江雅倩，汪暉，屈聰蕙，王怡萱，樂霄，黃海珊

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升與醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，分級診療制度與按病種分值付費方式持續(xù)推進，患者平均住院時長也日益縮短[1]。但對于腦卒中這一高致殘類疾病而言，住院時長縮短的同時，也意味著患者的出院照護支持與康復需求更為明顯。部分腦卒中患者軀體功能可在較短時間內(nèi)恢復或接近原有水平，而有些患者則可能需要持續(xù)的專業(yè)康復訓練甚至長期照護，故不同病情嚴重程度的患者出院后的安置也不同。因此，有學者引入了出院安置(Discharge Disposition)這一概念，即患者出院后即將前往的地點或場所[2]，可能是患者原本家中或其親屬家中等居家出院安置，或其他機構(gòu)如基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復機構(gòu)、養(yǎng)老院等非居家出院安置。不同的出院安置類型對應(yīng)的出院準備服務(wù)也有所不同，其中最理想的情況是出院安置不改變，即患者能回到原來家中且照護支持無變動，這類患者使用常規(guī)出院準備服務(wù)即可，而對于出院安置發(fā)生改變的患者，其出院準備服務(wù)更為復雜且需盡早實施，以確保其在出院后能得到持續(xù)完整的照護[3]。醫(yī)護人員若能在患者住院早期便識別出其有出院安置發(fā)生改變的可能性，則能更有針對性地為患者實施出院準備服務(wù)，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。目前，國外已有腦卒中患者出院安置預(yù)測因子或預(yù)測模型的研究來幫助解決這一問題[4-5]。本研究對腦卒中住院患者出院安置現(xiàn)狀展開調(diào)查，并分析其相關(guān)預(yù)測因子，旨在為臨床醫(yī)護人員對腦卒中患者實施出院準備服務(wù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用整群抽樣方法，選取2021年5～6月在武漢市某三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；③入院時間不超過48 h；④入院前未接受專業(yè)居家照護服務(wù)或未居住在養(yǎng)老院等照護機構(gòu)；⑤患者本人或其家屬知情同意并自愿參與研究。剔除標準：①住院總時長<72 h；②住院期間死亡或轉(zhuǎn)至其他科室；③因住院時間過長而無法在研究期限內(nèi)獲得出院安置情況。

1.2方法

1.2.1資料收集內(nèi)容 本研究采用自行設(shè)計的調(diào)查表進行資料收集，研究者在查閱相關(guān)文獻基礎(chǔ)上初步設(shè)定資料收集內(nèi)容，隨后與2名從事護理管理的專家、2名臨床經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科護士長共同討論修改，確定調(diào)查內(nèi)容與各項內(nèi)容評估方法。資料收集內(nèi)容包括：①患者一般資料。性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、居住狀況。②疾病相關(guān)資料。合并癥指數(shù)[采用Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index, CCI)評分[6]]、過去1年內(nèi)住院及急診次數(shù)、日常用藥數(shù)量、現(xiàn)有醫(yī)療問題數(shù)量(所有醫(yī)療診斷中需要進行積極治療或進一步檢查的疾病問題個數(shù))、帶管情況。③身體功能資料。步行能力、日常生活活動能力(ADL，采用Barthel指數(shù)評估)、工具性日常生活活動能力(IADL，采用Lawton IADL量表[7]評估)、感知功能、認知(使用Mini-cog量表[8]評估)與意識狀況、BMI、壓力性損傷風險(采用Braden量表評估)、跌倒風險(采用Morse量表評估)、心理狀況(采用心情溫度計評分量表[9-10]評估)。④出院安置情況：出院安置不改變，即患者回到原來家中，且無新成員搬入提供照護；出院安置改變，即使用居家照護服務(wù)(保姆、護工)、搬至親屬家中接受照護或有其他親屬搬入原住所提供照護等居家安置，或轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu)(下級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等)、康復機構(gòu)或長期照護機構(gòu)等非居家安置。

1.2.2資料收集方法 由3名護理學在讀碩士研究生負責資料收集。研究前由課題組負責人進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括相關(guān)知識、調(diào)查問卷詳細說明、溝通注意事項等。一般資料、疾病相關(guān)資料及身體功能資料可通過醫(yī)療病歷、護理記錄及現(xiàn)場調(diào)查獲取，且均需在患者入院48 h內(nèi)完成收集。出院安置情況則在患者出院前1 d或當天收集。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用Excel軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并核對。采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。通過單因素分析與多因素分析篩選預(yù)測因子，單因素分析采用χ2檢驗、Fisher確切概率法，多因素分析采用logistic回歸分析。使用受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic Curve, ROC)下面積評估模型預(yù)測性能，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估模型一致性。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1腦卒中患者相關(guān)資料 本研究對245例腦卒中患者進行資料收集，最終納入238例，其中男160例，女78例；年齡30～89(62.14±11.70)歲?；橐鰻顩r：已婚213例，未婚2例，離異3例，喪偶20例。文化程度：小學及以下66例，初中83例，高中/中專55例，大專及以上34例。工作狀況：在職81例，退休143例，失業(yè)/未就業(yè)14例。醫(yī)療費用支付方式：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保49例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保83例，新農(nóng)合101例，其他5例。過去1年內(nèi)住院及急診次數(shù)：0～1次174例，1次以上64例。日常用藥數(shù)量：0～2種171例，2種以上67例?，F(xiàn)有醫(yī)療問題數(shù)量：1～3個198例，3個以上40例。工具性日常生活活動能力：完全正常146例，1～2項異常60例，2項以上異常32例。感知功能：聽力視力都正常222例，聽力或視力異常16例。BMI：正常(18.5～24.0)113例，低于正常(<18.5)14例，高于正常(>24.0)111例。跌倒風險：低?；蛑形?1例，高危177例。心理狀況：正常225例，異常13例。

