張宇，吳麗君，馬良，吳飛翔，向邦德，黎樂群△

我國肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)病率較高，每年新發(fā)病例占全球50%以上［1-2］。目前，巴塞羅那肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期系統(tǒng)是使用最廣泛的HCC分期系統(tǒng)［3-5］。在BCLC 分期系統(tǒng)中，參照米蘭標(biāo)準(zhǔn)將多發(fā)性HCC分為早期（BCLC-A 期）和中期（BCLC-B 期）［3］。我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》也參考了米蘭標(biāo)準(zhǔn)，將2～3個腫瘤且每個不超過3 cm的多發(fā)性HCC歸為中國肝癌臨床分期（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb期；將超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性HCC歸為CNLCⅡa和CNLCⅡb 期［6］。米蘭標(biāo)準(zhǔn)是篩選HCC 患者進行肝移植手術(shù)的重要依據(jù)［4，7］。然而，Mazzaferro等［8］認(rèn)為米蘭標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，通過分析1 556例接受肝移植治療的HCC 患者的預(yù)后與腫瘤大小、數(shù)目的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者與超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合up-to-7標(biāo)準(zhǔn)的患者有著相似的生存期，因此推薦采用up-to-7標(biāo)準(zhǔn)替代米蘭標(biāo)準(zhǔn)作為篩選HCC患者進行肝移植的依據(jù)。本研究擬比較up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)和米蘭標(biāo)準(zhǔn)對多發(fā)性HCC 患者肝切除術(shù)后預(yù)后的預(yù)測能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2013年10月于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科接受肝切除術(shù)治療的252例多發(fā)性HCC 患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性HCC；接受HCC根治性切除術(shù)且術(shù)后病理證實為HCC。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并大血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移；術(shù)前接受肝動脈化療栓塞、放療、射頻消融等抗腫瘤治療；合并嚴(yán)重的心肺腦疾病；合并其他惡性腫瘤。

1.2 治療方法和定義 252 例多發(fā)性HCC 患者均接受根治性肝切除術(shù)。多發(fā)性HCC的手術(shù)適應(yīng)證參考我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》，即：腫瘤≤3個；腫瘤＞3個，但腫瘤局限在同側(cè)半肝或可以局限切除者［6］。HCC根治性切除術(shù)定義為：完全切除術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)的所有病灶，且病理證實手術(shù)切緣無殘瘤的腫瘤細(xì)胞［9］。3個及以上的肝段的切除術(shù)定義為大范圍肝切除術(shù)。慢性乙型肝炎患者均接受規(guī)律抗病毒治療。

符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)是指單個腫瘤不超過5 cm或2～3個腫瘤且每個不超過3 cm，同時無大血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)是指單個腫瘤超過5 cm，或2～3個腫瘤且至少1個腫瘤超過3 cm，或腫瘤＞3 個［3］。Up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)的“7”指的是腫瘤數(shù)目+腫瘤最大直徑（cm）=7［8］。腫瘤數(shù)目+腫瘤最大直徑（cm）≤7 即為符合up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤數(shù)目+腫瘤最大直徑（cm）＞7即為超越up-to-7標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 隨訪 術(shù)后囑患者定期返院隨訪。術(shù)后的前2 年，每3個月隨訪1次；此后每6個月隨訪1次，末次隨訪時間為2021年12月31日。在每次隨訪中，患者接受乙肝五項、甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）、肝腎功能、血常規(guī)、腹部增強CT或MRI等檢查。若患者在隨訪中出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)患者復(fù)發(fā)時的腫瘤情況、肝功能狀態(tài)以及經(jīng)濟情況，選擇進行二次手術(shù)、介入治療或分子靶向治療等。生存時間以手術(shù)日期至末次隨訪存活日期或者死亡日期計算；無瘤生存時間以手術(shù)日期至患者隨訪復(fù)發(fā)日期或者死亡日期計算。刪失：患者失訪，或患者在隨訪結(jié)束時未出現(xiàn)死亡或者腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件和R軟件（版本3.4.4；http://www.r-project.org/）進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示；計數(shù)資料以例或例（%）表示。生存分析采用Kaplan-Meier法。單因素和多因素Cox回歸分析影響累積總生存率和無瘤生存率的獨立危險因素，單因素Cox 回歸分析中選擇P＜0.15 的變量進入多因素Cox回歸模型。時間依賴的受試者工作特征（t-ROC）曲線和ROC曲線下面積（AUC）用于比較米蘭標(biāo)準(zhǔn)和up-to-7標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確性，AUC值越大表示該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確度越高，t-ROC分析以R軟件完成［10-11］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般特征 252 例多發(fā)性HCC 患者中，男222例（88.1%），女30例（11.9%）；19.4%（49例）的患者年齡≥60歲；80.6%（203例）的患者年齡＜60歲。88.8%（224 例）患者為乙肝相關(guān)性HCC。患者的總膽紅素、白蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間和谷草轉(zhuǎn)氨酶的水平分別為：12.4（8.6，17.0）μmol/L、（41±4）g/L、172（132，227）×109/L、12.8（12.0，13.7）s 和41（31，60）U/L。74.6%（188 例）的患者合并肝硬化，96.8%（244 例）的患者肝功能為Child-Pugh A 級，38.9%（98 例）的患者AFP ≥400 μg/L。患者腫瘤直徑為6（4，9）cm；腫瘤數(shù)目≥3 個的患者有96 例（38.1%），其余156 例（61.9%）患者腫瘤數(shù)目為2 個。有21.8%（55例）的患者接受了大范圍肝切除術(shù)。符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性HCC 患者有36 例（14.3%），超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)的有216 例（85.7%）；符合up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)的有92 例（36.5%），超越up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)的有160 例（63.5%）。

