肖玉嬌 羅敏

[摘要] 目的 研究肛門環(huán)縮術(shù)聯(lián)合消痔靈注射術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的臨床治療效果。方法? 選取2019年1月至2020年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸二科收治的Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者64例，隨機(jī)分為觀察組32例和對照組32例;觀察組行肛門環(huán)縮術(shù)聯(lián)合消痔靈黏膜下注射加直腸周圍間隙注射術(shù)，對照組行消痔靈黏膜下注射加直腸周圍間隙注射術(shù)。觀察兩組術(shù)后治療總有效率、臨床癥狀改善情況及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果? 術(shù)后半年觀察組的治療總有效率為100%，高于對照組的81.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后兩組患者的肛門疼痛、肛門瘙癢潮濕、肛門墜脹均有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的直腸脫出改善情況高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.37%，低于對照組的40.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 肛門環(huán)縮術(shù)聯(lián)合消痔靈注射術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂可有效提升患者的臨床療效，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 直腸脫垂;消痔靈注射;肛門環(huán)縮;肛門疼痛

[中圖分類號] R657.1+9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0094-03

[Abstract] Objective To study the clinical therapeutic effect of anal constriction combined with Xiaozhiling injection in the treatment of grade Ⅱ and Ⅲ rectal prolapse. Methods A total of 64 patients with grade Ⅱ and Ⅲ rectal prolapse in the Second Department of Proctology of the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from January 2019 to June 2020 were selected， and they were randomly divided into the observation group （n=32） and control group （n=32）. The observation group received anal constriction combined with Xiaozhiling submucosal injection plus perirectal space injection， while the control group received Xiaozhiling submucosal injection plus perirectal space injection. The total effective rate， improvement of clinical symptoms and the total incidence of complications were observed. Results Six months after operation， the total effective rate of the observation group was 100%， which was higher than that （81.25%） of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The anal pain， anal itching and dampness and anal swelling were improved in both groups after operation， with no significant difference （P>0.05）. The improvement of rectal prolapse in observation group was higher than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 9.37%， which was lower than that （40.62%） in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Anal constriction combined with Xiaozhiling injection can effectively improve the clinical efficacy and reduce complications of patients with grade Ⅱ and Ⅲ rectal prolapse， which is worthy of clinical application.

[Key words] Rectal prolapse; Xiaozhiling injection; Anal contraction; Anal pain

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜或直腸全層、部分乙狀結(jié)腸位置下移，甚至完全脫出肛門外的疾病。長期反復(fù)地直腸脫出，容易導(dǎo)致肛門墜脹疼痛、出血、肛門潮濕瘙癢;若直腸長時間脫出未能及時地復(fù)位，則易引起直腸黏膜水腫，造成脫出部分嵌頓，嚴(yán)重者會出現(xiàn)糜爛壞死。治療方法主要為手術(shù)治療，目前臨床較為常見的有注射治療、經(jīng)腹部及經(jīng)會陰部等手術(shù)治療。經(jīng)會陰及經(jīng)腹術(shù)式治療脫肛手術(shù)操作比較復(fù)雜，手術(shù)過程中周圍組織損傷較嚴(yán)重，病人承受的痛苦較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)費(fèi)用比較高，大多不為病人所接受。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科采取肛門環(huán)縮術(shù)聯(lián)合消痔靈注射術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，近來取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科收治的直腸脫垂患者64例，隨機(jī)分為兩組：觀察組32例行肛門環(huán)縮術(shù)聯(lián)合消痔靈黏膜下注射加直腸周圍間隙注射術(shù)，對照組32例行消痔靈黏膜下注射加直腸周圍間隙注射術(shù)。觀察組男18例，女14例;年齡7～75歲，平均（41.06±18.78）歲;病程1～20年，平均（11.38±5.59）年;脫垂長度4～12 cm，平均（6.88±2.24）cm;Ⅱ度直腸脫垂20例，Ⅲ度12例。對照組男20例，女12例;年齡7～75歲，平均（35.41±18.51）歲;病程1～20年，平均（10.44±5.63）年;脫垂長度4～12 cm，平均（7.19±2.60）cm;Ⅱ度直腸脫垂20例，Ⅲ度12例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肛腸病學(xué)》直腸脫垂診斷[1]。Ⅱ度：直腸全層脫出，脫出長度為4～8 cm，呈圓錐型，觸之較厚有彈性，需手助復(fù)位;Ⅲ度：直腸及乙狀結(jié)腸部分脫出，脫出長度>8 cm，呈圓柱型，肛門松弛無力，難以回納。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①符合Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn);②能耐受手術(shù)者。

