兩例乳腺囊腫切除術(shù)后并發(fā)脊髓空洞癥康復(fù)治療體會(huì)

1 病例資料

1.1 病例1 患者，女，48歲。2017年12月2日就診。患者自2013年9月行左側(cè)乳腺囊腫切除術(shù)，術(shù)后自覺(jué)兩腿無(wú)力，站立欠穩(wěn)，逐漸發(fā)展為背部發(fā)麻及兩腿酸軟無(wú)力癥狀，并逐漸加重。在駐地附近醫(yī)院神經(jīng)科檢查被疑為“脊髓空洞癥”(胸3～胸8節(jié)段)，經(jīng)超短波治療1月余無(wú)效，同時(shí)背部開(kāi)始發(fā)麻。2016年5月去某三甲醫(yī)院檢查，確診為“脊髓空洞癥”(胸3～胸10節(jié)段)。經(jīng)服用各種口服藥治療7個(gè)月，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且逐漸發(fā)展，兩上肢也見(jiàn)麻木、顫抖，至11月檢查，麻木已發(fā)展到胸12及腰1節(jié)段，納差帶多，故來(lái)大連康復(fù)療養(yǎng)中心療養(yǎng)并求助中醫(yī)治療。

檢查：胸2～腰1節(jié)段痛、溫覺(jué)均消失，胸骨前區(qū)及兩側(cè)腋下至髂骨上緣有痛感，較遲鈍。但全身觸覺(jué)正常，四肢及頭目部感覺(jué)正常。生理反射存在，病理反射未引出，未見(jiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，苔薄淡黃，脈沉細(xì)弦。

有人說(shuō)，人可以找到一個(gè)興趣點(diǎn)并為之不斷挑戰(zhàn)自我，是一件幸運(yùn)的事。我想，我是幸運(yùn)的。1996年大學(xué)畢業(yè)即加入德勤會(huì)計(jì)師事務(wù)所的我大概不會(huì)想到，自己與中國(guó)企業(yè)“走出去”、國(guó)際化之間存在著怎樣千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，但似乎很多工作和學(xué)習(xí)上的積累都在為日后于國(guó)際談判桌、全球角力場(chǎng)上的“闖關(guān)”做著必要的準(zhǔn)備。

辨證診斷為氣血兩虛，寒濕阻絡(luò)引起的脊髓空洞癥，治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血，溫經(jīng)除濕，佐以醒脾開(kāi)胃為主。

1.1.1 初診治療 湯藥處方：生黃芪24 g，當(dāng)歸9 g，生熟地(各)15 g，潞黨參12 g，白芍12 g，桑寄生12 g，懷牛膝6 g，薏苡仁24 g，制附片(先煎)9 g，羌獨(dú)活(各)6 g，伸筋草9 g，廣陳皮6 g，川芎6 g，砂仁(打)3 g，甘草3 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次飯前溫服。針灸處方：針刺雙側(cè)足三里、外關(guān)。針刺部位消毒后，選用0.30 mm×40 mm毫針快速進(jìn)針，針刺得氣后，均予以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，期間行針1次。胸背部梅花針叩打，隔天1次。

②加強(qiáng)型切口翅片以平刀齒為基礎(chǔ)，按照一分為二的方式，形成1.2～2倍的料厚錯(cuò)位，便于形成加強(qiáng)筋，起到強(qiáng)化效果。

在傳統(tǒng)的STAP方法中，認(rèn)為所有訓(xùn)練單元對(duì)于目標(biāo)單元雜波的估計(jì)貢獻(xiàn)是一致的，將訓(xùn)練單元的協(xié)方差矩陣求和取平均作為目標(biāo)單元雜波協(xié)方差矩陣的近似，如式(9)所示：

1.2.3 三診治療 繼服14劑及針治后，患者在用梅花針叩打胃經(jīng)時(shí)，膝以上有輕微疼痛，膝以下呈麻感。仍按前方繼續(xù)治療。

1.2.1 初診治療 湯藥處方：生黃芪24 g，當(dāng)歸12 g，桑寄生6 g，懷牛膝9 g，茯苓12 g，澤瀉5 g，廣陳皮5 g，蒲公英18 g，黃柏5 g，蟬衣6 g，甘草3 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次飯前溫服。針灸處方：梅花針叩打腰骶部，常規(guī)刺激，并輪換取左側(cè)胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)之循行線路。隔天1次。

1.1.4 四診治療 服藥6個(gè)月及針治后，患者自覺(jué)胸腹部感覺(jué)較前逐漸靈敏，體力已有增進(jìn)。續(xù)服丸藥，針治同上。

研究組中，35例（77.8%）患者為非常滿意，7例（15.6%）患者為滿意，3例（6.7%）患者為不滿意，總體滿意度為93.3%；對(duì)照組中，20例（44.4%）患者為非常滿意，15例（33.3%）患者為滿意，10例（22.2%）患者為不滿意，總體滿意度為77.8%，兩組患者的總體滿意度比較，研究組患者的總體治療滿意度高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.236，P=0.000）。

