柳嵐鐘,尚少梅,董旭,陳泓伯,施月仙

牙周炎是全球的一個嚴(yán)重的口腔公共衛(wèi)生問題，尤其是在我國，具有較高的患病率，并且牙周炎程度較重[1]，是我國成人喪失牙齒的首位原因[2]。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國牙周炎患病率接近70%[3]。有研究指出，牙周炎患者的口腔健康素養(yǎng)(Oral Health Literacy，OHL)與牙周炎嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[4]，口腔健康素養(yǎng)水平有限的患者患重度牙周炎的可能性較高[5-6]?？谇唤】邓仞B(yǎng)是一種獲取相關(guān)知識、提升技能、掌握口腔保健相關(guān)知識及方法，并正確作出決策的能力[7]。因此，早期評估牙周炎患者的口腔健康素養(yǎng)水平有助于預(yù)防牙周炎，降低牙周炎嚴(yán)重程度。目前現(xiàn)有的用于評估口腔科患者口腔健康素養(yǎng)水平的成人口腔健康素養(yǎng)量表(Oral Health Literacy Adults Questionnaire，OHL-AQ)為普適性量表[8-10]，此量表不能準(zhǔn)確衡量患者有關(guān)牙周炎相關(guān)的知識、決策能力[11]，仍需進一步的修改，增加相應(yīng)的條目，以便針對特定人群能準(zhǔn)確測量口腔健康素養(yǎng)水平[12]。因此，本研究對OHL-AQ進行修訂，并評價其信效度，形成適用于我國牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)評估的量表，為測量牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)水平提供合適的工具，促進醫(yī)療機構(gòu)實施干預(yù)措施，以提升牙周炎患者口腔健康。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1咨詢專家一般資料 邀請北京、蘭州、太原市的口腔專科醫(yī)院專家25名進行Delphi咨詢，25名專家均完成咨詢。其中男8名，女17名；年齡34～55(44.24±6.81)歲。學(xué)歷：博士14名，碩士6名，本科5名。職稱：正高級8名，副高級13名，中級4名。均具有10年以上工作經(jīng)驗。中華口腔醫(yī)學(xué)會牙周病學(xué)專家10名，臨床牙周醫(yī)生5名，心理學(xué)專家2名，中華護理學(xué)會口腔護理專家8名。

1.1.2調(diào)查對象一般資料 2021年8～10月，采用方便抽樣方法選取北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科就診的牙周炎患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②近6個月內(nèi)未接受過牙周基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療；③能理解讀懂量表；④牙周炎符合牙周病新分類中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存免疫缺陷??；②正在服用影響牙周組織炎癥發(fā)展的藥物；③視、聽力障礙和精神疾患。本研究通過北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查(倫理號：PKUSSIRB-202165087)。通過預(yù)試驗及查閱文獻[13]，研究樣本量擬按調(diào)查問卷條目數(shù)的10～15倍計算，驗證性因子分析至少需要500例，考慮10%的失訪因素，本次研究發(fā)放問卷730份。 720例牙周炎患者完成調(diào)查，其中男315例，女405例；年齡18～70(39.18±12.15)歲。文化程度：高中及以下65例，大專100例，本科345例，碩士及以上210例。每天吸煙89例，已戒煙或從不吸煙631例。人均月收入：<5 000元124例，5 000～元188例，9 000～12 000元115例，>12 000元293例。

1.2方法

1.2.1量表的翻譯及文化調(diào)適 取得量表作者授權(quán)同意后，依照 Brislin跨文化翻譯方法[14]引進英文版OHL-AQ量表并翻譯。首先由翻譯小組(成員包含4名牙周醫(yī)生、1名英語老師、1名護理研究生，英語水平均為六級及以上)的3名成員獨立翻譯成中文，然后另外3名成員獨自回譯成英文，最后比較2份量表語義、內(nèi)容、概念對等，達成一致結(jié)果，形成中文版OHL-AQ量表。以郵件形式函詢5名專家(包含心理學(xué)專家1名、牙周專家1名和高年資護理專家3名)，對中文版OHL-AQ的語義對等性和文化適用性進行評價；然后采用開放式訪談提綱對9例牙周炎患者(男4例，女5例)訪談，對5名專家(包括有問卷修訂經(jīng)驗的專家2名、牙周醫(yī)生3名，工作年限均在20年以上，均為副高級及以上職稱)以會議形式進行條目篩選和補充。研究者將專家意見整理匯總，與課題組及專家討論并結(jié)合訪談結(jié)果對相關(guān)條目進行精簡和補充，確立形成牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表初始量表(初稿T1)，包括閱讀理解和知識能力(13個條目)、決策能力(6個條目)、計算能力(7個條目)、傾聽能力(2個條目)4個維度28個條目，各條目有5個選項，選擇最佳答題，答題正確得1分，答錯為0分。

