張小朵?李榮

【摘要】 急性心肌炎是由各種原因引起的心肌急性炎癥性病變。部分急性心肌炎可引起胸痛、心肌酶及心電圖的動態(tài)改變，與AMI臨床癥狀類似。恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的一種急性疫源性傳染病，恙蟲病感染可引起心肌彌漫間質(zhì)性炎癥病變。恙蟲病感染致病的臨床表現(xiàn)多樣，易出現(xiàn)漏診誤診。該文報道了1例酷似AMI的恙蟲病感染致急性心肌炎患者的診治過程，探討了恙蟲病感染致急性心肌炎的發(fā)病特點及其相關(guān)機制。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對恙蟲病感染的認識，早期識別并積極治療。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌炎;恙蟲病;急性心肌梗死;心電圖

Acute myocarditis caused by tsutsugamushi infection mimicking acute myocardial infarction： a case report Zhang Xiaoduo△， Li Rong. △Shenzhen Bao′an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen 518101， China

【Abstract】 Acute myocarditis is an acute inflammatory disease of the myocardium induced by various causes. Partial acute myocarditis can cause chest pain， dynamic changes of myocardial enzymes and electrocardiogram， which mimick clinical symptoms of acute myocardial infarction. Tsutsugamushi infection is an acute infectious disease caused by Rickettsia tsutsugamushi， which can lead to diffuse interstitial inflammation of the myocardium. Tsutsugamushi disease presents with various clinical manifestations， which is prone to be missed diagnosis and misdiagnosed. In this article， the diagnosis and treatment of a patient with acute myocarditis caused by tsutsugamushi infection mimicking acute myocardial infarction were reported. The pathogenesis and mechanism of acute myocarditis caused by tsutsugamushi infection were discussed. Clinicians should deepen the understanding of tsutsugamushi infection， and deliver prompt identification and active treatment.

【Key words】 Acute myocarditis; Tsutsugamushi disease; Acute myocardial infarction; Electrocardiogram

急性心肌炎是心肌的急性炎癥性疾病，以急性發(fā)熱、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)惡性心律失常甚至猝死。急性心肌炎以病毒感染最常見[1]。本文報道一例酷似AMI的恙蟲病感染致急性心肌炎病例，以期為臨床急性心肌炎的治療提供借鑒。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，50歲。因發(fā)熱3 d，胸悶痛8 h于2021年7月8日入院。患者3 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛、肌肉酸痛，最高溫度38.5℃，自行口服退熱藥后退熱。入院當(dāng)天凌晨再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛、肌肉酸痛，自行口服安乃近后退熱，2 h后患者出現(xiàn)胸悶痛，位于胸前區(qū)，呈壓縮感，伴出汗，持續(xù)不緩解，遂至我院急診就診。體格檢查示體溫37℃，心、肺、腹未見異常。AST 113 U/L，超敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）12.26 μg/L，

肌酸激酶512 U/L，CK-MB 39.9 U/L;N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 1698 pg/L，見表1。血常

規(guī)、腎功能、凝血功能正常。心電圖提示V1、V2、

V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，見圖1。診斷AMI待排，遂行急診冠狀動脈造影檢查，造影提示冠狀動脈未見狹窄及阻塞病變，見圖2，擬診急性心肌炎？收入院。既往有吸煙史。

二、實驗室及輔助檢查

入院后查血紅蛋白、生化、肝功能正常。呼吸道副流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道流感病毒、呼吸道腺病毒、登革熱病毒抗原、柯薩奇病毒抗體二項、肥達反應(yīng)、外-斐反應(yīng)、結(jié)合桿菌抗體、2次新型冠狀病毒核酸檢測、單純皰疹病毒IgM抗體定量檢測等均未見異常。血培養(yǎng)陰性。顱腦+胸部CT示頭顱CT平掃未見病變;右肺中葉內(nèi)段及左肺上葉尖后段小結(jié)節(jié)，雙肺炎癥。入院后予奧司他韋抗病毒，頭孢曲松（2 g靜脈滴注，每日1次）抗感染，注射用維生素C（4 g靜脈滴注，每日1次）及曲美他嗪營養(yǎng)心肌、人Ig（10 g靜脈滴注，每日1次）等治療。2 d后患者胸痛消失，出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫40℃，發(fā)熱時伴頭痛劇烈，未出現(xiàn)咳嗽咯痰，無惡心嘔吐、腹瀉腹痛等不適。再次復(fù)查胸部CT提示雙肺感染性病變較前明顯增多，加用左氧氟沙星（0.5 g靜脈滴注，每日1次）治療，以該方案治療3 d后，患者最高體溫未見明顯下降，頭痛伴發(fā)熱癥狀未緩解并出現(xiàn)腰痛。由于患者發(fā)熱原因未明確，遂外送患者血液標(biāo)本行基因組測序，回報結(jié)果為東方立克次體，經(jīng)過詳細查體發(fā)現(xiàn)患者包皮褶皺內(nèi)側(cè)見橢圓形、大小為0.3 cm×0.6 cm的潰瘍形成。