1.1.5 五診治療 又服藥6 個(gè)月及針治后，患者肩背酸麻及兩腿酸軟基本解除，改服大補(bǔ)氣血方。

1.1.2 復(fù)診治療 服藥15劑及針治后，患者在叩打梅花針時(shí)自覺(jué)腹部有輕微痛感，同時(shí)背麻、肩酸及腰腿酸軟均有好轉(zhuǎn)，手麻、顫抖消失。因服湯藥不便而按前方化裁，配成丸劑常服。處方：生黃芪180 g，當(dāng)歸60 g，生熟地(各)150 g，潞黨參60 g，白芍60 g，桑寄生90 g，懷牛膝60 g，薏苡仁90 g，肉桂30 g，羌獨(dú)活(各)30 g，干地龍30 g，廣陳皮24 g，川芎30 g，砂仁15 g，甘草15 g,上藥蜜煉成丸，每丸重9 g，2次/d，1丸/次，并加服三七粉，每晨沖服0.6 g。針治同上。

(1)燃油管路、燃油濾清器進(jìn)入空氣或阻塞按前術(shù)方法排空氣或更換燃油濾清器芯子。(2)噴油泵供油不良檢查修理或更換偶件。(3)噴油器霧化不良或油壓力低進(jìn)行噴霧觀察或調(diào)整噴油壓力，并檢查噴油嘴偶件或更換。

處方：生黃芪60 g，生地黃30 g，潞黨參30 g，大棗10枚，砂仁6 g，甘草3 g，豬脊骨1條，豬排骨750 g，1劑/3 d，水煎2次，取湯液約900 mL，分3次飯前溫服。針治同上。

1.1.6 六診治療 上方服用10劑后，除臍周有一小片痛覺(jué)減退外，其余均恢復(fù)正常，繼服30劑，臍周恢復(fù)痛覺(jué)后停藥，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

1.2.2 復(fù)診治療 服藥7劑及針治后，患者左足盤(pán)腿而坐時(shí)有麻感，并偶爾出現(xiàn)放射性疼痛。按上方繼續(xù)治療。

檢查：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，四肢關(guān)節(jié)外形及運(yùn)動(dòng)均正常。左下肢痛、溫覺(jué)消失，觸覺(jué)及深感覺(jué)均存在，無(wú)肌肉萎縮，舌尖紅苔薄白，左脈沉細(xì)，右脈沉滑。

根據(jù)廠家提供的資料，移動(dòng)消防炮額定壓力為0.8MPa，額定射程為60m，在工作壓力為0.7MPa時(shí)，射程約為52～55m，滿足本項(xiàng)目的消防要求。

辨證診斷為氣血兩虛，寒濕阻絡(luò)導(dǎo)致的脊髓空洞癥，治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血，溫經(jīng)除濕，佐以苦寒?dāng)拷驗(yàn)橹鳌?/p>

1.1.3 三診治療 服藥30 d及針治后，經(jīng)檢查，患者胸4～胸6節(jié)段痛、溫覺(jué)明顯減退，胸7～胸9節(jié)段痛、溫覺(jué)輕度減退，胸9～腰1節(jié)段痛、溫覺(jué)接近消失，胸骨前區(qū)感覺(jué)正常，繼續(xù)服丸藥及針治。

1.2 病例2 患者，女，32歲。2019年8月3日就診。患者2016年5月行右側(cè)乳腺囊腫切除術(shù)，術(shù)后6個(gè)月著涼感冒，感冒痊愈后發(fā)現(xiàn)左下肢對(duì)冷熱感覺(jué)遲鈍，且日漸加重。2017年，因左足置于熱水中不知冷熱而燙傷起泡，同時(shí)左下肢感覺(jué)消失，走路常摔倒。同年入住某三甲醫(yī)院，入院檢查顱神經(jīng)正常，上肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)均良好。左下肢肌力減弱，但活動(dòng)范圍尚可。雙下肢腱反射亢進(jìn)，其感覺(jué)從左側(cè)胸8以下痛、溫覺(jué)消失，觸覺(jué)良好。腰椎穿刺壓力正常，無(wú)阻塞現(xiàn)象。腦脊液常規(guī)檢查亦無(wú)異常。經(jīng)專家會(huì)診，診斷為“脊髓空洞癥”，住院約30 d，服用各種藥物及深部X線照射治療，效果不顯，此次來(lái)中心療養(yǎng)時(shí)求治。

