于上頜骨內的錐體狀空腔，壁較薄，其形狀不規(guī)則可分為一尖、一基底部以及上、下、前、內側、后外五個壁，是發(fā)育最早的一組鼻竇。胚胎第四個月開始發(fā)育，出生后逐漸氣化形成小腔而成為竇[1]。與上頜竇相鄰的上頜磨牙區(qū)是口腔醫(yī)師重點關注的區(qū)域，作為口腔頜面部最大的鼻旁竇，上頜竇解剖形態(tài)復雜多樣，而上頜竇分嵴的出現(xiàn)，干擾了上頜后牙區(qū)的手術操作，大大增加了手術風險。Rancitelli D[2]認為上頜竇分隔等解剖變異會使手術過程復雜化，影響手術效果。自首次提出上頜竇底骨分嵴的概念后，許多研究者都以不同的方法分析、報道了這一解剖結構，包括其整體檢出率、分嵴高度、主要分布位置以及牙缺失者檢出率，但結果存在較大差異。應用可信的上頜竇分嵴的解剖學數據指導臨床是當前口腔醫(yī)生們迫切需要解決的問題。本文將就上頜竇分嵴解剖結構及臨床意義等方面做一綜述的研究，為更好地將其應用于口腔診療中提供參考。

1 上頜竇分嵴的解剖結構

上頜竇骨分嵴又稱上頜竇分隔，是上頜竇內突起的皮質骨，上頜竇的各個部位都可能發(fā)生不同高度和走向的分嵴，常見于竇下壁或竇外壁，并把上頜竇底分成數個竇腔，在加強竇骨結構上起著重要作用。典型的竇底骨分嵴形態(tài)看起來像一個倒立的“哥特拱門”，通常為棘狀、隆起狀或鋸齒狀[3]，有較薄的竇黏膜覆蓋表面。從竇底經過側壁到達頂部，上頜竇被分為數個竇腔，其上方的血供也可加速骨的形成[4]。李洲等[5]認為上頜竇分嵴有骨性、膜性或二者均有，膜性分嵴難以發(fā)現(xiàn)且當同時存在部分腔隙積液時可呈現(xiàn)出上頜竇囊腫現(xiàn)象，臨床中應仔細辨別避免誤診，已有數篇文獻報道上頜竇炎被誤診為其他疾病[6-7]。誤診原因主要是上頜竇解剖結構不夠熟悉、口腔科常用的二維影像學檢查視野范圍有限且成像存在扭曲與重疊。上頜竇分嵴的分類定義目前尚無統(tǒng)一標準，鑒于分嵴位置、高度、走向復雜多變、個體變異度較大，行上頜竇區(qū)附近手術前，需影成像清晰的三維設備對分嵴進行全面分析[8]。

2 CBCT在觀察上頜竇分嵴中的優(yōu)勢及意義

錐形束CT(Cone beam computerized tomography，CBCT)可以從三維立體的角度，充分顯示投射區(qū)的相關組織結構。傳統(tǒng)的二維影像片，如全景X線片存在失真、重疊等問題，易導致讀片結果不準確，直接影響治療效果[9]。使用二維圖像根本無法診斷竇分嵴矢狀位，因此可能導致錯誤假設，故必須使用三維圖像精確評估上頜竇區(qū)的解剖結構[10]。

CBCT對骨組織空間分辨率高、圖像質量好、檢查操作簡便[11]。與螺旋 CT相比，CBCT費用更低，在牙根、牙槽骨和竇腔的成像上更加清晰，測量數據精確，廣泛應用于評估上頜后牙區(qū)狀況，制定治療方案等方面[12]，比全景X線片更可靠[13]。同時CBCT可以在手術計劃階段使用，能過有效規(guī)避一些解剖變異，如氣化發(fā)育不良、竇間隔或骨外生等負面影響。上頜竇分嵴的影像學測量需精確至毫米級別，而CBCT幾乎可以檢測到所有亞毫米尺度的解剖結構。已有較多的研究證明CBCT是研究上頜竇分嵴的一個非常好的方法，目前已廣泛應用與臨床工作中。

