侯強(qiáng) 宋正己

[摘要] 我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，但結(jié)直腸癌的早期診斷比例較低;臨床上接近80%的結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已達(dá)中晚期;近半數(shù)患者生存期不超過(guò)5年;若能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，患者5年生存率可達(dá)80%以上，基本實(shí)現(xiàn)治愈。結(jié)腸息肉作為常見(jiàn)的結(jié)腸病變，與普通人群相比，任何息肉患者的結(jié)直腸癌發(fā)病率均較高，而無(wú)蒂鋸齒狀息肉、管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤患者的結(jié)直腸癌死亡率較高。結(jié)腸鏡下的早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)有助于將結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率降至最低，提升結(jié)腸鏡治療質(zhì)量。然而，術(shù)后穿孔作為結(jié)腸鏡治療中不可忽視的并發(fā)癥，其治療方法千差萬(wàn)別，但原則始終遵循花費(fèi)最少、操作最簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷最小、療效最佳。云南省第一人民醫(yī)院1例患者因橫結(jié)腸息肉行結(jié)腸鏡下黏膜切除（EMR）術(shù)，術(shù)后并發(fā)穿孔，通過(guò)飲食過(guò)渡的保守治療，穿孔部位完全愈合。本研究以此探討穿孔原因、補(bǔ)救方法、術(shù)后隨訪，以便為內(nèi)鏡醫(yī)師處理該類(lèi)并發(fā)癥提供部分參考。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸鏡檢查;結(jié)腸息肉;EMR術(shù);結(jié)腸穿孔;保守治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0167-04

[Abstract] The incidence of colorectal cancer in China is increasing year by year， but the proportion of early diagnosis of colorectal cancer is low. Nearly 80% of colorectal cancer patients are clinically found in the middle and advanced stages. Nearly half of the patients have a survival time of no more than five years. If early detection and timely treatment can be performed， the 5-year survival rate of patients can reach more than 80%， basically achieving a cure. Colonic polyps， as common colonic lesions， have a higher incidence of colorectal cancer in patients with any polyp compared with the general population， while colorectal cancer mortality is higher in patients with sessile serrated polyps， tubular adenomas， and villous adenomas. Early identification and timely intervention under colonoscopy help minimize colorectal cancer morbidity and mortality and improve the quality of colonoscopy treatment. However， as a non-negligible complication in colonoscopy， the treatment methods of postoperative perforation vary widely. The principles always follow the least cost， the most straightforward operation， the slightest trauma， and the best efficacy. One patient in the First People′s Hospital of Yunnan underwent colonoscopic mucosal resection （EMR） for transverse colon polyps， which were complicated with perforation after surgery. The perforation site healed completely by conservative treatment with the dietary transition. This article explores the causes of perforation， remedies， and postoperative follow-up to provide some reference for endoscopists to deal with this type of complication.

[Key words] Colonoscopy; Colonic polyps; EMR procedure; Colonic perforation; Conservative treatment