靖康二年(1127)宋高宗無(wú)力阻擋金人攻勢(shì)，選擇南遷。“京師未可往，當(dāng)巡幸東南為避敵之計(jì)”①，“故士大夫率附其議”②。南宋初年，隨著政權(quán)南移，大量士族、民眾、包括趙宋宗室移居南方，給當(dāng)?shù)貛?lái)了人口和財(cái)富，影響深遠(yuǎn)。本文針對(duì)中原士族、抗金義軍、趙宋宗室以及中原百姓的南遷做一分析討論。不當(dāng)之處，請(qǐng)方家指正。

1.2.4 四診治療 又繼服14劑及針治后，患者洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肢已有冷熱感覺(jué)，但不能辨出冷熱的程度。仍宗前法，原方去澤瀉，將蟬衣改為3 g，加杜仲9 g，肉桂3 g，隔日1劑或1劑/3 d，煎服法及針治法同前。

1.2.5 五診治療 服用60 d及針治后，左下肢冷熱感覺(jué)大部分恢復(fù)，痛感明顯增強(qiáng)，左下肢肌力較前增進(jìn)，邁步靈活有力，跌倒現(xiàn)象大為減少。改為每周針治1～2次，每2～3 d服藥1劑。

1.2.6 六診治療 治療6個(gè)月后，患者走路完全正常，無(wú)跌倒現(xiàn)象出現(xiàn)，治療9個(gè)月后，檢查左側(cè)胸8 以下痛、溫覺(jué)基本恢復(fù)正常，僅略差于對(duì)側(cè)，苔、脈如常，停服湯藥及針治，改服丸藥以鞏固療效。

處方：生黃芪24 g，當(dāng)歸120 g，桑寄生120 g，懷牛膝30 g，桑枝120 g，車(chē)前子60 g，廣陳皮30 g，蒲公英180 g，獨(dú)活60 g，秦艽60 g，蟬衣60 g，甘草30 g，上藥共研細(xì)末，蜜煉為丸，每丸重6 g，2次/d，1丸/次。隨訪觀察2年，情況一直良好。

2 討論

脊髓空洞癥

是由于各種原因?qū)е碌募顾鑳?nèi)液體異常積聚，解剖上位于脊髓中央管或脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)，常引起相應(yīng)的脊髓壓迫損傷癥狀

。脊髓空洞癥是一種慢性進(jìn)行性脊髓變性疾病，發(fā)展通常緩慢，逐漸出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的癥狀

。病變部位多見(jiàn)于頸髓，亦可沿脊髓擴(kuò)展，上可到腦干，下可達(dá)脊髓圓錐

。其典型臨床表現(xiàn)為節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙、病變節(jié)段支配區(qū)肌萎縮及營(yíng)養(yǎng)障礙等

。其病理特點(diǎn)為脊髓中央部的空洞形成，由于空洞所在位置、大小及范圍不同，癥狀也不一致，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者容易誤診，診斷主要依靠影像學(xué)檢查

。脊髓空洞癥臨床特點(diǎn)為肌肉萎縮和階段性、分離性的感覺(jué)障礙，一般是痛覺(jué)、溫覺(jué)缺失，而觸覺(jué)及深感覺(jué)正常，這種分離性感覺(jué)缺失分布呈“馬甲”型。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前有幾種學(xué)說(shuō)：先天發(fā)育異常、腦脊液動(dòng)力學(xué)異常和血液循環(huán)異常

。美國(guó)相關(guān)疾病研究機(jī)構(gòu)根據(jù)脊髓空洞癥的發(fā)病狀況分為2種，一種是伴隨Chiari 畸形的脊髓空洞癥；另一種則沒(méi)有Chiari畸形，因于外傷、腦膜炎癥、腦內(nèi)出血、腦癌或者其他腦內(nèi)炎癥等引起的脊髓空洞癥

。脊髓空洞癥臨床上極其難治，當(dāng)今醫(yī)療體系并沒(méi)有特別的藥物用以治療，西醫(yī)多用外科手術(shù)療法，僅可緩解癥狀，術(shù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)后效果不佳，遠(yuǎn)期療效不甚如意

。

在中醫(yī)學(xué)中，并沒(méi)有與脊髓空洞癥相應(yīng)的具體病名，中醫(yī)依據(jù)其臨床癥狀體征將其歸屬于“痿病”范疇

。痿病是指身體四肢萎弱，肌肉軟弱無(wú)力，或者出現(xiàn)萎縮，病重者則癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的病證，為比較多見(jiàn)的難治病。《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》曰：“痿，謂手足痿弱，無(wú)力以運(yùn)行也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“痿者，手足痿軟而無(wú)力，百節(jié)緩縱而不收也

