鄭揚(yáng)菁 陳正勇

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)在慢性淚囊炎患者中的應(yīng)用及療效分析。 方法 回顧性分析2019年1月至2020年12月于福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）行手術(shù)治療的365例慢性淚囊炎患者，術(shù)中先將淚囊情況分為大淚囊和小淚囊，均采用鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管的手術(shù)方式，在鼻腔淚囊吻合口處植入淚囊支架，同時(shí)由上、下淚點(diǎn)植入R-S淚道引流管，從吻合口處伸出，術(shù)后2個(gè)月時(shí)將支架和引流管一并取出，再行3～6個(gè)月隨訪，觀察術(shù)腔恢復(fù)及淚道通暢情況，并對(duì)比這種術(shù)式對(duì)大淚囊和小淚囊的治療效果區(qū)別。 結(jié)果 219例患者術(shù)中見(jiàn)淚囊較大，淚囊壁薄，無(wú)肉芽增生，術(shù)后復(fù)查211例淚道引流通暢，8例術(shù)后復(fù)發(fā)，治愈率為96.35%;146例患者手術(shù)中見(jiàn)淚囊較小，淚囊壁厚，有肉芽增生，術(shù)后復(fù)查137例淚道引流通暢，9例術(shù)后復(fù)發(fā)，治愈率為93.84%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 慢性淚囊炎患者無(wú)論術(shù)前是否淚囊壁增厚及肉芽增生，采用鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)可提高總有效率，均超過(guò)90%;鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)對(duì)淚囊大小、淚囊壁的厚度及是否肉芽增生的治療效果無(wú)明顯區(qū)別。患者滿意度高，臨床應(yīng)用范圍更廣，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 慢性淚囊炎;淚囊支架植入;淚道置管;治愈率

[中圖分類號(hào)] R779.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the application and efficacy analysis of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement under nasal endoscopy in patients with chronic dacryocystitis. Methods A retrospective analysis of 365 patients with chronic dacryocystitis who underwent surgical treatment in Fuzhou Southeast Eye Hospital （Jinshan New Hospital） from January 2019 to December 2020. During the operation，the lacrimal sac was divided into large and small lacrimal sacs，and both were intranasal The surgical method of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement. Lacrimal sac stent is implanted at the anastomosis of the nasal cavity and lacrimal sac， and R-S lacrimal drainage tube is implanted from the upper and lower punctum at the same time， extending from the anastomosis. At 2 months after the operation， the stent and drainage tube were taken out together，and then followed up for 3 to 6 months to observe the recovery of the operation cavity and the patency of the lacrimal duct， and compare the effect of this operation on the large and small lacrimal sacs. The difference in treatment effect. Results In 219 patients，the lacrimal sac was large，the wall of the lacrimal sac was thin， and there was no granulation hyperplasia. After the operation， 211 cases had smooth lacrimal duct drainage， 8 cases had recurrence after operation，and the cure rate was 96.35%; 146 cases saw tears during the operation. The sac was small，the lacrimal sac wall was thick， and there was granulation hyperplasia. 137 cases of lacrimal duct drainage were re-examined after operation，9 cases recurred after operation， and the cure rate was 93.84%， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Patients with chronic dacryocystitis regardless of whether the lacrimal sac wall is thickened or not before surgery for granulation hyperplasia，lacrimal sac stent implantation under nasal endoscopy combined with lacrimal duct placement can not only increase the total effective rate， which exceeds 90%. There is no significant difference in the treatment effect of lacrimal sac stent implantation combined with lacrimal duct placement under nasal endoscopy on the size of the lacrimal sac， the thickness of the lacrimal sac wall，and whether or not granulation hyperplasia. Patient satisfaction is high，and the scope of clinical application is wider. It is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Chronic dacryocystitis; Lacrimal sac stent implantation; Lacrimal duct catheterization; Cure rate

