張華洋,馮 雷

0 引言

踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,常因外傷或暴力等多種因素導(dǎo)致骨折,是臨床常見骨折部位[1]。踝關(guān)節(jié)骨折常引起負重困難、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等病理問題[2]?；颊咝g(shù)后常伴有關(guān)節(jié)周圍組織充血腫脹、疼痛及活動受限等情況,若不及時處理,可引起血液循環(huán)不良、骨痂生長緩慢,不利于骨組織康復(fù)[3]。本病可歸為中醫(yī)“骨折”范疇,治療時多以活血化瘀、止痛消腫、補骨益腎為原則[4]。針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,可起到激發(fā)經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、促進骨組織血液循行、加速骨組織康復(fù)的作用[5]。中藥熏蒸可通過皮膚腠理更好地吸收藥效,從而發(fā)揮其通經(jīng)活絡(luò)、擴張血管、改善微循環(huán)、消腫、止痛的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，基于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療法,聯(lián)合應(yīng)用針刺結(jié)合中藥熏蒸療法,可緩解患者術(shù)后癥狀,縮短治療周期,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2018年1月-2019年12月我院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者進行篩選,所有病例均符合《實用骨科學(xué)》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[7],最終共110例患者于我院行手術(shù)療法,且自愿參與試驗,簽署同意書。男63例,女47例,隨機分為2組。其中對照組55例,男32例,女23例,年齡42～60歲,平均年齡(52.37±6.08)歲;試驗組55例,男31例,女24例,年齡40～63歲,平均年齡(53.17±6.25)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準;②患者神志清楚,無神經(jīng)系統(tǒng)疾病,自愿參與臨床試驗并簽署同意書;③患者成功行手術(shù)治療,且Lauge-Hansen分型為II°、III°;④術(shù)后刀口愈合良好者。

1.3 排除標(biāo)準 ①不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準;②拒絕針刺等中醫(yī)療法;③診斷為開放性骨折;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤患者行為能力完全或大部分消失;⑥患者術(shù)后傷口尚未愈合;⑦伴凝血功能障礙或嚴重內(nèi)科疾病。

1.4 治療方法 入選的110例踝關(guān)節(jié)骨折患者均采用經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)進行手術(shù)治療。其中對照組55例患者,術(shù)后在給予營養(yǎng)支持、口服消炎止痛藥物的常規(guī)治療基礎(chǔ)上,進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。試驗組在功能鍛煉的基礎(chǔ)上,予以針刺治療。針具[蘇州醫(yī)療用品有限公司,批準文號：蘇食藥監(jiān)械(準)字2012第2270884號]規(guī)格0.40 mm×25 mm,針刺選穴為：跗陽、解溪、中封、三陰交、昆侖、照海等。具體操作如下：患者平躺于床上,消毒穴位皮膚,持針柄進針15～30 mm,手法為平補平瀉法,隨后予提插捻轉(zhuǎn)法行針,得氣后留針,1次/d,30 min/次。術(shù)后2周,患者傷口愈合較好,予中藥熏蒸療法。藥物組成：透骨草30 g,伸筋草30 g,路路通15 g,獨活15 g,川牛膝20 g,木瓜15 g，雞血藤20 g,仙靈脾15 g，桂枝15 g，紅花15 g，艾葉20 g，元胡15 g,將上述藥物洗凈置入3 000 ml水中浸泡0.5 h,隨后加熱至沸騰,持續(xù)15 min后,將藥液倒入足浴盆,將患側(cè)踝關(guān)節(jié)放于盆上熏蒸,待水溫適宜后,使用無菌紗布蘸取藥汁對患肢膝關(guān)節(jié)及以下部分進行熱敷,至水溫降低,1次/d，1個月為1個療程,共3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 總體療效評價 治療3個月后,總體療效評價根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分系統(tǒng)[8],從疼痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)功能(包括功能、步態(tài)、活動度、踝X線等)方面進行觀察。并依照AOFAS評分分級標(biāo)準分級：86～100分為優(yōu),75～85分為良,60～74分為中,低于60分為差。

