李 爽,楊旭玲*,宋繼英

0 引言

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)的病理基礎(chǔ)為滑膜炎,病程早期滑膜充血、水腫、滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn),逐漸形成肉芽組織,進(jìn)而變厚,最后逐漸纖維化,關(guān)節(jié)軟骨被破壞,是造成勞動(dòng)力喪失和致殘的主要原因。高頻超聲對(duì)軟組織,特別是含液體的軟組織細(xì)微結(jié)構(gòu)具有很高的分辨力,不僅可以顯示RA 的基本病理改變程度,還可以測(cè)量滑膜厚度及血流情況,可以為RA的療效評(píng)估提供一種敏感和可靠的客觀指標(biāo)[1]。目前治療RA的藥物包括傳統(tǒng)的慢作用抗風(fēng)濕藥物以及生物制劑。本研究觀察小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕藥物治療RA的療效，并探討高頻超聲在RA療效評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年3月至2019年1月收治的初診RA患者80例,均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],年齡30～50歲,病程在1年之內(nèi),男8例,女72例。80例患者隨機(jī)分成觀察組和治療組,每組40例。其中觀察組男4例,女36例,年齡30～48歲,平均年齡42.5歲。病情輕度5例,中度21例,重度14例。對(duì)照組男 4例,女 36 例,年齡31～50歲,平均年齡41.9歲。病情輕度5例,中度19例,重度16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上病例的收集均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求,并在患者及家屬簽署知情同意書后進(jìn)行。患者均除外其他結(jié)締組織病、其他臟器功能不全、高血壓、冠心病、糖尿病、感染性疾病、腫瘤、眼底及視野等疾病。

1.2 方法 對(duì)照組：雷公藤(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司)20 mg，日3次，口服；甲氨蝶呤(上海信誼藥廠有限公司)每周5 mg起口服,后每周增加2.5 mg,直至每周10 mg。觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上,給予強(qiáng)的松(天津天藥藥業(yè)有限公司)10 mg，晨起1次口服。于治療前及治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況,計(jì)算疾病活動(dòng)性(DAS)28評(píng)分[3];檢測(cè)患者血ESR,CRP水平;并且同一時(shí)點(diǎn)檢測(cè)患者雙手掌指關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)滑膜厚度,每一時(shí)點(diǎn)測(cè)量3次,取最厚處平均值,同時(shí)測(cè)量滑膜內(nèi)的血流量?；?nèi)血流信號(hào)用半定量分為4級(jí)：0級(jí),滑膜內(nèi)沒有血流信號(hào)；Ⅰ級(jí),有少許血流信號(hào);Ⅱ級(jí),血流信號(hào)不超過1/2滑膜囊面;Ⅲ級(jí)，血流信號(hào)分布超過1/2滑膜面。檢測(cè)儀器采用法國(guó)聲科牌高頻彩超,探頭20～22 mHz,操作人員為我院具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的副高職以上醫(yī)師[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較 兩組患者治療前關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及DAS28評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)以及DAS28評(píng)分較治療前下降,且在同一時(shí)點(diǎn),觀察組DAS28評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(n=40)

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 治療前,兩組患者血清學(xué)指標(biāo)ESR、CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組與治療前相比,與同一時(shí)點(diǎn)對(duì)照組相比,ESR、CRP的水平明顯下降,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(n=40)