2.2 不同標(biāo)準(zhǔn)分層后患者術(shù)后的累積總生存率比較 經(jīng)過中位56（42，69）個月的隨訪，有116例患者死亡，162 例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。米蘭標(biāo)準(zhǔn)符合組和超越組累積總生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、圖1A。Up-to-7標(biāo)準(zhǔn)符合組和超越組累積總生存率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、圖1B。Up-to-7標(biāo)準(zhǔn)對累積總生存率具有更好的區(qū)分度。

2.3 不同標(biāo)準(zhǔn)分層后患者術(shù)后的累積無瘤生存率的比較 米蘭標(biāo)準(zhǔn)符合組和超越組累積無瘤生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、圖2A。Upto-7標(biāo)準(zhǔn)符合組和超越組累積無瘤生存率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1、圖2B。Up-to-7標(biāo)準(zhǔn)對累積無瘤生存率具有更好的區(qū)分度。

2.4 影響多發(fā)性HCC 患者術(shù)后累積總生存率和無瘤生存率的多因素分析 以年齡（≥60 歲=1，＜60歲=0）、總膽紅素、白蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、AST、AFP（≥400μg/L=1，＜400μg/L=0）、肝硬化（是=1，否=0）、大范圍肝切除（是=1，否=0）、米蘭標(biāo)準(zhǔn)（符合=0，超越=1）及up-to-7標(biāo)準(zhǔn)（符合=0，超越=1）為自變量，以生存和復(fù)發(fā)結(jié)局（死亡或復(fù)發(fā)=1，刪失=0）為因變量，分別進行累積總生存率和無瘤生存率的單因素Cox 回歸分析，并將單因素分析中P＜0.15 的變量納入后續(xù)Cox 多因素分析。Cox 多因素分析結(jié)果顯示：年齡≥60 歲、AFP≥400 μg/L 和超越up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)是影響多發(fā)性HCC 患者術(shù)后累積總生存率的獨立危險因素，見表2、3；較高水平AST 和超越up-to-7標(biāo)準(zhǔn)是影響多發(fā)性HCC患者術(shù)后累積無瘤生存率的獨立危險因素，見表4、5。

2.5 t-ROC 曲線分析比較不同標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測多發(fā)性HCC 患者術(shù)后累積總生存率和無瘤生存率的準(zhǔn)確性 Up-to-7標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測多發(fā)性HCC患者術(shù)后累積總生存率和無瘤生存率的AUC 值在術(shù)后的各個時間點均優(yōu)于米蘭標(biāo)準(zhǔn)，見圖3。

Tab.1 Overall survival and disease-free survival in multifocal HCC patients stratified by Milan criteria and up-to-7 criteria表1 米蘭標(biāo)準(zhǔn)和up-to-7標(biāo)準(zhǔn)分層后患者的累積總生存率和無瘤生存率

Fig.1 Overall survival curves stratified by Milan criteria and up-to-7 criteria圖1 米蘭標(biāo)準(zhǔn)和up-to-7標(biāo)準(zhǔn)分層后患者術(shù)后的累積總生存曲線

Fig.2 Disease-free survival curves stratified by Milan criteria and up-to-7 criteria圖2 米蘭標(biāo)準(zhǔn)和up-to-7標(biāo)準(zhǔn)分層后患者術(shù)后的累積無瘤生存曲線

Tab.2 Univariate Cox regression analyses of factors affecting overall survival in patients with multifocal HCC表2 影響多發(fā)性肝細(xì)胞癌患者術(shù)后累積總生存率的單因素Cox回歸分析