近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)腸鏡在各種結(jié)腸疾病的診治中承擔(dān)重要作用，不良事件發(fā)生的可能性亦較前上升，早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)有助于將相關(guān)發(fā)病率和死亡率降至最低，提升結(jié)腸鏡治療質(zhì)量[1-2]。結(jié)腸息肉作為結(jié)腸病變中一重大分支，目前其治療方法主要有[3]：對(duì)于小息肉（息肉直徑≤1 cm）：活檢鉗息肉鉗夾術(shù)、圈套器勒除術(shù)、氬離子凝固術(shù)、尼龍圈套扎法、金屬夾結(jié)扎術(shù)、微波凝除法、熱電極治療法、激光灼燒法等;對(duì)于巨大息肉直徑>10 mm且≤20 mm常用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）;息肉直徑>20 mm或經(jīng)EMR切除后殘留、復(fù)發(fā)、反復(fù)活檢證實(shí)為癌的常用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。雖然結(jié)腸鏡診療技術(shù)逐步提高，但術(shù)后穿孔仍是不可忽視的并發(fā)癥，其治療方法差別萬(wàn)千，治療原則始終遵循花費(fèi)最少、操作最簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷最小、療效最佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，62歲，主因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉9月余”于2020年1月10日入院。曾因頻繁腹瀉于2019年4月就診當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院，行胃腸鏡，胃鏡提示：“非萎縮性胃炎”，腸鏡提示“多發(fā)結(jié)腸息肉”，予切除部分小息肉（具體手術(shù)情況不詳），為求進(jìn)一步治療于2019年12月12日就診當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，行結(jié)腸鏡予摘除升結(jié)腸、橫結(jié)腸處多發(fā)小息肉，但術(shù)中于橫結(jié)腸處發(fā)現(xiàn)一枚側(cè)向發(fā)育性息肉，建議患者進(jìn)一步去上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡下息肉切除;今為求摘除橫結(jié)腸息肉，門(mén)診以“橫結(jié)腸良性腫瘤”收住。病程中，患者無(wú)腹痛、腹瀉、黑便、黏液血便;無(wú)大便不成形;無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn);無(wú)心悸、胸悶、胸痛;無(wú)反酸、噯氣、惡心、嘔吐;無(wú)咳嗽、咳痰;無(wú)反復(fù)口腔潰瘍、四肢關(guān)節(jié)疼痛;無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀;精神、飲食、睡眠可;大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往于2019年4月及12月外院行結(jié)腸鏡息肉氬離子凝固（APC）術(shù);有“卡洛磺鈉”過(guò)敏史，當(dāng)時(shí)輸液后出現(xiàn)全身瘙癢及紅疹;否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史;否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史;否認(rèn)重大外傷、輸血史;預(yù)防接種史不詳;否認(rèn)疫區(qū)中高風(fēng)險(xiǎn)旅居史及相關(guān)人員接觸史。查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，未見(jiàn)瘀斑及出血點(diǎn)，心肺腹未查及異常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2019年12月外院結(jié)腸鏡示：“結(jié)腸多發(fā)息肉”，結(jié)腸鏡下病檢提示：（乙狀結(jié)腸）黏膜組織慢性炎伴息肉樣增生;（橫結(jié)腸）管狀腺瘤。筆者所在醫(yī)院心電圖、血液常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、大小便常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物以及甲狀腺功能7項(xiàng)均在正常值范圍。該患者住院后，即遵醫(yī)囑開(kāi)始少渣飲食，于2020年1月14日早晨8點(diǎn)30分將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（68.56 g）兩袋溶解于2000 ml溫水中，待液體剩余100 ml時(shí)，加入西甲硅油一瓶（30 ml）一起混喝，10點(diǎn)藥液全部喝完，14點(diǎn)后解出大便全為淡黃色清水便，15點(diǎn)患者到達(dá)內(nèi)鏡室開(kāi)始結(jié)腸鏡手術(shù)準(zhǔn)備，15點(diǎn)30分開(kāi)始結(jié)腸鏡檢查，15點(diǎn)31分到達(dá)回盲部，定位于橫結(jié)腸近肝曲，可見(jiàn)2枚相鄰的廣基底型息肉樣病變，長(zhǎng)徑分別為1.5 cm、1.0 cm，并在助手輔助下，于病變基底部注射亞甲藍(lán)-生理鹽水溶液2 ml，后病變隆起，用一次性黏膜切開(kāi)刀沿病灶周?chē)?.5 cm切開(kāi)，隨后將圈套器張開(kāi)套住隆起病灶，通入高頻電流，強(qiáng)度45 W，分次民凝切下息肉，使用一次性高頻鉗處理創(chuàng)面裸露血管，予可旋轉(zhuǎn)國(guó)產(chǎn)夾子封閉（圖1），息肉隨鏡取出，15點(diǎn)50分手術(shù)結(jié)束，充分吸氣下退出肛門(mén)。術(shù)后患者安全返回病房，予止血、抗生素、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，并囑禁食1 d。14日夜晚及15日凌晨，患者均未訴特殊不適。15日早晨7點(diǎn)30分，患者突訴腹部疼痛，查體：右下腹壓痛、無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝、脾未觸及，腸鳴音4次/min，雙下肢無(wú)浮腫，右側(cè)胸壁至右側(cè)臍水平可觸及捻發(fā)音;考慮患者可能出現(xiàn)結(jié)腸息肉術(shù)后出血、穿孔及腹腔感染的情況，立即拍急診腹部CT片：腹腔、右側(cè)腹膜后見(jiàn)游離氣體影;右側(cè)胸腹壁皮下氣腫（圖2）。本科醫(yī)師立即請(qǐng)普外科高年資醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師共同討論，建議：進(jìn)一步入住普外科行穿孔修補(bǔ)術(shù)。但患者及家屬拒絕外科手術(shù)治療，只愿行內(nèi)科保守治療。本科醫(yī)師告知患者相關(guān)內(nèi)科保守治療的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬仍繼續(xù)堅(jiān)持內(nèi)科治療，遂予患者制定從禁食逐步過(guò)渡至流質(zhì)冷食、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、正常飲食的進(jìn)食策略，輔以谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜、左氧氟沙星抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，期間嚴(yán)密檢測(cè)患者生命體征及病情變化，1周后患者逐步過(guò)渡后半流質(zhì)飲食，覺(jué)腹痛、腹脹明顯緩解，解黃色大便，無(wú)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔血等不適，強(qiáng)烈要求出院。本科醫(yī)師交代患者出院后繼續(xù)檢測(cè)大便、腹痛、腹脹情況，若有加劇，立即就診;3個(gè)月后返院復(fù)查結(jié)腸鏡及腹部CT檢查;每周本科室醫(yī)師電話隨訪1次，期間患者未訴腹痛、腹脹加重。1個(gè)月后患者覺(jué)上述腹痛、腹脹癥狀完全消失，解黃色大便，無(wú)任何特殊不適，強(qiáng)烈要求復(fù)查腹部CT及結(jié)腸鏡，腹部CT（圖3）、腸鏡（圖4），均提示穿孔部位已完全愈合。

