林霞 王根緒

[摘要] 目的 探討9例自身免疫性腦炎的臨床特征。 方法 總結(jié)天水市第一人民醫(yī)院2018年1月至2021年4月住院確診的自身免疫性腦炎患者，對(duì)其臨床特征進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 9例確診均自身免疫性腦炎患者中，上呼吸道感染癥狀者4例，伴發(fā)熱2例，最高體溫38.5℃;精神行為異常3例，最長(zhǎng)病程7年，最短1 d;抽搐3例，表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作;認(rèn)知功能下降1例，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活1例;血常規(guī)白細(xì)胞增高3例，中性粒細(xì)胞增高5例。腰穿檢查顱內(nèi)壓增高1例，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高4例，以單個(gè)核細(xì)胞增高為主，腦脊液糖增高1例，腦脊液蛋白增高1例，氯化物均正常;頭顱核磁檢查5例患者提示不同程度單側(cè)或雙側(cè)海馬腫脹，1例右側(cè)島葉皮層及皮層下異常信號(hào)，1例雙側(cè)小腦蚓部新鮮病灶，病灶在T2、Flair、DWI均為高信號(hào)，T1為低信號(hào)。9例患者血液均檢測(cè)出相應(yīng)抗神經(jīng)元自身抗體，3例患者腦脊液檢查檢測(cè)出相應(yīng)抗神經(jīng)元自身抗體，結(jié)果與血液檢查一致。 結(jié)論 自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)以精神行為異常、抽搐發(fā)作為主要表現(xiàn)，其特征性影像學(xué)表現(xiàn)以海馬受累為主，臨床上患者出現(xiàn)原發(fā)性精神行為異常、抽搐等表現(xiàn)，應(yīng)盡快行頭顱核磁檢查、腦脊液檢查，進(jìn)一步結(jié)合血液及腦脊液抗神經(jīng)元自身抗體檢查，明確診斷，以提高自身免疫性腦炎的檢出率，為盡早診治患者提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 自身免疫性腦炎;抗神經(jīng)元自身抗體;頭顱核磁;腦脊液

[中圖分類(lèi)號(hào)] R742.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0039-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of 9 cases of autoimmune encephalitis. Methods The clinical characteristics of hospitalized patients with autoimmune encephalitis in Tianshui First People′s Hospital from January 2018 to April 2021 were reviewed and retrospectively analyzed. Results Among the 9 patients diagnosed with autoimmune encephalitis， 4 cases had upper respiratory tract infection symptoms，2 cases had fever， with the peak body temperature of 38.5℃. Three cases had mental and behavioral abnormalities， with the longest course of 7 years， and the shortest course of 1 day. Three cases had convulsions， manifested as epileptic seizures. One case had decreased cognitive function and 1 case had right limb inflexibility. Three cases had white blood cell increase and 5 cases had neutrophil increase. Lumbar puncture showed increased intracranial pressure in 1 case， increased cerebrospinal fluid white blood cell count in 4 cases， mainly increased mononuclear cells， increased cerebrospinal fluid glucose in 1 case， increased cerebrospinal fluid protein in 1 case， and normal chloride. Cranial MRI showed different degrees of unilateral or hippocampal swelling in 5 patients， abnormal signal intensity in the right insular cortex and subcortex in 1 patient， and fresh lesions in the bilateral cerebellar vermis in 1 patient. The lesions were hyperintense at T2， Flair， and DWI， and hypointense at T1. The corresponding anti-neuron autoantibodies were detected in the blood of 9 patients， and the corresponding anti-neuron autoantibodies were detected in the cerebrospinal fluid of 3 patients. The results were consistent with the blood examination. Conclusion The main clinical manifestations of autoimmune encephalitis are mental and behavioral abnormalities and convulsions，and the main characteristic imaging manifestations are hippocampal involvement. Clinically， patients with primary mental and behavioral abnormalities and convulsions should undergo cranial MRI and cerebrospinal fluid examination as soon as possible， further combined with blood and cerebrospinal fluid anti-neuronal autoantibody examination， to confirm the diagnosis， in order to improve the detection rate of autoimmune encephalitis and provide the basis for early diagnosis and treatment of patients.

