張小朵 李榮

急性心肌炎是心肌的急性炎癥性疾病，以急性發(fā)熱、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)惡性心律失常甚至猝死。急性心肌炎以病毒感染最常見。本文報道一例酷似AMI 的恙蟲病感染致急性心肌炎病例，以期為臨床急性心肌炎的治療提供借鑒。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，50 歲。因發(fā)熱3 d，胸悶痛8 h 于2021 年7 月8 日入院?；颊? d 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛、肌肉酸痛，最高溫度38.5℃，自行口服退熱藥后退熱。入院當(dāng)天凌晨再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛、肌肉酸痛，自行口服安乃近后退熱，2 h 后患者出現(xiàn)胸悶痛，位于胸前區(qū)，呈壓縮感，伴出汗，持續(xù)不緩解，遂至我院急診就診。體格檢查示體溫37℃，心、肺、腹未見異常。AST 113 U/L，超敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）12.26 μg/L，肌酸激酶512 U/L，CK-MB 39.9 U/L；N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP） 1698 pg/L，見表1。血常規(guī)、腎功能、凝血功能正常。心電圖提示V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，見圖1。診斷AMI 待排，遂行急診冠狀動脈造影檢查，造影提示冠狀動脈未見狹窄及阻塞病變，見圖2，擬診急性心肌炎？收入院。既往有吸煙史。

圖1 一例酷似AMI 的恙蟲病感染致急性心肌炎患者入院后心電圖

圖2 一例酷似AMI 的恙蟲病感染致急性心肌炎患者入院后冠狀動脈造影圖

表1 酷似AMI 的恙蟲病感染致急性心肌炎患者入院后主要實驗室指標(biāo)變化

二、實驗室及輔助檢查

入院后查血紅蛋白、生化、肝功能正常。呼吸道副流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道流感病毒、呼吸道腺病毒、登革熱病毒抗原、柯薩奇病毒抗體二項、肥達(dá)反應(yīng)、外-斐反應(yīng)、結(jié)合桿菌抗體、2 次新型冠狀病毒核酸檢測、單純皰疹病毒IgM 抗體定量檢測等均未見異常。血培養(yǎng)陰性。顱腦+胸部CT 示頭顱CT 平掃未見病變；右肺中葉內(nèi)段及左肺上葉尖后段小結(jié)節(jié)，雙肺炎癥。入院后予奧司他韋抗病毒，頭孢曲松（2 g 靜脈滴注，每日1 次）抗感染，注射用維生素C（4 g 靜脈滴注，每日1 次）及曲美他嗪營養(yǎng)心肌、人Ig（10 g靜脈滴注，每日1 次）等治療。2 d 后患者胸痛消失，出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫40℃，發(fā)熱時伴頭痛劇烈，未出現(xiàn)咳嗽咯痰，無惡心嘔吐、腹瀉腹痛等不適。再次復(fù)查胸部CT 提示雙肺感染性病變較前明顯增多，加用左氧氟沙星（0.5 g 靜脈滴注，每日1 次）治療，以該方案治療3 d 后，患者最高體溫未見明顯下降，頭痛伴發(fā)熱癥狀未緩解并出現(xiàn)腰痛。由于患者發(fā)熱原因未明確，遂外送患者血液標(biāo)本行基因組測序，回報結(jié)果為東方立克次體，經(jīng)過詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患者包皮褶皺內(nèi)側(cè)見橢圓形、大小為0.3 cm×0.6 cm 的潰瘍形成。

三、診斷和治療

根據(jù)以上檢查診斷為恙蟲病感染、急性心肌炎、肺部感染，改用多西環(huán)素0.1 g，每日2 次治療，患者體溫下降至正常，頭痛及腰痛癥狀明顯緩解出院，隨訪1 個月無異常。

討 論

急性心肌炎是由感染性（病毒、細(xì)菌、螺旋體等）、非感染性（藥物或毒物、結(jié)締組織等）因素引起心肌局部或彌漫性炎癥性病變。病毒感染多見，其中，柯薩奇病毒為引起心肌炎最常見的病毒。其發(fā)病人群以青年人為主，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可無癥狀或僅部分出現(xiàn)心悸、胸悶痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，重者可并發(fā)各類心律失常，心源性休克甚至猝死。心肌炎的心電圖表現(xiàn)以非特異性ST-T 改變（ST 段壓低和T 波倒置）為主，部分可出現(xiàn)異常Q 波、ST 段呈損傷型抬高等。由于部分急性心肌炎和AMI 有相似的臨床特點，如胸痛、心肌酶升高、心電圖改變，但兩者治療及預(yù)后則完全不同，當(dāng)鑒別困難時，需借助冠狀動脈造影檢查。

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的一種急性疫源性傳染病。恙蟲病多以發(fā)熱起病，恙螨幼蟲叮咬引起的焦痂或潰瘍面是恙蟲病感染的臨床特征性表現(xiàn)。但恙螨常侵襲人體會陰或腋窩等隱蔽處，且叮咬處無痛癢感覺，直徑多為4～10 mm，臨床中查體很容易被忽略。外-斐反應(yīng)是診斷恙蟲病的常用方法，由于檢測時間的關(guān)系，外-斐反應(yīng)在發(fā)病第1 周的陽性率據(jù)報道僅為26.5%。恙蟲病感染可導(dǎo)致多個系統(tǒng)損傷，2 個或以上器官系統(tǒng)損害的發(fā)生率為89.1%，其中，肺為最常見的受損靶器官，而心臟損害可增加患者死亡風(fēng)險。恙蟲病感染基本病理變化為局灶性或播散性血管炎，如果沒有及時治療，感染將會累及各大系統(tǒng)，其心肌損害主要以心肌彌漫間質(zhì)性炎癥病變?yōu)橹?，亦常累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心外膜，使心肌酶發(fā)生動態(tài)改變，心電圖出現(xiàn)損傷性ST-T 改變。由于恙蟲病感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床常易出現(xiàn)誤診或漏診。國外研究顯示恙蟲病誤診率高達(dá)71.4%。恙蟲病感染致發(fā)熱在臨床疾病中屬于不明原因發(fā)熱范疇，通常患者多在應(yīng)用常規(guī)抗菌藥物治療效果欠佳后，再次反復(fù)分析病情或應(yīng)用多西環(huán)素等診斷性治療后確診。

本例患者以發(fā)熱伴胸痛入院，由于胸痛劇烈，且心電圖提示ST 段抬高，肌鈣蛋白升高明顯，根據(jù)文獻(xiàn)［20］第四版“心肌梗死全球定義”的標(biāo)準(zhǔn)，診斷為AMI，遂緊急行冠狀動脈造影檢查評估冠狀動脈病變，在排除冠狀動脈問題后，擬診急性心肌炎收住治療，治療后患者住院期間胸痛雖然緩解，但仍反復(fù)出現(xiàn)不明原因高熱，伴頭痛、腰痛，復(fù)查肺部CT 提示病灶部位明顯加重，最后經(jīng)基因檢測診斷為恙蟲病立克次體。本例提示，當(dāng)臨床遇到不明原因發(fā)熱，胸痛伴肌鈣蛋白升高的患者，排除冠狀動脈病變，經(jīng)常規(guī)抗心肌炎治療病情不緩解時，需詳細(xì)詢問病史，細(xì)心查體，警惕恙蟲病感染。