1.2.2專家咨詢 根據(jù)初稿T1設(shè)計專家函詢問卷，課題組成員通過郵件向?qū)＜野l(fā)送函詢表進行專家咨詢。根據(jù)內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)判斷量表內(nèi)容效度，一般要求CVI≥0.8[15]。第1輪專家咨詢后，量表維持原有4個維度，刪除CVI<0.8的條目，即刪除閱讀理解和知識能力維度中的條目A3、A9、A10、A12(專家指出這些條目科學(xué)性有待進一步驗證，如A3條目刷牙頻率沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不少于2次/d即可；A9條目為保持口腔衛(wèi)生，除刷牙外，還需要刷口腔哪個部位，標(biāo)準(zhǔn)并不明確；A10條目預(yù)防牙周炎最有效的方法和A12條目哪種情況最容易造成牙齦退縮，選項有歧義、多種情況都有可能)和決策能力維度中的條目B6(多數(shù)專家認(rèn)為該條目考察的是對治療過程中的風(fēng)險知情同意書的理解，并不是決策能力)，并對條目進行修訂和完善。間隔1周進行第2輪專家咨詢。第2輪對量表各條目與相應(yīng)維度的相關(guān)性進行評價，此輪咨詢專家意見基本一致。形成的量表為牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表初稿T2。

1.2.3預(yù)調(diào)查 隨機抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的牙周炎患者50例，采用牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表初稿T2進行預(yù)調(diào)查，考察量表中有無語義含糊、難以回答的條目。研究對象逐條閱讀量表，對量表的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、語言和選項等進行評價和提出建議。當(dāng)場收回問卷，對調(diào)查中患者不易理解和回答的條目進行記錄并修正，使患者能理解讀懂問卷，形成牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表(Oral Health Literacy Adults Questionnaire for Periodontitis Patients, OHL-PAQ)。

1.2.4正式調(diào)查 由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護士采用一般資料調(diào)查表(患者的人口學(xué)資料，如性別、年齡、文化程度、人均月收入、吸煙情況等)、OHL-PAQ進行調(diào)查，收集并整理資料，當(dāng)場收回并檢查問卷，避免漏項等情況。共發(fā)放問卷730份，回收有效問卷720份，有效回收率98.63%。對回收問卷使用SPSS23.0軟件隨機抽取218份用于探索性因子分析，502份用于驗證性因子分析，并使用獨立樣本t檢驗進行抽樣均衡檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件和Mplus 8.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對患者人口學(xué)資料進行描述性統(tǒng)計，問卷項目分析采用相關(guān)系數(shù)法、臨界比值區(qū)分度法。效度使用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度進行評價，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析；信度使用Cronbach′s α系數(shù)和折半信度評價，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果 2輪函詢專家積極系數(shù)均為100%。專家判斷系數(shù)(Ca)為0.95，專家熟悉程度(Cs)為0.92，專家權(quán)威程度(Cr)為0.94。

2.2項目分析 將OHL-PAQ條目得分由低到高排序，低分組(前27%樣本)和高分組(后27%樣本)條目得分進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示各條目決斷值(CR值)為7.836～21.062，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，說明各條目鑒別度良好。Pearson相關(guān)性分析顯示，量表各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.283～0.594(均P<0.01)，結(jié)合專家意見和中國牙周病防治指南[16]，刪除相關(guān)系數(shù)<0.4的條目A5和A8。

2.3量表的效度

2.3.1內(nèi)容效度 第2輪Delphi專家咨詢結(jié)果顯示，量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.800～1.000,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為 0.970。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.850，Bartlett′s球形檢驗P<0.05，表明適合進行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法，提取特征值>1的4個公因子，其中因子1為閱讀理解和知識能力(7個條目)，因子2為決策能力(5個條目)，因子3為計算能力(7個條目)，因子4為傾聽能力(2個條目)，累積方差貢獻率為46.116%，各因子載荷除A6和B5條目偏低外(專家建議保留，A6條目可能是因牙線的使用率較低導(dǎo)致，B5條目去牙石的選擇能反映患者的決策能力素養(yǎng)水平)，其余均大于0.4(見表1)，與原量表4個公因子(4個維度)一致。驗證性因子分析結(jié)果顯示，擬合指數(shù)模型結(jié)果χ2/df=1.514，近似誤差均方根(RMSEA)=0.032，相對擬合指數(shù)(CFI)=0.950，塔克劉易斯指數(shù)(TLI)=0.943，說明牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)的模型適配良好。

表1 牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表旋轉(zhuǎn)后的因子載荷(n=218)

2.4量表的信度 閱讀理解和知識能力、決策能力、計算能力、傾聽能力4個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.594、0.666、0.805、0.563，整個量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.833。將測量工具各項目按奇偶分為平行兩個部分，兩折半組間的相關(guān)系數(shù)為0.734(P<0.01)，采用 Spearman-Brown公式計算得出量表的折半信度為0.847。