[Key words] Autoimmune encephalitis; Anti-neuronal autoantibodies; Cranial MRI; Cerebrospinal fluid

自身免疫性腦炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)自免腦）泛指一類(lèi)免疫系統(tǒng)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的炎癥性腦病。隨著現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)尤其是抗神經(jīng)元自身抗體診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床應(yīng)用的不斷拓展，自免腦作為新興疾病浮出水面，其在本地區(qū)的檢出率也呈逐年增加趨勢(shì)。自免腦臨床表現(xiàn)多樣化，不典型，很大一部分與病毒性腦炎的表現(xiàn)重疊，通過(guò)何種檢查，盡早發(fā)現(xiàn)可疑患者，提高自身免疫性腦炎的診斷率，最大程度上避免漏診、誤診，提高重癥患者的好轉(zhuǎn)率、治愈率，減少患者和家庭的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，是臨床醫(yī)生面對(duì)的難題。本研究總結(jié)天水市第一人民醫(yī)院2018年1月至2021年4月住院確診的自身免疫性腦炎患者，對(duì)其臨床特征進(jìn)行系統(tǒng)分析，以提升基層醫(yī)生對(duì)自身免疫性腦炎的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治，改善此類(lèi)疾病的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年4月在天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科確診的9例患者自身免疫性腦炎，入組病例均符合2017年中華神經(jīng)科雜志《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)驗(yàn)與排除其他病因4個(gè)方面。臨床表現(xiàn)：急性或亞急性起?。?lt;3個(gè)月），具備以下1個(gè)或多個(gè)神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。①邊緣系統(tǒng)癥狀，近記憶力減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常;②腦炎綜合征：彌漫性或多灶性腦損害的臨床表現(xiàn);③基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn);④精神障礙，且精神心理專(zhuān)科認(rèn)為不符合非器質(zhì)疾病。輔助檢查：具有以下1個(gè)或多個(gè)免輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或合并相關(guān)腫瘤。①腦脊液異常：腦脊液白細(xì)胞增多（>5×106/L）或腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥;或腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性;②神經(jīng)影像學(xué)或電生理異常;③與自免腦相關(guān)的特定類(lèi)型的腫瘤。確診實(shí)驗(yàn)：抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽(yáng)性。合理排除其他病因。確診的自免腦符合上述診斷條件的1～4條，可能的自免腦符合上述診斷條件中的第1、2與第4條。入組患者和家屬均簽署知情同意書(shū)，該研究通過(guò)天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集9例自身免疫性腦炎患者的臨床資料，包括年齡、性別、現(xiàn)病史、主要臨床表現(xiàn)、既往史等。各項(xiàng)檢查：血常規(guī)、病毒五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、免疫系列檢查、腦脊液檢查、頭顱核磁檢查、血液和腦脊液抗神經(jīng)元自身抗體檢查等。所有確診患者的血清和腦脊液均送四川圣元檢驗(yàn)，應(yīng)用間接免疫熒光法檢測(cè)抗神經(jīng)元自身抗體。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

9例確診的自身免疫性腦炎患者中男3例，女6例，年齡36～70歲，平均46.4歲。其中接觸蛋白相關(guān)蛋白2抗體IgG陽(yáng)性3例，富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白-I抗體IgG陽(yáng)性1例，IgLON家族蛋白5抗體IgG陽(yáng)性1例，抗Ma2抗體IgG陽(yáng)性1例，甘氨酸受體α1抗體IgG陽(yáng)性1例，抗Ri抗體IgG陽(yáng)性1例，γ-氨基丁酸B型受體抗體IgG陽(yáng)性1例。見(jiàn)表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