3 上頜竇分嵴的研究進展

3.1 分嵴的來源

3.1.1 原發(fā)性上頜竇分嵴理論 分嵴的形成可能與牙齒的發(fā)育及萌出有關，上頜竇骨質逐漸下沉形成竇腔，相繼萌出的牙齒之間骨質形成了上頜竇分嵴。

3.1.2 繼發(fā)性上頜竇分嵴理論 上頜竇分嵴與竇腔氣化程度密切相關，而竇腔氣化過程受遺傳因素和后天因素影響，例如上頜竇炎癥、手術、外傷以及全身系統(tǒng)疾病等[14]。

3.1.3 上頜竇不規(guī)則氣化 上頜竇因上頜后牙缺失發(fā)生了不規(guī)則氣化，因此在上頜竇底壁出現(xiàn)骨間隔，并將該間隔被稱之為繼發(fā)性分嵴。上頜竇氣化過程因人而異，甚至每側都有很大不同[15]。

目前原發(fā)性上頜竇分嵴得到了廣泛認可，繼發(fā)性分嵴仍在進一步研究中。

3.2 分嵴的檢出率 據近十年的研究報道[3，10，13，16-17]采用CBCT觀察上頜竇底骨分嵴的檢出率為 9.5%～58%，差異較大，見表1。

表1 分嵴的檢出率的相關研究Table 1 Study on the detection rate of cristae

以往科技相對落后，對上頜竇分嵴的研究依靠尸檢，研究結果存在爭議，近幾年出現(xiàn)了錐形束CT這種高精度的影像設備，研究對象的選擇也變得廣泛，大大增加了樣本量，使檢出率的研究結果更加精確，但得到的數據依然不盡相同：Liang Qian[17]的結論與繼發(fā)性分嵴理論相同，張川[10]則與繼發(fā)性分嵴理論相悖，無牙頜者上頜竇底骨分嵴的發(fā)生率與有牙頜者是否存在差異，需要進一步研究。且張川等發(fā)現(xiàn)同一患者分嵴數目多為1個，甚至也可以有2個、3個，這說明上頜竇分嵴的變異很大，這可能歸因于研究對象的差異：有的學者以患者個體為研究對象，有的學者以上頜竇為研究對象，且觀察方法、對象、樣本量、種族因素也可能是造成差異的重要因素。另外，Orhan[13]研究認為骨分嵴的發(fā)生率與年齡、性別無明顯相關性，但關于性別與年齡的相關文獻較少，仍需進一步探索。

3.3 分嵴的位置 將骨嵴僅按照牙齒的位置分為：前部即前磨牙區(qū)；中部即第一、二磨牙區(qū)；后部即第三磨牙區(qū)三部分，這種方法描述上頜竇分嵴的位置并不充分，分嵴作為一個三維結構，可能會出現(xiàn)在水平面、矢狀面、冠狀面的任意一個平面上。Sakhdari[18]利用CBCT研究分析上頜竇分嵴后，根據繼發(fā)性上頜竇分嵴理論將分嵴分為前牙組(在第二前磨牙與第一磨牙之間)、中牙組(在第一磨牙與第二磨牙之間)、后牙組(在第二磨牙遠端)，他們認為，由于上頜磨牙相對于前磨牙的早期缺失，中牙組分嵴最常見，而上頜第一、第二磨牙缺失在種植手術中最常見，在該區(qū)域如需增加垂直骨高度進行竇提升術時，要尤其注意上頜竇分嵴的解剖結構。這種方法雖不能完全精確的表達分嵴的位置，但在臨床工作中使用較為簡便直觀，筆者認為關于分嵴位置的描述方法仍需進一步探索。