慢性淚囊炎是一種常見(jiàn)的眼科疾病，好發(fā)于有鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻部外傷史等疾病患者[1-3]，主要原因?yàn)楸菧I管狹窄或淚道引流系統(tǒng)發(fā)生堵塞，使患者淚液排出受阻，淚液長(zhǎng)期滯留于鼻淚管內(nèi)繼發(fā)感染[4]。目前臨床對(duì)于慢性淚囊炎的治療方案，多采取因人而異的個(gè)體化治療[5]，經(jīng)典手術(shù)方法為經(jīng)皮膚入路的淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)后患者遺留面部瘢痕，影響美觀[6]，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，廣大醫(yī)生及患者越來(lái)越青睞經(jīng)鼻內(nèi)鏡的淚囊鼻腔吻合術(shù)式。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）成功的關(guān)鍵是減少手術(shù)吻合口處瘢痕纖維組織及肉芽的形成，保持吻合口通暢，避免手術(shù)吻合口閉合[7]。Lee等[8]指出，在鼻內(nèi)窺鏡下操作術(shù)中視野清晰，手術(shù)范圍局限，關(guān)鍵是術(shù)中操作不破壞內(nèi)眥韌帶，可有效保護(hù)淚囊生理結(jié)構(gòu)。本研究選取2019～2020年于福州東南眼科醫(yī)院金山新院手術(shù)治療的365例慢性淚囊炎患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月于福州東南眼科醫(yī)院金山新院行鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)的365例患者，其中男46例，女319例，符合Warren等[9]對(duì)慢性淚囊炎女性發(fā)病率高于男性的研究。年齡26～83歲，中位年齡59歲，病程1～20年，所有患眼淚道沖洗均不通，有膿性分泌物反流，且未行手術(shù)治療。經(jīng)福州東南眼科醫(yī)院金山新院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，患者及家屬均知曉治療方案并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華眼科學(xué)》[10]關(guān)于慢性淚囊炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②依從性較高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者;②凝血功能障礙者。

1.2 方法

患者入院后均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖等常規(guī)檢查，并在術(shù)前予以左氧氟沙星滴眼液以控制感染，評(píng)估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)中不良狀況，做好應(yīng)急方案的準(zhǔn)備以預(yù)防突發(fā)情況?；颊呷⊙雠P位，滴入鹽酸萘甲唑林滴鼻劑收縮鼻腔黏膜，將2%利多卡因經(jīng)患者眶上、眶下、篩前神經(jīng)及鼻腔外側(cè)壁黏骨膜下注射，行神經(jīng)阻滯麻醉。在鉤突部以鉤突刀切開(kāi)鼻黏膜，制作黏膜瓣，一個(gè)較小的下瓣，一個(gè)較大的上瓣，將瓣向上、向后移動(dòng)，暴露出淚囊前的骨壁，用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，若鼻丘氣化明顯者，應(yīng)同時(shí)去除前部篩竇，充分暴露淚囊內(nèi)壁。從上淚小點(diǎn)置入淚道探針將淚囊內(nèi)側(cè)壁中下部頂起，用3.2 mm角鞏膜穿刺刀，自淚囊內(nèi)側(cè)壁緊靠上頜骨骨緣處做一縱形全層切口，上至淚囊中段，下至近鼻淚管開(kāi)口，必要時(shí)用鉤突刀擴(kuò)大切口長(zhǎng)度，負(fù)壓吸引器吸凈膿性分泌物，探查淚囊大小及是否有肉芽增生，淚囊黏膜后瓣與先前制作好的鼻黏膜骨膜后瓣連接，形成手術(shù)吻合口，然后在去骨質(zhì)區(qū)下方使鼻黏膜骨膜上瓣復(fù)位。后對(duì)患者淚小點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張，RS型淚道引流管一端先由下淚小點(diǎn)探入淚小管至淚囊壁切口處伸出，再由另一端從上淚小點(diǎn)探入淚小管至淚囊壁切口處伸出，經(jīng)鼻腔將淚囊擴(kuò)張支架置入切開(kāi)的淚囊內(nèi)，調(diào)整支架位置至穩(wěn)定，將吻合口充分?jǐn)U張固定，術(shù)畢后造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)將淚道引流管及淚囊支架一并取出。

1.3 術(shù)后隨訪

取出支架及淚道引流管后每2周行淚道沖洗，連續(xù)3個(gè)月，并同時(shí)行鼻腔檢查，清理造口處的干痂及肉芽。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

取出支架及淚道引流管后3個(gè)月觀察患者的流淚情況。采用徐象周等[11]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的治療效果進(jìn)行判定。內(nèi)鏡下檢查鼻腔外側(cè)壁吻合口成型，黏膜無(wú)粘連，且患者溢淚、溢膿癥狀消失，短針沖洗淚道通暢，無(wú)返流，判定為治愈;鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，局部黏膜粘連，仍有溢淚癥狀，但較術(shù)前緩解，淚道加壓沖洗方能通暢判定為好轉(zhuǎn);沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通，吻合口閉鎖，判定為復(fù)發(fā)。臨床上治愈及好轉(zhuǎn)的患者，溢淚癥狀均能得到緩解，患者對(duì)治療效果滿意，治療有效數(shù)為治愈+好轉(zhuǎn)患者例數(shù)，有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