9例確診的自身免疫性腦炎患者其臨床表現(xiàn)主要為前驅(qū)上呼吸道感染史、精神行為異常、抽搐、認(rèn)知功能障礙、偏癱、意識(shí)障礙等。存在上呼吸道前驅(qū)感染癥狀者4例，表現(xiàn)為流涕、咳嗽、咳痰、頭痛、頭暈等，伴發(fā)熱2例，最高體溫38.5℃。4例患者均存在精神異常，病程1 d～7年不等，主要表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)，煩躁不安，大喊大叫，哭鬧，部分伴摸索癥狀，夜間出現(xiàn)幻覺(jué)，束毛樣發(fā)作等。四肢抽搐3例，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，四肢抽搐，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，偶伴小便失禁。認(rèn)知功能下降1例，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，時(shí)間、地點(diǎn)、空間的定位定向力障礙，記憶力、計(jì)算力下降。右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活1例，均可抬舉，少量負(fù)重，精細(xì)動(dòng)作略笨拙。

2.3 相關(guān)輔助檢查

血常規(guī)白細(xì)胞在（4.77～13.94）×109/L，增高3例，中性粒細(xì)胞百分比在60.3%～87.4%，增高5例，淋巴細(xì)胞百分比在8.0%～27.7%。病毒五項(xiàng)均正常。呼吸道病原體檢查1例肺炎支原體陽(yáng)性，余均正常。腫瘤標(biāo)志物檢查1例患者胃癌抗原724略高，余均正常。抗核抗體14項(xiàng)、免疫八項(xiàng)異常4例。腰穿檢查顱內(nèi)壓110～190 mmH2O，增高1例，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10～158）×106/L，增高4例，以單個(gè)核細(xì)胞增高為主，腦脊液糖波動(dòng)在（2.80～6.85） mmol/L，增高1例，腦脊液蛋白在（0.18～1.56） g/L之間，增高1例，氯化物均正常。頭顱核磁檢查5例患者單側(cè)或雙側(cè)海馬出現(xiàn)不同程度腫脹（圖1）。1例右側(cè)島葉皮層及皮層下異常信號(hào)，1例雙側(cè)小腦蚓部新鮮病灶，病灶在頭顱核磁T2、Flair、DWI均為高信號(hào)，T1為低信號(hào)。血液和腦脊液抗神經(jīng)元自身抗體檢查中，9例患者血液均檢測(cè)出相應(yīng)抗神經(jīng)元自身抗體，3例患者腦脊液檢查檢測(cè)出相應(yīng)抗神經(jīng)元自身抗體，結(jié)果與血液檢查一致。

2.4 治療及預(yù)后

9例患者根據(jù)病情給予激素、免疫球蛋白、控制抽搐及對(duì)癥支持治療。激素根據(jù)病情予地塞米松磷酸鈉注射液（遂成藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020477，規(guī)格10 mg）10 mg/d，7 d后逐漸減量至口服潑尼松，逐漸減量至停用?；蚣诐娔猃垼≒fizer Manufacturing Belgium NV，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170199，規(guī)格：500 mg）500 mg或1000 mg/d，5 d后減半，后變?yōu)? d階梯減半，至120 mg每日，3 d后減至口服潑尼松60 mg，逐漸減量至停用。靜脈用人免疫球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970032，規(guī)格：2.5 g），0.4 g/kg，連用5 d后停藥。9例患者中，7例均好轉(zhuǎn)出院，未遺留明顯后遺癥，1例遺留認(rèn)知功能障礙，1例精神異常較前好轉(zhuǎn)。本研究患者預(yù)后相對(duì)較好，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。患者預(yù)后與治療是否及時(shí)、病程長(zhǎng)短有密切關(guān)系。

3 討論

自身免疫性腦炎泛指一類(lèi)自身免疫機(jī)制異常導(dǎo)致的腦神經(jīng)功能障礙。重癥患者病情重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，如不能早期診治，預(yù)后差，并發(fā)癥、后遺癥多且重，致死、致殘率高。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，該類(lèi)疾病在臨床上逐漸被認(rèn)識(shí)，得到臨床醫(yī)師的重視，其診斷率也逐年提高。自身免疫性腦炎患病率占腦炎病例的10%～20%，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受體相關(guān)腦炎最常見(jiàn)，約占自免腦患者的80%，其次為抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體相關(guān)腦炎與抗-氨基丁酸B型受體抗體相關(guān)腦炎等[3-5]。9例患者中，檢出副腫瘤抗體相關(guān)腦炎2例，其余抗體相關(guān)腦炎5例，與文獻(xiàn)報(bào)道常見(jiàn)的自身免疫性腦炎不符，可能與病例數(shù)少有關(guān)，今后將繼續(xù)關(guān)注此類(lèi)患者檢出情況。