3.4 分嵴的高度 以往研究認為骨嵴高度至少要達到2.5 mm，而2010年Rosano[19]對頜骨標本進行相關研究時認為骨分嵴應大于3 mm才具有臨床意義，并在后期的研究[20]中更新了骨分嵴高度值范圍為2.8～8.1 mm。上頜竇分嵴作為一個三維結構，存在傾斜、扭曲等情況，需要通過三維影像分別測量不同位置的高度，有研究者以矢狀面為標準測量竇底分嵴前部、中部、后部的高度[21]，其平均高度值測量較其他結果差異較大。另外，形成差異的因素也可能是因為測量參照點的不同，有的是從間隔頂部到牙槽嵴，而非竇底。相對短小的骨分嵴對竇區(qū)手術影響不大，但中等大小或較長的骨分嵴會增加黏膜破損的風險[22]，如果在上頜后牙區(qū)手術中剝離黏膜時破壞了分嵴，很可能導致上頜竇黏膜穿孔、出血等諸多并發(fā)癥，導致手術的失敗[23-25]，因此術前應仔細測量分嵴的高度。

3.5 分嵴的走向 關于分嵴的走向，Jang等[26]經CBCT研究后發(fā)現(xiàn)最常見的是頰腭方向，水平向、近遠中向檢出率較少，劉薇麗[27]通過CBCT發(fā)現(xiàn)分嵴走向分別為頰腭向94%，水平向1.2%，矢狀向4.8%；Liang Qian等[17]研究結果為頰腭向93.8%，水平向1.3%，矢狀向4.9%。這些結果差異較小，提示我們：在行上頜竇底提升手術時，如果存在較高的、方向為頰腭向的骨分嵴，建議開兩個窗，每側各一，避讓分嵴，否則可能因堅硬的分嵴結構而難以提高竇底黏膜，延長椅旁操作時間，增加手術創(chuàng)傷；如果分嵴較短小，則可做一個W形的窗減小穿孔風險，可以剝離黏膜后用鑿切開分嵴并將其移除，以便不間斷地放置移植物；也可以剝離兩側的竇底黏膜后進行提升。如果為近遠中向骨分嵴，則需通過CBCT反復確認植入位點能否避讓，當位點位于分嵴外側無法避開，可考慮側壁開窗術；當分嵴位于內側，應慎重選擇竇底內提升術。

4 錐形束CT研究上頜竇分嵴的臨床意義

4.1 解剖學意義 在人類的四個鼻旁竇中，上頜竇位置較高，一旦感染，開口小不易引流，經久不愈可能轉為慢性。上頜骨的解剖結構較下頜骨復雜，上頜竇分嵴又是在在上頜竇的各個部位都可能出現(xiàn)的三維結構，上頜竇區(qū)術前CBCT檢查顯得尤為重要。鄭小菲認為術前應仔細觀察分析上頜竇底及分嵴位置高度、剩余牙槽嵴高度和寬度等[28]，如術前未發(fā)現(xiàn)分嵴，術中可能會出現(xiàn)骨折、竇底抬高困難、自體骨碎片移植失敗、上頜竇黏膜穿孔等[29]。如經影像學檢查發(fā)現(xiàn)術區(qū)附近有較高的骨分嵴時，就有必要選擇其他非創(chuàng)傷性修復方式，或采用側壁開窗術等方法避讓骨分嵴，避免損傷骨分嵴導致分嵴折斷或竇底黏膜破裂、出血、感染等并發(fā)癥。一旦發(fā)生較大的上頜竇交通，可選擇軟組織瓣修復[30]、頰脂墊修復[31]、自體骨修復[32-33]、覆蓋或填充材料[34]等方法盡快修補。

