戴雅靜 楊燕珍 陳騰 蔡夢云

[摘要] 目的 探討鼻咽部肺炎鏈球菌定植的嬰幼兒首次喘息發(fā)作的臨床特點。方法? 回顧性分析2018年1月至2020年1月收住福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院的763例鼻咽部分泌物培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性的嬰幼兒的臨床資料，根據(jù)病程中是否有喘息表現(xiàn)，分為喘息組161例（21.10%）與非喘息組602例（78.90%），比較兩組患兒的性別、年齡、入院季節(jié)、特應(yīng)質(zhì)、重癥、呼吸道病毒7項抗原檢測、肺炎支原體血清學(xué)。結(jié)果? 喘息組與非喘息組相比，單因素分析提示小嬰兒（63.35%∶50.00%;χ2=9.090、P<0.001、OR=0.459）、特應(yīng)質(zhì)患兒（30.43%∶14.62%;χ2=21.570、P<0.001、OR=2.619）、重癥患兒（24.22%∶8.64%;χ2=29.380、P<0.001、OR=3.585）、肺炎支原體感染（36.03%∶27.71%;χ2=4.190;P=0.040、OR=1.813）及呼吸道合胞病毒感染（27.33%∶18.27%;χ2=6.470、P=0.010、OR=1.459）是誘發(fā)喘息的危險因素;二元logistic回歸分析提示重癥（P<0.001，OR=3.585）、特應(yīng)質(zhì)（P<0.001，OR=2.619）、肺炎支原體感染（P=0.040，OR=1.813）是誘發(fā)喘息的風(fēng)險，而年齡（P<0.001，OR=0.459）是保護(hù)因素。結(jié)論? 鼻咽部存在肺炎鏈球菌定植的特應(yīng)質(zhì)小嬰兒，當(dāng)發(fā)生肺炎支原體感染時，更易誘發(fā)喘息的發(fā)作，出現(xiàn)重癥表現(xiàn)，值得關(guān)注。

[關(guān)鍵詞] 肺炎鏈球菌;嬰幼兒;喘息;特應(yīng)質(zhì)

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of the first wheezing attack in infants with nasopharyngeal Streptococcus pneumonia colonization. Methods The clinical data of 763 infants with positive Streptococcus pneumonia in nasopharyngeal secretion culture admitted to Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the wheezing group （n=161， 21.10%） and the non-wheezing group （n=602， 78.90%） according to whether there were wheezing manifestations during the disease. The gender， age， the season of admission， atopy， critically ill， detection of 7 antigens of respiratory viruses， and serology of Mycoplasma pneumonia were compared between the two groups. Results Compared with the non-wheezing group， univariate analysis showed that young infants （63.35%∶50.00%; χ2=9.090， P<0.001， OR=0.459）， atopy children （30.43%∶14.62%; χ2=21.570， P<0.001， OR=2.619）， critically ill children （24.22%∶8.64%; χ2=29.380， P<0.001， OR=3.585）， mycoplasma pneumonia infection （36.03%∶27.71%; χ2=4.190; P=0.040， OR=1.813） and respiratory syncytial virus infection （27.33%∶18.27%; χ2=6.470， P=0.010， OR=1.459） were risk factors for wheezing. However， binary logistics regression showed that critically ill （P<0.001， OR=3.585）， atopy （P<0.001， OR=2.619）， mycoplasma pneumonia infection （P=0.040， OR=1.813） were risk factors for wheezing， while age （P<0.001， OR=0.459） was a protective factor. Conclusion Atopy little infants with Streptococcus pneumonia colonization in the nasopharynx are more likely to induce wheezing and severe manifestations when Mycoplasma pneumonia infection occurs， which deserves our attention.

[Key words] Streptococcus pneumonia; Infants; Wheezing; Atopy

細(xì)菌感染與兒童喘息之間的關(guān)系近年來持續(xù)受到兒科學(xué)者們的關(guān)注。持續(xù)喘息而常規(guī)吸入激素治療效果欠佳的患兒下呼吸道灌洗液陽性（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等），予抗感染治療后喘息改善[1]。Bisgaard[2]早期研究也證實新生兒期間鼻咽部細(xì)菌定植（肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等）可增加早期喘息及反復(fù)喘息的風(fēng)險。由此可見，無論肺炎鏈球菌呼吸道定植或下呼吸道細(xì)菌感染，均與嬰幼兒喘息相關(guān)，但國內(nèi)相關(guān)研究甚少。本研究旨在分析肺炎鏈球菌相關(guān)的嬰幼兒喘息臨床特點，從中尋找鼻咽部存在肺炎鏈球菌定植的嬰幼兒呼吸道感染時喘息發(fā)作的誘發(fā)因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>28 d且≤3歲;②鼻咽部分泌物培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌陽性;③相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴(yán)重疾病者;②先天氣管、支氣管、喉部發(fā)育不良者;③有先天性心臟病者;④患遺傳性免疫缺陷性疾病者;⑤既往有喘息或哮喘病史者;⑥有癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑦資料不完整者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[3]。