筆者所在科室確診的9例自身免疫性腦炎患者，病程長(zhǎng)短不一，臨床表現(xiàn)以上呼吸道前驅(qū)感染、精神行為異常、抽搐發(fā)作等為主要表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降、肢體偏癱等表現(xiàn)?；颊吲R床表現(xiàn)的差異與自免腦分型緊密相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)[6]提示自免腦還可出現(xiàn)木僵、模仿語(yǔ)言、模仿行為精神癥狀。王麗等[7]研究表明自免腦主要表現(xiàn)為邊緣葉腦炎或彌漫性腦炎，少數(shù)患者可復(fù)發(fā)。臨床上對(duì)于急性或慢性起病患者，有呼吸道前驅(qū)感染史，出現(xiàn)原發(fā)性精神行為異常、抽搐發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、肢體偏癱等精神神經(jīng)系統(tǒng)異常，合理地排除其他病因，如按常規(guī)治療，效果不理想，應(yīng)考慮自免腦的可能，進(jìn)一步完善頭顱核磁、抗神經(jīng)元自身抗體檢查，以明確診斷。

相關(guān)學(xué)者研究表明[8-9]，臨床懷疑自身免疫性腦炎患者行頭顱MRI檢查，有助于提升診斷率。報(bào)道顯示，自身免疫性腦炎患者核磁正常的比例為11%～83%[10-11]不等，本研究中9例自身免疫性腦炎患者的頭顱核磁結(jié)果顯示，7例均異常，異常率為77.8%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不符，異常率高于文獻(xiàn)報(bào)道的比率，需在后續(xù)臨床診療中繼續(xù)觀察。提示對(duì)臨床懷疑自免腦的患者在行頭顱核磁檢查時(shí)，需特別關(guān)注海馬的形態(tài)、信號(hào)，其在自身免疫性腦炎患者的輔助診斷中具有一定價(jià)值。腦脊液和或血液抗神經(jīng)元自身抗體是自身免疫性腦炎診斷的關(guān)鍵[12]。及時(shí)檢測(cè)對(duì)自身免疫性腦炎的確診、分型及治療等均具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，血液抗神經(jīng)元自身抗體檢查較腦脊液抗神經(jīng)元自身抗體檢查具有較高的陽(yáng)性率，可能與患者自免腦分型有關(guān)，臨床上為提高自免腦的檢出率，有條件的患者，盡可能將血液和腦脊液抗神經(jīng)元自身抗體同時(shí)送檢，如出現(xiàn)與臨床不相符時(shí)，可分階段多次檢測(cè)，以提高陽(yáng)性率，避免漏診。

自身免疫性腦炎的治療包括腫瘤相關(guān)治療[13]、免疫治療、對(duì)癥治療、康復(fù)治療。其尚存在很多的難題，尤其是重癥和復(fù)發(fā)患者的治療。相關(guān)資料顯示[14]，以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白為主的一線免疫治療對(duì)多數(shù)患者有效，已被廣泛應(yīng)用。研究表明[15-18]，一旦確診自身免疫性腦炎，應(yīng)盡早啟動(dòng)免疫治療，以期患者有更好的預(yù)后和更低的病死率。本研究結(jié)果表明，依據(jù)患者自免腦分型及相應(yīng)臨床表現(xiàn)，個(gè)體化、靈活掌握一線免疫治療以控制病情，改善患者預(yù)后，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)，減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)以呼吸道前驅(qū)感染史、精神行為異常、抽搐發(fā)作為主要表現(xiàn)，其特征性影像學(xué)表現(xiàn)以海馬受累為主，臨床上患者出現(xiàn)原發(fā)性精神行為異常、抽搐等表現(xiàn)，應(yīng)盡快行頭顱核磁檢查、腦脊液檢查，進(jìn)一步結(jié)合血液及腦脊液抗神經(jīng)元自身抗體檢查，明確診斷，以提高自身免疫性腦炎的檢出率，為盡早診治患者提供依據(jù)。

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（收稿日期：2021-10-19）