219 例患者術(shù)中見(jiàn)淚囊較大，淚囊壁薄，無(wú)肉芽增生，術(shù)后復(fù)查211例淚道引流通暢，其中治愈162例，好轉(zhuǎn)49例，另8例術(shù)后復(fù)發(fā)，有效率為96.35%;146例患者手術(shù)中見(jiàn)淚囊較小，淚囊壁厚，或有肉芽增生，術(shù)后復(fù)查137例淚道引流通暢，其中治愈93例，好轉(zhuǎn)44例，另9例術(shù)后復(fù)發(fā)，有效率為93.84%。術(shù)后鼻腔造口處恢復(fù)情況見(jiàn)圖1～2。正常大淚囊未伴肉芽增生組有效率（96.35%）與較小淚囊或囊腔內(nèi)肉芽增生組有效率（93.84%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表示慢性淚囊炎無(wú)論淚囊大小，采用鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)的治療效果無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)淚道疾病，多繼發(fā)于淚管阻塞或狹窄，若長(zhǎng)期未得到有效治療，會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染引起膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出，危害眼表健康。

傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)由于存在創(chuàng)傷大、面部瘢痕等缺點(diǎn)[13]，特別是女性淚囊炎患者，面部切口容易使其焦慮、緊張甚至抑郁。如今創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、面部無(wú)瘢痕的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)可以完美規(guī)避上述缺點(diǎn)，正逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方式。該手術(shù)原理在于除探通原堵塞的鼻淚管外，還開(kāi)鑿一條新的旁路引流[14]。在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)因個(gè)體差異，相當(dāng)一部分患者淚囊較小，其淚囊體積及淚囊橫徑通常更小，炎癥水腫更重，可操作的光滑淚囊黏膜也更少。而且囊腔內(nèi)的肉芽組織常因沒(méi)有適合的器械而難以完全清理干凈，以往單純的鼻淚管支架植入術(shù)又在造口處形成一個(gè)開(kāi)放有菌的環(huán)境，細(xì)菌附著、生物膜形成等均可能造成術(shù)后支架阻塞，容易導(dǎo)致造口處肉芽組織增生及瘢痕組織的形成，致吻合口狹窄甚至閉鎖[15]。術(shù)后容易再次出現(xiàn)肉芽粘連，仍有部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)，需要改良手術(shù)方式。

由于淚囊炎患者病程長(zhǎng)，慢性炎癥損傷淚道，不少患者淚囊腔內(nèi)肉芽組織增生，雖通過(guò)手術(shù)排出膿液，但術(shù)后管腔內(nèi)可能再次粘連[16]，術(shù)后復(fù)查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)鼻腔造口處雖無(wú)閉鎖，但依然出現(xiàn)溢淚。歐陽(yáng)高翔等[17]認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)因手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)速度快，故術(shù)后瘢痕、感染等發(fā)生率更低。單純鼻淚管支架植入也有弊端，即無(wú)法解決淚總管和鼻淚管處的堵塞，若在鼻腔淚囊吻合術(shù)中加做淚道置管術(shù)，通過(guò)拓寬淚總管及鼻淚管，將硅膠管置入，置管可以防止吻合口偽膜形成，重塑鼻淚管，有效避免淚道管壁組織粘連，使淚道由淚小點(diǎn)至鼻腔造口處全程通暢。提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，患者生活質(zhì)量改善，效果也更好。

術(shù)后復(fù)查也是治療的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪對(duì)術(shù)后再次溢淚的患者均行長(zhǎng)針淚道探通和沖洗，發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)阻塞部位有淚總管處和造瘺口處。淚總管處堵塞患者，長(zhǎng)針需多次探通方能觸及骨壁，考慮淚總管狹窄或淚道轉(zhuǎn)折角度過(guò)大，可行淚囊造影以明確，分泌物聚集淚總管處導(dǎo)致溢淚。造瘺口堵塞患者鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔手術(shù)后滲出物較多，容易形成痂皮阻塞造瘺口，影響淚液的排出，術(shù)后若長(zhǎng)期不清理，將導(dǎo)致造瘺口機(jī)化、肉芽組織和瘢痕形成，從而導(dǎo)致溢淚。故對(duì)術(shù)后出現(xiàn)溢淚的患者除長(zhǎng)針再次探通外，也需進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，及時(shí)解除造瘺口處的堵塞因素。

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)，可有效提高慢性淚囊炎的總體治愈率，即使患者淚囊較小，或因長(zhǎng)期炎癥刺激下淚囊腔肉芽增生、囊壁增厚，淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)也能取得較好的療效，再按醫(yī)囑定期復(fù)查，及時(shí)將復(fù)發(fā)的因素去除，就能保持長(zhǎng)期的術(shù)后效果，使患者的滿意度提高。鼻內(nèi)鏡下淚囊支架植入聯(lián)合淚道置管術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)良，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-16）