選取2018 年1月至2020年1月收住福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院且鼻咽部分泌物培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌陽性病例共1019例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共763例符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒納入研究。結(jié)合病史資料，將入院時或入院后呼吸專科醫(yī)生肺部明確聞及呼氣相哮鳴的設(shè)定為喘息組，共161例（21.10%），剩余602例（78.90%）設(shè)定為非喘息組。

此次單中心回顧性研究方案通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，免個人知情同意（批準(zhǔn)文號：2021 LWB105）。

1.2 方法

1.2.1 資料采集? 本研究參與者共同制訂調(diào)查表內(nèi)容，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一培訓(xùn)。由本科室2名具有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生分別從763例病歷摘錄以下資料：性別、年齡、入院季節(jié)（春：3～5月;夏：5～8月;秋：9～11月;冬：12月至次年2月）、特應(yīng)質(zhì)[4]與否、重癥[5]與否、呼吸道病毒7項抗原檢測（副流感病毒1、2、3型;A型流感病毒、B型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒）、肺炎支原體血清學(xué)（IgM=1∶160設(shè)定為陽性）、肺炎鏈球菌常見抗生素敏感性。資料錄入結(jié)束后，兩人交叉審核審查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。多因素分析采用logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患兒的性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.39）。兩組患兒的年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。季節(jié)分布上，喘息組冬春季發(fā)病率高，非喘息組秋冬季發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。喘息組的特應(yīng)質(zhì)患兒占比30.43%，重癥患兒占比24.22%;非喘息組特應(yīng)質(zhì)患兒14.62%，重癥患兒8.64%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的呼吸道病原學(xué)比較

兩組的呼吸道合胞病毒陽性率分別為27.33%與18.27%，肺炎支原體陽性率分別為36.03%與27.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而流感病毒及副流感病毒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。喘息組及非喘息組的呼吸道病原學(xué)陰性比例分別為48.45%和47.51%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 二元logistic回歸分析結(jié)果

風(fēng)險因素賦值見表3。logistic回歸分析結(jié)果提示重癥（P<0.001，OR=3.585）、特應(yīng)質(zhì)（P<0.001，OR 2.619）、肺炎支原體感染（P=0.040，OR=1.813）是誘發(fā)喘息的風(fēng)險，而年齡（P<0.001，OR=0.459）是保護(hù)因素。見表4。

3 討論

兒童喘息相關(guān)的疾病包括毛細(xì)支氣管炎、喘息性支氣管炎、喘息性肺炎、支氣管哮喘急性發(fā)作、遷延性細(xì)菌性支氣管炎及其他先天性氣道異常疾病等[6]。Kama等[7]發(fā)現(xiàn)存在肺炎鏈球菌定植的哮喘患兒，急性發(fā)作期時喘息發(fā)作時間明顯短于無定植患兒，提出口咽部肺炎鏈球菌定植的哮喘患兒，可通過改變血清中腫瘤壞死因子而抑制哮喘發(fā)作時的病理生理過程?？梢?，口咽部肺炎鏈球菌的定植與喘息急性發(fā)作存在一定相關(guān)性。