2 討論

結(jié)腸息肉切除術(shù)及相關(guān)結(jié)腸病變的內(nèi)鏡治療目前正被越來(lái)越多人接受，但由于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平及患者個(gè)體差異，術(shù)后時(shí)常出現(xiàn)并發(fā)癥。本例患者因橫結(jié)腸廣基底息肉制定EMR術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，其常見(jiàn)原因有腸壁機(jī)械應(yīng)力高、氣壓創(chuàng)傷大、切除黏膜多、電凝時(shí)間長(zhǎng)、息肉難度大（困難息肉）等[4]。據(jù)報(bào)道[5]，高齡、多次結(jié)腸息肉手術(shù)史、較多合并癥，且息肉位于右半結(jié)腸、盲腸、后皺襞周?chē)?，很難接近，直徑>1.5～2.0 cm的扁平或橫向擴(kuò)散息肉，應(yīng)始終認(rèn)為是“困難的”息肉。該患者具備“困難的”息肉特點(diǎn)，切除后穿孔、出血、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)率較高。EMR術(shù)后出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥時(shí)，常有持續(xù)腹痛、腹脹、胸痛、呼吸急促等早期癥狀及皮下捻發(fā)感、捻發(fā)音、腹部韌、壓痛、反跳痛等體征[6]。結(jié)腸穿孔雖然發(fā)生率低，但當(dāng)高度懷疑穿孔時(shí)，腹部CT檢查應(yīng)該作為首要選擇[7]。有文獻(xiàn)表明[2，8]，EMR通常用于切除<2 cm的病灶或零碎切除較大的病灶;大型（≥2 cm）、無(wú)蒂和橫向擴(kuò)散的“困難”息肉應(yīng)始終由訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師在資源充足的三級(jí)內(nèi)窺鏡中心進(jìn)行治療和切除，以確保高治愈率，降低出血、穿孔及進(jìn)展為再次手術(shù)率。圈套器、夾子裝置、去甲腎上腺素在EMR術(shù)中有著重要作用，一項(xiàng)對(duì)比冷熱圈套器對(duì)于右半結(jié)腸息肉的老年（年齡>60周歲）療效表明[9]，右半結(jié)腸小息肉，冷圈套器（CSP）較傳統(tǒng)的熱圈套器（HSP）安全性高、療效更明確、操作更簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間更短、病理判讀更準(zhǔn)確;國(guó)外一大型回顧性研究同樣報(bào)道[10]，CSP與任何息肉切除術(shù)后不良事件無(wú)關(guān)，在去除10～20 mm大小的無(wú)蒂息肉時(shí)，CSP似乎比HSP更安全;鈦夾輔助內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)[11]治療結(jié)腸息肉能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率;去甲腎上腺素術(shù)后可使血管收縮，可起到減輕出血，增強(qiáng)視野暴露，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，無(wú)痛技術(shù)（咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚）的運(yùn)用，提高患者對(duì)于結(jié)腸鏡治療舒適度及耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。2021年日本胃腸鏡檢查的系統(tǒng)綜述和薈萃分析的結(jié)果表明[13]，相比與傳統(tǒng)的EMR術(shù)，水下內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（UEMR）在切除大于20 mm息肉時(shí)，整體切除率顯著增加，復(fù)發(fā)率顯著降低;但在預(yù)防出血或穿孔方面沒(méi)有顯著差異。黏膜分片切除法（EPMR）對(duì)20 mm以上無(wú)蒂息肉的切除率高達(dá)95%以上，使得90%的患者因此可以避免手術(shù)，并有效減少腸癌和并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用[14]。美國(guó)結(jié)直腸多社會(huì)工作組共識(shí)強(qiáng)烈建議[15]：切除后黏膜缺損進(jìn)行詳細(xì)檢查，以確定立即或延遲穿孔風(fēng)險(xiǎn)的特征，并相應(yīng)地進(jìn)行內(nèi)鏡夾閉;用內(nèi)窺鏡凝固或機(jī)械療法治療術(shù)中出血。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）指南強(qiáng)烈推薦[16]：對(duì)于完全切除至少1個(gè)≥10 mm的腺瘤或高度不典型增生息肉，或任何鋸齒狀息肉 ≥10 mm 或發(fā)育不良，或≥5個(gè)腺瘤的患者，3年后應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查監(jiān)測(cè);在逐次內(nèi)鏡切除≥20 mm息肉時(shí)，間隔3～6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行早期重復(fù)結(jié)腸鏡檢查。