（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期婦女;②伴有急、慢性腸炎或炎癥性腸病者;③伴有全身基礎(chǔ)疾病者;④無法行手術(shù)者[3]。

本研究所選病例均接受醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查、監(jiān)督和批準(zhǔn)，患者及家屬均簽訂知情同意書，術(shù)前完善血常規(guī)、生化、凝血功能、輸血前四項、直腸指檢、排糞造影及腸鏡等檢查。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組采用消痔靈黏膜下注射加直腸周圍間隙注射治療。①消痔靈黏膜下注射術(shù)：患者采用屈膝側(cè)臥位，行腰麻成功后，常規(guī)消毒鋪單，讓病人做排便動作，使直腸黏膜完全脫出于肛外，碘伏常規(guī)消毒肛管直腸，以抽好消痔靈（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z22026175，規(guī)格：10 ml∶0.4 g硫酸鋁鉀）和生理鹽水等比例混合液針管套皮試針頭在脫出黏膜上行黏膜下點(diǎn)狀均勻注射，每點(diǎn)注射量約0.5 ml，進(jìn)針點(diǎn)相距約1 cm，以黏膜充盈隆起為度，共用量約20 ml。術(shù)畢還納直腸。②消痔靈直腸周圍間隙注射：重新消毒鋪單，更換術(shù)中用品及手套。以腰穿針在手指引導(dǎo)下在9點(diǎn)肛緣外1.5 cm平行于肛管直腸穿刺進(jìn)針，突破肛提肌后繼續(xù)進(jìn)針至骨盆直腸窩，以消痔靈和生理鹽水1∶1混合液注射2 ml，此后邊退針邊注射，同時以進(jìn)針點(diǎn)為圓心呈小扇形偏后、偏前注射，共注射約8 cm。同法在3點(diǎn)位注射左側(cè)直腸周圍。同法在肛緣正后進(jìn)針，進(jìn)至直腸后間隙，注射消痔靈和生理鹽水等比例混合液5 ml。③術(shù)后處理：術(shù)后第1天臥床休息，兩組患者術(shù)后禁食3 d，第4天起進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸恢復(fù)正常飲食;術(shù)后5 d兩組均以抗生素及靜脈輸液治療，便秘者清潔灌腸協(xié)助排便。1周內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動、用力增加腹壓。每天便后用復(fù)方芩柏顆粒[湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院自制藥，主要由黃芩、黃柏、檳榔、熟大黃、澤瀉、防風(fēng)、秦艽、生地、當(dāng)歸（歸尾）等藥物組成，批準(zhǔn)文號：湘藥制字Z20080819]熏洗坐浴及專科換藥。

1.2.2 觀察組? 觀察組在對照組的手術(shù)方式基礎(chǔ)上加用肛門環(huán)縮術(shù)。肛門環(huán)縮術(shù)：在肛緣前后（12點(diǎn)位和6點(diǎn)位）各1 cm處分別做0.5 cm放射小切口，無菌彎鉗從后方切口沿著左側(cè)括約肌下緣穿至前方切口，引入可吸收線，同法從前切口沿著右側(cè)括約肌下緣穿到后切口，在后切口收緊線，使肛門能容納兩指，打結(jié)，縫合前后切口。覆蓋無菌紗布加壓包扎傷口。術(shù)后處理同對照組。兩組術(shù)后半年復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后半年治療總有效率、臨床癥狀改善情況及感染、出血、便秘或腹瀉等并發(fā)癥的總發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

①參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[4]》。痊愈：臨床癥狀消失，肛門指診及排糞造影檢查正常，半年以上無復(fù)發(fā);顯效：臨床癥狀改善，肛門指診及排糞造影檢查直腸脫垂減輕;有效：臨床癥狀減輕。無效：臨床癥狀、肛門指診及排糞造影無明顯變化。治療總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。②并發(fā)癥：包括術(shù)后感染、出血、便秘或腹瀉。并發(fā)癥總發(fā)生率（%）=（發(fā)生并發(fā)癥）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后半年治療有效率比較

觀察組術(shù)后半年的總有效率為100%，明顯高于對照組的81.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后臨床癥狀改善情況比較

術(shù)后兩組患者的肛門疼痛、肛門瘙癢潮濕、肛門墜脹均有改善，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的脫垂例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