2.3 影像學(xué)結(jié)果 治療前,兩組患者滑膜厚度、腕關(guān)節(jié)血流分級(jí)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組與治療前相比,與同一時(shí)點(diǎn)對(duì)照組相比,滑膜厚度及血流分級(jí)明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以小關(guān)節(jié)受累為主,累及周身多器官系統(tǒng),病程多呈慢性、進(jìn)展性、侵襲性以及不可逆性的自身免疫疾病。在我國(guó)女性多于男性,因其常常累及雙手,造成雙手指及腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,屈曲畸形從而引起關(guān)節(jié)功能的喪失,給患者身體及心理造成極大的傷害。RA病理基礎(chǔ)為滑膜炎,表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞增生,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、軟骨基質(zhì)降解以及血管翳形成等[5]。在RA早期,抑制炎癥細(xì)胞反應(yīng),減少滑膜的增生及侵襲,對(duì)RA患者關(guān)節(jié)功能的挽救及預(yù)后起到重要作用。糖皮質(zhì)激素具有良好的抗炎作用,在抑制體內(nèi)炎癥細(xì)胞反應(yīng)同時(shí),能有效減輕RA患者腫痛的臨床癥狀[6],但由于糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),臨床上對(duì)糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議[7]。Bridges等[8]對(duì)81例未經(jīng)治療的早期活動(dòng)性RA進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素能抑制關(guān)節(jié)病變進(jìn)展。本研究應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕藥物治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,并采用高頻彩超觀察治療前后患者掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)滑膜厚度及血流情況,觀察小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗風(fēng)濕藥治療RA的療效,探討高頻超聲在RA療效評(píng)估中的價(jià)值。

表3 兩組患者滑膜厚度及腕關(guān)節(jié)血流分級(jí)結(jié)果比較

高頻超聲因其操作靈活、靈敏度高、應(yīng)用范圍廣泛等特點(diǎn)被用于臨床[9]。王樹震等[10-13]通過超聲下測(cè)量關(guān)節(jié)滑膜厚度,檢測(cè)滑膜內(nèi)血管翳形成、關(guān)節(jié)腔有無積液、關(guān)節(jié)軟骨破壞程度及軟骨下皮質(zhì)連續(xù)狀態(tài)等情況,評(píng)價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨骼肌系統(tǒng)關(guān)節(jié)滑膜炎癥的改變過程。D′ Agostino等[14]多個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)應(yīng)用腫瘤壞死因子拮抗劑治療的RA患者進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)超聲對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)程度檢測(cè)的敏感度要遠(yuǎn)高于其他化驗(yàn)指標(biāo)。同時(shí)在美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2010年發(fā)布的RA新分類標(biāo)準(zhǔn)中,首次將超聲列為判斷滑膜炎的方法[15]。而正常的腕關(guān)節(jié)很少能在高頻彩超探測(cè)下發(fā)現(xiàn)血流信號(hào),對(duì)于RA患者而言,彩超下實(shí)時(shí)觀測(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜血流程度,往往提示該處血管翳的增生情況以及對(duì)后期RA患者關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度,間接判斷患者的預(yù)后及用藥有效程度,而這是價(jià)格昂貴的MRI所不能比及的[16]。越來越多的研究顯示,超聲檢查以其無創(chuàng)、無放射性、價(jià)格低廉、重復(fù)性較高而成為RA診斷,特別是RA 早期診斷、病程活動(dòng)程度觀察、療效評(píng)價(jià)的有效檢查手段[17]。

本研究顯示,高頻超聲下觀察組與對(duì)照組及治療前相比,RA患者關(guān)節(jié)滑膜厚度及滑膜血流情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過高頻超聲測(cè)量關(guān)節(jié)滑膜及血流情況,能直觀反映患者病情程度,在RA治療腕關(guān)節(jié)療效評(píng)估中具有一定的價(jià)值。 但目前關(guān)節(jié)超聲標(biāo)準(zhǔn)化操作及不同機(jī)器敏感度的差別,操作醫(yī)師需要專業(yè)技術(shù)過硬等因素,導(dǎo)致臨床工作中單純通過測(cè)量滑膜來判斷RA病情活動(dòng)并不廣泛。因此,克服上述問題,將高頻超聲用于判斷RA病情活動(dòng)還需要一定的臨床實(shí)踐。

總之,由于RA傳統(tǒng)的臨床指標(biāo)不能準(zhǔn)確、直觀地反映患者關(guān)節(jié)變化的進(jìn)展情況,高頻超聲檢測(cè)在RA治療的療效評(píng)估中具有一定的應(yīng)用價(jià)值,在藥物治療的療效判定及患者的預(yù)后評(píng)估方面具有一定的意義。