本例患者為老年男性，既往有過(guò)2次結(jié)腸鏡下切息肉病史，且較大息肉位于右半結(jié)腸（橫結(jié)腸近肝曲）后皺襞，呈廣基底型（直徑約15 mm），該息肉旁約1 cm處可見(jiàn)一直徑約10 mm隆起型息肉，故本次息肉切除屬于困難息肉手術(shù)。為此，該手術(shù)由云南省第一人民醫(yī)院從事內(nèi)鏡治療20余年經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行少注氣、尋腔進(jìn)境等原則，手術(shù)中病變基底部注射亞甲藍(lán)-生理鹽水溶液同樣有10余年工作經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)護(hù)士操作，術(shù)中大息肉處少量出血，予電凝止血，并輔以?shī)A子裝置充分封閉，反復(fù)觀察均沒(méi)有肌層穿孔，歷時(shí)20 min即完成手術(shù)。患者術(shù)后遲發(fā)性穿孔原因主要是：①患者術(shù)后體位變化及腸道蠕動(dòng)，原先用于封閉創(chuàng)口的夾子對(duì)產(chǎn)生機(jī)械拉力及剪切力，導(dǎo)致創(chuàng)口被牽拉。②該息肉為困難息肉，且該患者2個(gè)息肉間距過(guò)小，EMR術(shù)多切除腸道黏膜。③手術(shù)中息肉少量出血，經(jīng)反復(fù)電凝，電流穿透腸壁基層。④較大息肉電切時(shí)，黏膜下注氣過(guò)，術(shù)后氣體擴(kuò)散不全，撐開(kāi)肌層。⑤老年患者對(duì)疼痛刺激等感受不靈敏，術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿孔是在12 h后。因此，本研究認(rèn)為患者術(shù)前充分評(píng)估、結(jié)腸鏡治療前飲食管理、無(wú)痛技術(shù)運(yùn)用、進(jìn)境時(shí)少注氣或改用CO2作為進(jìn)鏡氣體、電凝時(shí)間不過(guò)長(zhǎng)、電凝功率不過(guò)大、切除黏膜不過(guò)深等策略及考慮如前所述的冷圈套器、黏膜分片切除法（EPMR）、黏膜分片切除法（EPMR）等方法均可明顯減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者術(shù)后出現(xiàn)穿孔，整個(gè)腹腔、右側(cè)胸腹壁均可見(jiàn)游離氣體，但患者臨床癥狀輕，未出現(xiàn)術(shù)后感染、呼吸困難、血液循環(huán)不足等并發(fā)癥，多學(xué)科會(huì)診建議患者外科手術(shù)治療，但患者及家屬均拒絕。后期，通過(guò)嚴(yán)格飲食過(guò)渡處理，患者癥狀及體征消失，1個(gè)月后復(fù)查腹部CT及腸鏡時(shí)，傷口已提示完全愈合。因此，對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)輕、未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，內(nèi)科保守治療不失為最佳方法。

綜上所述，結(jié)腸鏡醫(yī)師應(yīng)知曉結(jié)腸鏡治療的基本策略并熟知目前國(guó)內(nèi)外最新指南對(duì)于各息肉病變切除的手術(shù)推薦，經(jīng)充分討論，制定出符合患者的最佳結(jié)腸鏡治療手術(shù)方式。當(dāng)嚴(yán)格遵從方法，仍然在EMR術(shù)后并發(fā)穿孔時(shí)，臨床醫(yī)師因立即完善影像學(xué)檢查（腹部CT等），并組織手術(shù)醫(yī)師、外科醫(yī)師、本科室高年資醫(yī)師評(píng)估病情，制定出適合患者的最佳治療方案。

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（收稿日期：2021-07-27）