2.2腦卒中患者出院安置狀況 出院安置未發(fā)生改變154例(64.7%)，出院安置發(fā)生改變84例(35.3%)，其中11例出院后搬入其他家屬家中或有其他家屬搬入，6例雇請保姆，39例轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院，28例轉(zhuǎn)入康復機構(gòu)。

2.3腦卒中患者出院安置的單因素分析 將患者一般資料、疾病相關(guān)資料與身體功能資料中的各項變量進行單因素分析，差異有統(tǒng)計學意義的項目見表1。

表1 腦卒中患者出院安置的單因素分析 例(%)

2.4腦卒中患者出院安置影響因素的多因素分析 以出院安置是否發(fā)生改變?yōu)橐蜃兞?否=0，是=1)，將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的項目為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，采用向前逐步回歸法進行最終預(yù)測因子篩選。結(jié)果顯示ADL功能(無需依賴或輕度依賴=1，中度依賴=2，重度依賴=3)、壓力性損傷風險(無風險=0，輕度風險=1，中度及以上風險=2)、居住狀況(與家人同住=1，與配偶同住=2，獨居=3)進入回歸模型，結(jié)果見表2。模型Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果為χ2=2.910，P=0.893，說明預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果一致性高；根據(jù)模型預(yù)測概率繪制ROC曲線圖，得到ROC曲線下面積為0.861(95%CI:0.811～0.910)，說明模型有較好的預(yù)測能力。

表2 腦卒中患者出院安置影響因素的多元回歸分析

2.5不同類型出院安置改變患者的單因素分析 將出院安置改變的84例患者分為居家照護(包括出院后搬入其他家屬家中或有其他家屬搬入與雇請保姆)、基層醫(yī)院、康復機構(gòu)三組，納入患者一般資料、疾病相關(guān)資料與身體功能資料中的各項變量進行χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義的項目,見表3。

表3 出院安置改變患者不同類型出院安置的單因素分析 例(%)

3 討論

3.1腦卒中患者出院安置狀況 本研究顯示，腦卒中患者出院安置改變發(fā)生率為35.3%，其中非居家出院安置發(fā)生率為28.2%，高于上海某三級醫(yī)院出院安置研究中的非居家出院安置率(11.4%)[2]，這可能與研究對象不同有關(guān)，相關(guān)文獻的研究對象為6個不同內(nèi)科科室患者，腦卒中患者僅占16.4%[2]，其研究對象對出院后的整體照護需求低于本研究。在歐美、日本等發(fā)達國家，為提升病床周轉(zhuǎn)率，會將病情穩(wěn)定、治療方案明確且有康復或?qū)I(yè)護理需求的患者轉(zhuǎn)介至提供急性后期照護服務(wù)或中期照護服務(wù)的社區(qū)、機構(gòu)[11-12]，因此非居家安置比例為30%～50%[13-15]，遠高于我國大陸地區(qū)。此外，本研究非居家出院安置結(jié)果中，僅出現(xiàn)基層醫(yī)院與康復機構(gòu)，而無患者選擇社區(qū)服務(wù)或照護機構(gòu)。分級診療制度與出院后醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不健全是造成這一現(xiàn)象的主要原因，但醫(yī)院的轉(zhuǎn)介服務(wù)不完善也是另一重要原因。王冰花等[16]對湖北省19所三級醫(yī)院出院準備服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前出院指導和院外隨訪已廣泛開展，但轉(zhuǎn)介服務(wù)仍較少。在我國文化背景及傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的影響下，患者本就更傾向于出院后能回家康復或接受照護[17]，加之醫(yī)院未提供多種出院后醫(yī)療服務(wù)或機構(gòu)的相關(guān)信息，患者及家屬很難在住院期間或出院時作出選擇，故較少有患者在出院時選擇社區(qū)服務(wù)或照護機構(gòu)。解決這一難題需政府與醫(yī)院的共同努力，加強基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療信息平臺的建設(shè)，促進各機構(gòu)間的聯(lián)動，從而為患者提供更加連續(xù)、完整的醫(yī)療服務(wù)。