。”從中醫(yī)角度研究其病機(jī)與治則并辨證論治，對(duì)脊髓空洞癥的診治與轉(zhuǎn)歸有著重要的意義

。該中心認(rèn)為，脊髓空洞癥系“營(yíng)衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”。氣血兩虧，營(yíng)衛(wèi)不和，寒濕之邪乘虛襲入，留阻經(jīng)絡(luò)，血脈失養(yǎng)，故其治應(yīng)以補(bǔ)益氣血為大法，輔以溫經(jīng)除濕。常以《內(nèi)外傷辨惑論》的當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味為主方。在組方時(shí)有兩個(gè)不可忽視的配伍，一是防滋膩礙胃而佐醒脾開(kāi)胃，二是防溫燥傷津而佐苦寒?dāng)拷蛞?。另外，脊髓空洞癥系慢性難治病，在取得初效后，需改成丸劑緩圖而收痊愈之功。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)在脊髓空洞癥的治療效果日益突出。除了中藥治療外，針刺治療也取得了一定的療效。故該中心在治療脊髓空洞癥還特別強(qiáng)調(diào)針?biāo)幉⑹?，一方面可取雙側(cè)足三里、外關(guān)，針刺留針30 min，健脾益氣，另一方面可用梅花針扣打脊柱兩側(cè)和感覺(jué)障礙區(qū)，以便調(diào)和氣血營(yíng)衛(wèi)，助藥效發(fā)揮。

本文2例患者脊髓空洞癥均發(fā)病于乳腺囊腫切除術(shù)后，疏于調(diào)養(yǎng)，以致氣血兩虛可能是本病的主要病因。病例1，患者乳腺囊腫切除術(shù)后腿酸軟無(wú)力，肩背酸困麻木，且有腰酸，納差，白帶，脈沉細(xì)，足證系氣血兩虛，寒濕阻絡(luò)。故以當(dāng)歸補(bǔ)血湯加生熟地、潞黨參補(bǔ)益氣血，配以補(bǔ)腎的桑寄生、牛膝增其補(bǔ)力。溫經(jīng)除濕用制附片、羌獨(dú)活、薏苡仁、川芎和伸筋草，考慮到納差和滋膩礙胃，佐以砂仁、陳皮醒脾開(kāi)胃，用芍藥甘草湯可助君藥的鎮(zhèn)痛作用。針刺足三里、外關(guān)健脾益氣，通調(diào)三焦，梅花針叩打胸腹背部和氣血營(yíng)衛(wèi)，均可助藥力。后改配蜜丸，僅換兩味藥：一味是用肉桂取代制附片溫經(jīng)，因考慮到丸藥，用肉桂同樣有溫經(jīng)之力，且可防止附片之溫毒生變；一味是用干地龍代替伸筋草，加強(qiáng)活絡(luò)之力，并晨服三七粉以調(diào)和氣血。服用一年，麻木諸癥基本解除，然后改用大補(bǔ)氣血方。黃芪、黨參補(bǔ)氣，生地、大棗養(yǎng)血，砂仁醒脾開(kāi)胃，補(bǔ)而不滯。并以中醫(yī)系統(tǒng)的“同種療法”“以臟補(bǔ)臟”，加入豬脊髓和豬排骨同煎分服，基本控制了難治的麻木證。病例2，患者乳腺囊腫切除術(shù)后下肢麻木，肌力減弱，左脈沉細(xì)，系氣血不足、寒濕阻絡(luò)之證，故以黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)腎以增扶正之力，在此補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上加肉桂、獨(dú)活等溫經(jīng)，茯苓、澤瀉、陳皮、秦艽祛濕。特別是加黃柏、蒲公英苦寒?dāng)拷?，以防溫燥傷津，加桑枝通絡(luò)，蟬衣疏風(fēng)，車(chē)前子利尿，給濕邪以出路。加以梅花針的輔助治療，調(diào)氣血和營(yíng)衛(wèi)，3年余的難治之癥，憑服湯藥及針治，麻木解除。為鞏固療效，原方倍量，蜜煉為丸，緩圖善后，追蹤2年未復(fù)發(fā)。

脊髓空洞癥隨著病情進(jìn)展表現(xiàn)各不相同，其中有些病例可能終生未出現(xiàn)臨床癥狀

，僅見(jiàn)影像學(xué)異常

。本病治療較為棘手，西醫(yī)目前多采用維生素B族、輔酶A、鎮(zhèn)痛藥等對(duì)癥治療

，療效不顯，傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)脊髓空洞癥近期療效較好，遠(yuǎn)期療效則無(wú)法保障，且手術(shù)后也廣泛存在疾病相關(guān)癥狀。作為疑難病之一，可嚴(yán)重影響患者日常生活，預(yù)后欠佳，而目前治療手段有限，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，中醫(yī)藥在本病的治療作用突顯

，從中醫(yī)中藥方向探討其病機(jī)與治則并尋求有效康復(fù)方法，對(duì)脊髓空洞癥的治療與康復(fù)具有迫切的臨床現(xiàn)實(shí)意義。

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