Tab.3 Multivariate Cox regression analyses of factors affecting overall survival in patients with multifocal HCC表3 影響多發(fā)性肝細(xì)胞癌患者術(shù)后累積總生存率的多因素Cox回歸分析

Tab.4 Univariate Cox regression analyses of factors affecting disease-free survival in patients with multifocal HCC表4 影響多發(fā)性肝細(xì)胞癌患者術(shù)后累積無瘤生存率的單因素Cox回歸分析

Tab.5 Multivariate Cox regression analyses of factors affecting disease-free survival in patients with multifocal HCC表5 影響多發(fā)性肝細(xì)胞癌患者術(shù)后累積無瘤生存率的多因素Cox回歸分析

Fig.3 Comparison of the accuracy of Milan criteria and up-to-7 criteria in predicting overall survival and disease-free survival using t-ROC curve analysis圖3 t-ROC曲線比較米蘭標(biāo)準(zhǔn)和up-to-7標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測多發(fā)性肝細(xì)胞癌患者術(shù)后累積總生存率和無瘤生存率的準(zhǔn)確性

3 討論

對于多發(fā)性HCC，米蘭標(biāo)準(zhǔn)不僅是篩選肝移植適宜對象的重要依據(jù)，也是劃分早、中期HCC 的界限。在BCLC分期系統(tǒng)中，中期HCC（多發(fā)性HCC超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)）不推薦行肝移植和肝切除術(shù)治療。由于米蘭標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，越來越多的學(xué)者對這一標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)［8，12-14］。為了優(yōu)化肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)，Mazzaferro 等［8］開展了一項全球多中心的研究，并推薦采用up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)替代米蘭標(biāo)準(zhǔn)。由于受傳統(tǒng)文化的影響，我國的器官捐獻率較低，導(dǎo)致肝移植的器官來源較少。所以，我國多發(fā)性HCC的根治性治療仍以肝切除術(shù)為主［9］。目前，分析up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)與HCC 肝切除術(shù)后預(yù)后關(guān)系的研究較少，因此比較up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)和米蘭標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測多發(fā)性HCC 患者肝切除術(shù)后預(yù)后方面的區(qū)分度和準(zhǔn)確性非常有必要。

本研究結(jié)果顯示，米蘭標(biāo)準(zhǔn)符合組和超越組累積總生存率和累積無瘤生存率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而up-to-7標(biāo)準(zhǔn)符合組和超越組累積總生存率和無瘤生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明up-to-7標(biāo)準(zhǔn)對于多發(fā)性HCC患者預(yù)后的區(qū)分度優(yōu)于米蘭標(biāo)準(zhǔn)。多因素分析結(jié)果顯示，超越up-to-7標(biāo)準(zhǔn)是影響多發(fā)性HCC 患者術(shù)后累積總生存率和無瘤生存率的獨立危險因素，但超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)不是；在t-ROC曲線分析中，up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測多發(fā)性HCC 患者術(shù)后累積總生存率和無瘤生存率的AUC 值也均大于米蘭標(biāo)準(zhǔn)，這些結(jié)果均進一步證實up-to-7標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測多發(fā)性HCC患者肝切除術(shù)后的預(yù)后方面優(yōu)于米蘭標(biāo)準(zhǔn)。

另外，本研究符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性HCC患者僅占14.3%（36 例），而符合up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)的患者占36.5%（92例）。符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性HCC患者的5年累積總生存率和無瘤生存率為57.3%和14.8%；而符合up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性HCC 患者的5 年累積總生存率和無瘤生存率也達到了56.4%和12.3%，表明盡管up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)比米蘭標(biāo)準(zhǔn)擴大了22.2%（56例）的患者，但患者總體的預(yù)后并沒有明顯的變化。在BCLC 分期系統(tǒng)中，超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性HCC患者推薦肝動脈化療栓塞作為一線治療方案，不推薦手術(shù)治療。本研究進一步證實，米蘭標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，因為符合up-to-7標(biāo)準(zhǔn)和符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)性HCC 患者的預(yù)后相當(dāng)，但up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)明顯增加了手術(shù)的獲益人群。Mazzaferro 等［8］研究也發(fā)現(xiàn)，對于符合up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)的接受肝移植治療的HCC 患者，超越米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者與符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者有相似的生存期。因此，對于多發(fā)性HCC 的早中期的劃分，up-to-7標(biāo)準(zhǔn)可能比米蘭標(biāo)準(zhǔn)更為合適。

綜上所述，up-to-7 標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測多發(fā)性HCC 患者肝切除術(shù)后的預(yù)后方面優(yōu)于米蘭標(biāo)準(zhǔn)；up-to-7標(biāo)準(zhǔn)可以擴大手術(shù)的獲益人群，但本研究為單中心的回顧性研究，仍需多中心研究來證實。