3 討論

3.1牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表修訂的重要性 牙周炎的預(yù)防及治療是醫(yī)護人員和患者共同參與的過程，患者自我口腔衛(wèi)生清潔、定期維護及正確決策對牙周炎的防治有重要作用。修訂的牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表包括閱讀理解和知識能力(是指牙周炎預(yù)防治療相關(guān)知識)、決策能力(是指評估出現(xiàn)問題后的自我選擇)、計算能力(是指通過處方、漱口水使用說明、刷牙注意事項等評估患者遵醫(yī)囑的情況)、傾聽能力(是指患者了解牙周治療注意事項后，作出的選擇以評估患者的遵醫(yī)囑、溝通情況)4個維度，共21個條目，量表內(nèi)容所涉及的條目包括一系列牙周炎的預(yù)防相關(guān)知識、牙周炎治療相關(guān)內(nèi)容以及牙周炎患者自我決策能力的評估，增加的條目如刷牙時間、刷牙方法、定期維護的選擇等能準(zhǔn)確評價牙周炎患者的口腔健康素養(yǎng)水平，以便為不同素養(yǎng)水平及不同治療階段的患者提供個性化的牙周健康教育方案。同時OHL-PAQ增加了患者需要了解的基本牙周知識和牙周治療相關(guān)的條目(A11、A13、B3、B4、C1、C2、C3)，牙周炎患者所進行的治療主要包括牙周潔治和刮治，使用OHL-PAQ評估患者口腔健康素養(yǎng)，在治療中及治療后與牙周炎患者溝通牙周基礎(chǔ)治療的步驟、目的及需要注意的內(nèi)容，以強調(diào)牙周維護的重要性，提高其治療依從性[17]，做好口腔自我維護以及維護治療效果。使用該量表評價患者口腔健康素養(yǎng)，能使患者發(fā)揮主觀能動性和積極性，增加患者自我口腔保健意識；使患者能及時了解自己存在的問題，自我發(fā)現(xiàn)和有效清除菌斑[18]，加強自我管理，改善牙周保健行為，進而影響其定期維護及對病情和療效的監(jiān)測情況，進一步影響其治療效果。因此，使用該量表對改善患者依從性及短期治療效果和長期預(yù)后方面具有重要的意義。

3.2牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表有良好的效度和信度 效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度，主要用來反映研究結(jié)果的真實性[19]。當(dāng)量表條目的因子載荷量大于0.40，同時在其他因子上的因子載荷量較低，總的累積方差貢獻率達50%以上時，可認(rèn)為量表結(jié)構(gòu)合理[20]。本研究共提取4個公因子，累積方差貢獻率為46.116%，接近50%，提示4個公因子能反映量表的大部分信息，可以接受。A6牙線使用頻率條目的因子載荷偏低，考慮原因為牙線的使用在國內(nèi)普及率偏低，但專家認(rèn)為此條目比較重要，應(yīng)該加大牙線使用的宣傳，讓患者認(rèn)識到牙齒鄰面清潔的重要性，給予保留。B5去牙石和煙漬的選擇條目略低于0.4，專家認(rèn)為患者去除牙石的選擇反映其通過獲得的口腔保健知識作出正確決策的能力，能較好地反映其決策能力素養(yǎng)水平，因此，保留該條目。驗證性因子分析模型擬合較為理想，說明一組變量與相對應(yīng)的因子之間的關(guān)系符合所設(shè)計的理論關(guān)系，結(jié)構(gòu)效度的真實性及確切性可靠，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。信度是指使用測量工具所測得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度[19]。中文版OHL-PAQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.833，略高于原量表[8]，說明具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。各維度的Cronbach′s α系數(shù)閱讀理解和知識能力維度接近0.6，因國內(nèi)牙線使用率偏低，可能是該維度中牙線使用方法和牙線使用頻率條目導(dǎo)致，尚可接受；傾聽能力維度低于0.6，考慮該維度僅對應(yīng)2個題項，允許系數(shù)較低[20]。因此，OHL-PAQ具有良好的信效度，可用于臨床評價牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)水平。

4 小結(jié)

本研究對牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表進行修訂，并對量表進行心理學(xué)測評，為評價牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)提供有效測評工具。該量表具有良好的信效度，可以用于牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)水平的評估，有助于臨床醫(yī)護人員了解牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，為制訂針對性的口腔健康教育干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究量表的累積方差貢獻率稍低，還需擴大樣本量繼續(xù)驗證量表的結(jié)構(gòu)效度。今后研究可以擴大研究范圍，開展更大規(guī)模的調(diào)查，可以在多個地區(qū)同時開展多中心研究，考慮選取不同地區(qū)、不同經(jīng)濟水平的牙周炎患者，對本研究結(jié)果進一步完善。