與非喘息組相比，鼻咽部定植肺炎鏈球菌的嬰幼兒喘息性下呼吸道感染有以下特點：①喘息組嬰兒占比63.35%，高于非喘息組的50.00%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，二元logistic分析提示年齡越小，喘息風(fēng)險越大[OR=0.459，95%CI（0.308～0.683）]，提示與幼兒相比，發(fā)生下呼吸道感染時，嬰兒更易發(fā)生喘息表現(xiàn)。嬰兒氣道管腔較窄，氣管、支氣管軟骨及肌肉相對脆弱，加之嬰兒期呼吸道黏膜的生理解剖特征，當(dāng)發(fā)生感染時，氣道黏膜易引起炎癥性腫脹，黏液分泌物增多[8]，分泌物堵塞，繼發(fā)引起氣道平滑肌痙攣、管腔狹窄而出現(xiàn)喘息表現(xiàn)。②兩組的男女比例上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)多項研究提出男性患兒與女性患兒比較，呼吸道感染時發(fā)生喘息風(fēng)險更高[9-10]。但在本研究中，喘息組男性患兒占比57.76%，女性42.24%，與非喘息組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.390）。這可能與肺炎鏈球菌男女鼻咽部攜帶率無差異相關(guān)：劉勇等[11]的5歲以下患兒鼻咽部肺炎鏈球菌攜帶研究中，男性攜帶率為58.2%，女性攜帶率為41.8%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，是否可以推測肺炎鏈球菌定植的男性患兒可減少呼吸道感染時喘息風(fēng)險，值得進(jìn)一步的探討深究。③喘息組重癥（P<0.001，OR=3.585）、特應(yīng)質(zhì)（P<0.001，OR=2.619），提示重癥患兒及特應(yīng)質(zhì)患兒是誘發(fā)喘息的風(fēng)險因素。國外研究提出嬰兒早期肺炎鏈球菌呼吸道定植會增加吸入致敏原發(fā)生的幾率[12]。唐維等[10]提出，過敏體質(zhì)是喘息的獨立危險因素（OR=2.228）。因此，肺炎鏈球菌定植理論可通過增加特應(yīng)質(zhì)發(fā)生而增加喘息的發(fā)生。本研究中，特應(yīng)質(zhì)患兒共171例（22.42%），喘息組特應(yīng)質(zhì)患兒比例（30.43%）明顯高于非喘息組（14.62%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肺炎鏈球菌定植可增加特應(yīng)質(zhì)發(fā)生，而特應(yīng)質(zhì)的存在又可增加呼吸道感染的風(fēng)險，當(dāng)呼吸道發(fā)生感染時，定植肺炎鏈球菌有可能成為致病菌。早期國外的研究提出，哮喘及變應(yīng)性疾病會顯著增加肺炎球菌肺炎和侵襲性鏈球菌感染風(fēng)險，即特應(yīng)質(zhì)的存在增加肺炎鏈球菌呼吸道感染的易感性及嚴(yán)重性[13]，其機制可能為當(dāng)機體發(fā)生感染時，除感染性炎癥反應(yīng)外，同時存在變態(tài)反應(yīng)炎癥，正反饋增強氣道炎癥反應(yīng)。

唐銘鈺等[14]研究發(fā)現(xiàn)6歲以下的259例喘息性下呼吸道感染的病原學(xué)陽性總檢出率高達(dá)88.4%，顧文婧等[15]3596例3歲及以下嬰幼兒喘息性呼吸道感染患兒病原學(xué)陽性率為63%，而本研究中病原學(xué)陽性率僅為51.55%，這可能與未行鼻病毒、博卡病毒等病毒學(xué)檢查相關(guān)。本研究中，喘息組與非喘息組比較，肺炎支原體陽性率（P=0.040）與呼吸道合胞病毒陽性率（P=0.010）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但二元logistic回歸分析提示僅肺炎支原體感染誘發(fā)喘息發(fā)作[P=0.040，OR =1.813（1.205～2.728）]，與呼吸道病毒感染無相關(guān)（P=0.840）。Padem等[16]的文章中提出，幼兒早期喘息一般與呼吸道病毒感染相關(guān)，比如呼吸道合胞病毒、鼻病毒等。嬰幼兒，特別是小嬰兒，肺炎支原體感染是次要因素。這與本研究結(jié)論不一致，本研究肺炎支原體陽性率均比病毒學(xué)陽性率高，這可能與2019年間本地區(qū)肺炎支原體爆發(fā)年相關(guān)。呼吸道合胞病毒是常見嬰幼兒誘發(fā)喘息病毒，但本研究中肺炎鏈球菌定植情況下，logistic分析最終結(jié)果提示呼吸道合胞病毒感染與喘息無相關(guān)，是否可推測肺炎鏈球菌的定植影響鼻咽部細(xì)菌微生態(tài)，進(jìn)而調(diào)整免疫炎癥反應(yīng)減輕喘息發(fā)作，有待未來研究進(jìn)一步明確。

綜上所述，特應(yīng)質(zhì)小嬰兒，若存在肺炎鏈球菌定植，當(dāng)發(fā)生呼吸道感染，特別是肺炎支原體時，可誘發(fā)喘息的發(fā)生，更易出現(xiàn)重癥表現(xiàn)。本研究尚有如下不足：單中心回顧性研究，喘息患兒例數(shù)相對較少，收住入院的病種存在一定偏差，未能行鼻病毒及博卡病毒檢測，研究結(jié)論具有一定的局限性。

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（收稿日期：2021-09-08）