三、診斷和治療

根據(jù)以上檢查診斷為恙蟲病感染、急性心肌炎、肺部感染，改用多西環(huán)素0.1 g，每日2次治療，患者體溫下降至正常，頭痛及腰痛癥狀明顯緩解出院，隨訪1個月無異常。

討 論

急性心肌炎是由感染性（病毒、細菌、螺旋體等）、非感染性（藥物或毒物、結(jié)締組織等）因素引起心肌局部或彌漫性炎癥性病變[2-3]。病毒感染多見，其中，柯薩奇病毒為引起心肌炎最常見的病毒。其發(fā)病人群以青年人為主，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可無癥狀或僅部分出現(xiàn)心悸、胸悶痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，重者可并發(fā)各類心律失常，心源性休克甚至猝死[4]。心肌炎的心電圖表現(xiàn)以非特異性ST-T改變（ST段壓低和T波倒置）為主，部分可出現(xiàn)異常Q波、ST段呈損傷型抬高等[5]。由于部分急性心肌炎和AMI有相似的臨床特點，如胸痛、心肌酶升高、心電圖改變，但兩者治療及預(yù)后則完全不同，當(dāng)鑒別困難時，需借助冠狀動脈造影檢查[6-8]。

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的一種急性疫源性傳染病。恙蟲病多以發(fā)熱起病，恙螨幼蟲叮咬引起的焦痂或潰瘍面是恙蟲病感染的臨床特征性表現(xiàn)[9-10]。但恙螨常侵襲人體會陰或腋窩等隱蔽處，且叮咬處無痛癢感覺，直徑多為4～10 mm，臨床中查體很容易被忽略[11]。外-斐反應(yīng)是診斷恙蟲病的常用方法，由于檢測時間的關(guān)系，外-斐反應(yīng)在發(fā)病第1周的陽性率據(jù)報道僅為26.5%[12]。恙蟲病感染可導(dǎo)致多個系統(tǒng)損傷，2個或以上器官系統(tǒng)損害的發(fā)生率為89.1%，其中，肺為最常見的受損靶器官，而心臟損害可增加患者死亡風(fēng)險[13-14]。恙蟲病感染基本病理變化為局灶性或播散性血管炎，如果沒有及時治療，感染將會累及各大系統(tǒng)，其心肌損害主要以心肌彌漫間質(zhì)性炎癥病變?yōu)橹?，亦常累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心外膜，使心肌酶發(fā)生動態(tài)改變，心電圖出現(xiàn)損傷性ST-T改變[15-17]。由于恙蟲病感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床常易出現(xiàn)誤診或漏診。國外研究顯示恙蟲病誤診率高達71.4%[18]。恙蟲病感染致發(fā)熱在臨床疾病中屬于不明原因發(fā)熱范疇，通?；颊叨嘣趹?yīng)用常規(guī)抗菌藥物治療效果欠佳后，再次反復(fù)分析病情或應(yīng)用多西環(huán)素等診斷性治療后確診[19]。

本例患者以發(fā)熱伴胸痛入院，由于胸痛劇烈，且心電圖提示ST段抬高，肌鈣蛋白升高明顯，根據(jù)文獻[20]第四版“心肌梗死全球定義”的標(biāo)準，診斷為AMI，遂緊急行冠狀動脈造影檢查評估冠狀動脈病變，在排除冠狀動脈問題后，擬診急性心肌炎收住治療，治療后患者住院期間胸痛雖然緩解，但仍反復(fù)出現(xiàn)不明原因高熱，伴頭痛、腰痛，復(fù)查肺部CT提示病灶部位明顯加重，最后經(jīng)基因檢測診斷為恙蟲病立克次體。本例提示，當(dāng)臨床遇到不明原因發(fā)熱，胸痛伴肌鈣蛋白升高的患者，排除冠狀動脈病變，經(jīng)常規(guī)抗心肌炎治療病情不緩解時，需詳細詢問病史，細心查體，警惕恙蟲病感染。

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（收稿日期：2021-10-08）

（本文編輯：楊江瑜）