直腸脫垂是一種較為少見的嚴(yán)重肛腸疾病，常見于妊娠期婦女、兒童和年老以及存在腹瀉或排便不暢者[6]。根據(jù)中醫(yī)肛腸科常見病診療指南，可分為完全性直腸脫垂和不完全性直腸脫垂兩種類型。不完全性直腸脫垂為直腸黏膜層脫出肛外，脫出物呈半球形。完全性直腸脫垂為直腸全層脫垂，脫出的直腸呈圓錐形，脫出部分以直腸腔為中心，呈同心圓排列的黏膜環(huán)形溝。其病因主要與發(fā)育異常、解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)痔、負(fù)壓增加以及不良的排便習(xí)慣等因素有關(guān)[7]。手術(shù)目的主要是調(diào)整直腸脫垂的狀態(tài)，使其恢復(fù)正常功能。目前治療直腸脫垂的術(shù)式約有200多種，但無統(tǒng)一的手術(shù)方式[8]。各術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中，注射治療相比其他手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，住院時間更短，并發(fā)癥少。

消痔靈起源于上世紀(jì)70年代，作為肛腸科的一線用藥，主要用于內(nèi)痔的治療，副作用小，用途廣，近年來逐漸用于多個領(lǐng)域及疾病的治療。消痔靈是一種硬化劑，主要成分是五倍子、明礬。明礬主要成分為硫酸鋁鉀，是一種水溶性鋁離子，注入直腸黏膜后可存留于局部組織，促進(jìn)周圍組織的纖維化，進(jìn)而固定黏膜層，從而使黏膜下層與肌層粘連固定，加強(qiáng)直腸壁的力量[9]。五倍子主要成分為鞣酸，鞣酸主要促進(jìn)蛋白的凝固，具有收斂止血的作用[10]。消痔靈注射液根據(jù)中藥“酸可收斂、澀可固脫”的原理，使注射部位產(chǎn)生無菌性炎癥，再經(jīng)過慢性炎癥刺激，使注射部位形成瘢痕纖維化，從而起到粘連固定的作用[11]。通過對直腸脫垂機(jī)制的進(jìn)一步研究，陳琴等[12]發(fā)現(xiàn)對直腸脫垂患者注射大劑量消痔靈原液治療，痛苦少、費(fèi)用低，對并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率有積極的影響。經(jīng)過多年研究，消痔靈從最初的黏膜下注射發(fā)展到直腸周圍間隙注射法，在注射部位、計量濃度、注射方法上有很大的改進(jìn)[13]。將消痔靈注射于黏膜下層，可加強(qiáng)黏膜下層與肌層的固定;注射到直腸周圍間隙可加強(qiáng)直腸壁與直腸周圍組織的固定[14]。完全性直腸脫垂常伴有肛門松弛，消痔靈注射術(shù)能加強(qiáng)直腸黏膜與周圍組織及直腸周圍間隙與直腸壁的固定，但術(shù)后因?yàn)楦亻T松弛，仍有直腸脫出于肛外的風(fēng)險。肛門環(huán)縮術(shù)利用線圈對松弛的肛門進(jìn)行固定，通過異物刺激形成炎性瘢痕。1988年Thiersch首次運(yùn)用肛門環(huán)縮術(shù)，使用金屬絲替換肛門括約肌或者加強(qiáng)肛門括約肌的力量，從而固定肛管及直腸黏膜。但金屬絲容易引起異物反應(yīng)，造成感染、纖維化等，導(dǎo)致肛門組織破損和皮膚糜爛等問題[15]。近年來逐漸被其他材料替代，如滌綸、硅橡膠、可吸收線等?？晌站€可降低感染，并增強(qiáng)括約肌的張力，使松弛的肛門緊閉合縮。肛門環(huán)縮術(shù)具有操作簡易、可重復(fù)性高，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明，肛門環(huán)縮術(shù)對改善直腸靜息壓和感覺功能有積極作用，同時改善排便功能[16]。但由于環(huán)縮的肛門不能長時間承托下垂的黏膜，用力排便時容易撐開，無法治療疾病本身，導(dǎo)致直腸脫垂復(fù)發(fā)，故需與消痔靈注射術(shù)聯(lián)合使用。

綜上所述，肛門環(huán)縮術(shù)聯(lián)合消痔靈注射術(shù)治療直腸脫垂，一方面通過消痔靈注射術(shù)固定分離的直腸黏膜及肌層，增強(qiáng)直腸壁與直腸周圍組織的力量，手術(shù)糾正患者黏膜脫垂解剖結(jié)構(gòu)的改變，另一方面通過肛門環(huán)縮術(shù)增強(qiáng)肛門括約肌的張力，二者聯(lián)合應(yīng)用可改善直腸脫垂患者的臨床癥狀，提高治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有一定的臨床價值，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2021-08-25）