4.2 探索施耐德膜成骨潛能 竇底與上頜后牙牙根僅隔一層菲薄的骨板或竇底黏膜，竇底內襯一層假復層纖毛柱狀上皮，稱為施耐德膜(Schneiderian membrane)，膜內含骨祖細胞和間充質干細胞，經生長因子調控后，可促進成骨的發(fā)生[4]。但也有學者對施耐德膜自發(fā)成骨存在質疑[35-36]：而上頜竇分嵴表面有較薄的竇黏膜覆蓋，其形成機制并不清晰，施耐德膜成骨潛能仍有爭議，因此研究上頜竇分嵴的形成機制，可以為探索施耐德膜的成骨作用提供新思路。

4.3 對上頜后牙區(qū)種植手術的影響 上頜后牙區(qū)缺牙后，呼吸產生的負壓以及咀嚼力的減弱使上頜竇發(fā)生氣化，又因牙槽骨吸收導致垂直骨體積的損失，上頜竇底與外側可能只有紙一樣薄的皮質骨[37]，為提高骨量常需進行上頜竇底提升術填入人工骨材料進行修復，如果分嵴位置的竇膜粘連較強，可能阻礙術中黏膜的完整剝離，導致竇膜撕裂或竇底穿孔等并發(fā)癥。Nolan等[38]在一項對359個增厚鼻竇的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與施耐德氏膜完好的鼻竇相比，膜穿孔的鼻竇手術失敗的風險增加3倍，鼻竇感染的發(fā)生率增加6倍。

4.4 對上頜后牙區(qū)根尖手術的影響 根尖手術需要刮除根尖周病變組織并切除感染根尖，而上頜后牙區(qū)牙根與竇底鄰近，有時甚至突入竇腔[39]，為根尖區(qū)域的操作增加了治療難度。因此對患牙根尖的精確定位是手術成功的關鍵。Kurt[40]行上頜第一磨牙根尖手術時，使用類似于竇底提升的技術：創(chuàng)建一個頰側開窗將膜抬高獲得通路，治療該患牙所有牙根。而上頜竇分嵴的存在可能使上頜竇穿孔，大大限制了這種手術方式。Thomas[41]強烈推薦使用CBCT制定竇區(qū)根尖手術治療計劃，特別是上頜竇擴張深入到牙槽突時。

4.5 對上頜后牙區(qū)正畸治療的影響 正畸治療中，對于不拔牙矯治的擁擠病例，常需磨牙后移提供間隙；對于拔牙矯治的擁擠病例，有需要磨牙前移關閉間隙。Mukesh K[42]認為上頜竇底垂直向延伸過多時，可能干擾上頜后牙的移動軌跡，增加牙齒移動困難以及牙根吸收的風險，上頜后牙過度萌出和拔除都可能會引起上頜竇向下擴張，發(fā)生上頜竇氣化，影響上頜后牙區(qū)拔牙間隙的關閉。所以正畸過程中，磨牙高效安全地移動需要定期拍攝CBCT來監(jiān)控牙根和上頜竇間的關系，但是究竟是頰側骨皮質支抗難以克服，還是上頜竇氣化產生的分嵴或是其他因素的干擾，目前缺乏隨機對照研究和強有力的循證醫(yī)學證據。這些問題需要我們更深入的研究。

5 小結與展望

國內外學者都對上頜竇底骨分嵴這一解剖結構進行了相關研究，并認為CBCT是應用于臨床診療中較好的方法，可清晰地顯示上頜竇區(qū)的解剖結構，避免誤診及最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前已認識到上頜竇分嵴存在較多解剖變異，會影響到根尖手術、正畸治療、種植手術過程的成敗，但其發(fā)生機制尚未明確。由于研究對象、研究方法以及測量標準的不同，研究結果呈現(xiàn)出較大的差異，無法定量地綜合數據。鑒于上頜竇分嵴解剖結構的重要性和現(xiàn)存的爭議，還需要更多的樣本量、高精度的研究課題，進一步上頜竇分嵴形成機制，統(tǒng)一分嵴各項指標的測量標準，為上頜后牙區(qū)臨床診療提供新思路。