3.2腦卒中患者出院安置預(yù)測因子分析 本研究結(jié)果顯示，ADL功能、壓力性損傷風險與居住狀況對預(yù)測腦卒中患者出院安置是否發(fā)生改變表現(xiàn)出較好性能。①ADL功能。腦卒中已成為我國成人致殘的首要原因[18]，嚴重影響患者院后日常生活自理能力。若患者在入院階段時ADL功能受損較輕，那么其出院時恢復至原有水平的可能性也更高，出院后返回家中的可能性也更高[19]。本研究顯示，入院時ADL重度依賴患者其出院安置發(fā)生改變的概率是無依賴或輕度依賴患者的6.141倍。②壓力性損傷風險。壓力性損傷風險評估常使用Braden量表，評估內(nèi)容包括移動能力、感知能力、潮濕程度、活動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力與剪切力。Valiani等[20]的一項大樣本研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表中僅移動能力在預(yù)測患者的出院安置上就表現(xiàn)出較大潛能，也說明壓力性損傷風險高，其本質(zhì)是反映了患者身體各項功能的衰退與代償能力的降低，此類患者出院安置改變的可能性也更大。③居住情況。研究結(jié)果顯示，獨居及與配偶同住是患者出院安置改變的重要預(yù)測因子。大部分患者出院時日常活動功能尚未完全恢復，若住院前與家人一同居住，則家屬可提供一定的照護支持，幫助維持正常生活，出院安置發(fā)生改變的可能性較小；而獨居患者由于原安置點缺乏照護支持，尤其是老年獨居患者，在日常生活中本就更容易發(fā)生衰弱[21]，居家照護需求與其他未被滿足的需求更高[22]，因此，出院后繼續(xù)獨居的可能性低。由于本研究中患者大部分為老年人，其配偶年齡偏大，照護能力有限，出院后可能需要其他照護者的幫助，因此與配偶同住的患者出院安置改變的可能性也較大。

3.3出院安置改變患者不同安置類型選擇的差異性分析 本研究出院安置改變類型包括居家照護、基層醫(yī)院與康復機構(gòu)。表2結(jié)果顯示，入院時步行功能差、ADL功能差、CCI評分高者出院至基層醫(yī)院與康復機構(gòu)的可能性更高，因為有以上表現(xiàn)的患者往往并發(fā)癥更多、病情更嚴重，對出院后的專業(yè)護理與康復治療需求高。盡管兩種安置都能為患者提供治療與康復，但仍有一些區(qū)別，基層醫(yī)院能為患者提供更多的治療、檢查與專業(yè)護理，且醫(yī)療保險報銷比例高，費用低，而康復機構(gòu)則更注重于患者身體功能的康復訓練，有利于提升患者日后的生活品質(zhì)，但費用更高。在本研究中，攜帶管道入院的患者更傾向選擇基層醫(yī)院，這可能與其出院時仍未拔管故需要專業(yè)護理有關(guān)，同時，家庭人均月收入低的患者也更傾向于選擇費用低的基層醫(yī)院，而家庭人均月收入高的患者則更傾向于康復機構(gòu)。張珊珊等[23]的研究結(jié)果也顯示，高收入的腦卒中患者康復鍛煉行為執(zhí)行意向更好。對于居家照護這類非專業(yè)性出院安置，其僅能協(xié)助患者完成日常生活活動或簡單的康復鍛煉，所以本研究中選擇此類安置的患者多為并發(fā)癥少、步行功能或ADL功能相對較好的患者。綜合來看，醫(yī)護人員可根據(jù)患者病情輕重、護理需求、康復需求、經(jīng)濟能力，盡早給出出院安置建議。對于病情較重，短期內(nèi)無法進行康復鍛煉的患者，可考慮轉(zhuǎn)介至基層醫(yī)院等醫(yī)療護理設(shè)施配備齊全的機構(gòu)；對于有康復需求且經(jīng)濟條件較好的患者，推薦轉(zhuǎn)介至專業(yè)康復機構(gòu)；對于病情較輕，可居家康復的患者，則應(yīng)做好出院宣教，加強康復訓練指導。此外，建議政府進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，提升康復設(shè)施及人員配比，同時通過互聯(lián)網(wǎng)等手段構(gòu)建信息平臺，擴大宣傳，與醫(yī)院間形成聯(lián)動，促進醫(yī)院與社區(qū)間的無縫銜接服務(wù)，真正實現(xiàn)“康復回社區(qū)”。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者出院安置改變發(fā)生率較高，患者入院時的ADL功能、壓力性損傷風險與居住狀況可預(yù)測出院安置是否改變。腦卒中患者對康復、護理等醫(yī)療服務(wù)有不同程度的需求，在選擇出院安置時，臨床醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合患者的病情嚴重程度、活動功能、照護支持、經(jīng)濟狀況提供指導意見，政府與醫(yī)院未來也應(yīng)在出院后醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與轉(zhuǎn)診制度上繼續(xù)加強建設(shè)，確保醫(yī)療服務(wù)延續(xù)性。本研究僅在一所醫(yī)院進行調(diào)查，且出院安置種類也較少，具有一定局限性，建議后期可進行多中心的研究，并針對不同類型的出院安置分別構(gòu)建預(yù)測模型。