1.5.2 踝關(guān)節(jié)量表評分標(biāo)準 參照《實用骨科學(xué)》[6]Olerud-Molander功能評分制定標(biāo)準,共包括9項內(nèi)容：僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、行動能力(蹲、跑、行走、跳、上樓梯)、腫脹、工作能力等。滿分100分,關(guān)節(jié)功能愈好,評分愈高。Baird踝關(guān)節(jié)評分內(nèi)容包括踝X線結(jié)果、跑步能力、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動范圍、行走能力等方面。滿分100分,評分超過80分,表示踝關(guān)節(jié)功能較好。

1.5.3 踝關(guān)節(jié)功能 患者在維持踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸的狀態(tài)下,對其關(guān)節(jié)主動活動范圍及肌力進行測定,并比較治療前后變化情況。

1.5.4 骨代謝指標(biāo) 清晨患者空腹時,取其靜脈血10 ml,離心分離出血清,以便檢測相關(guān)指標(biāo)。采用ELISA法檢測血清PICP、BGP含量,采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清Total-PINP、β-CTX水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體療效比較 試驗組優(yōu)良率高于對照組(70.91%vs.43.63%,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)量表評分比較 治療后,兩組Baird踝關(guān)節(jié)評分、Olerud-Molander功能評分均呈升高趨勢(P<0.05),且試驗組升高更明顯(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 治療后,兩組患者關(guān)節(jié)主動活動度(ROM°)及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈時

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)量表評分比較(分)

的肌力均改善(P<0.05),且試驗組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者骨代謝指標(biāo)變化比較 治療后,兩組患者Total-PINP、β-CTX 水平均明顯降低(P<0.05),BGP、PICP 水平均明顯升高(P<0.05),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

表4 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)是支撐人體的重要關(guān)節(jié),其跖屈、背伸運動的完成,可協(xié)助人體進行跳躍、行走等活動。發(fā)生骨折后,局部組織壓力升高,關(guān)節(jié)筋膜間隙水腫出血,踝關(guān)節(jié)發(fā)生劇烈疼痛、腫脹?；颊呤中g(shù)后,其踝關(guān)節(jié)滑膜皺襞因多種原因出現(xiàn)黏連,使恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能時間延長。因此，踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)治療在骨折術(shù)中及術(shù)后顯得尤為重要,對患者日常生活亦具有重要影響。然而修復(fù)骨折組織需多種骨生長因子參與,通過提高骨細胞活性,從而促進組織修復(fù),恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn),BGP、PICP、PINP的合成均由成骨細胞完成[9]。其中骨鈣素(BGP)在骨內(nèi)含量豐富,屬非膠原蛋白的一種。I型膠原前肽是骨組織中特有膠原,分為前膠原氨基端肽(PINP)和前膠原羧基端肽(PICP)[10-11]。β-CTX為骨形成的主要標(biāo)志物之一。上述指標(biāo)含量變化可直接反映骨折修復(fù)及骨細胞活性情況[12]。適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄅ浜鲜中g(shù)時對位對線復(fù)位良好,再輔以藥物治療,可明顯消除疼痛、腫脹等軟組織損傷帶來的病理表現(xiàn),促進受損骨組織的早日修復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認為,骨折后關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動受限等癥狀的發(fā)生多與經(jīng)脈、筋骨受損有關(guān)?；颊吖钦酆?局部組織受損,氣血運行不暢,氣滯血瘀,阻滯脈道,氣滯不通則痛甚,血瘀則關(guān)節(jié)腫脹,氣血無以濡養(yǎng)骨折部位,氣血難以流動,則無以推動津液,致使水液于皮膚腠理聚集,腫脹更甚[12]。

《醫(yī)精經(jīng)義》中載錄有“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所合也?！笨芍I精對骨起到滋潤濡養(yǎng)的功效,在骨折部位的組織修復(fù)與術(shù)后康復(fù)方面起到重要作用。故本研究選用針刺治療,以發(fā)揮化瘀止痛、消腫通絡(luò)、補腎壯骨之效。

現(xiàn)代研究表明,針刺跗陽可加速骨組織內(nèi)血液循行,改善微循環(huán),調(diào)節(jié)骨代謝。解溪可通經(jīng)活絡(luò),其周圍布有腓深、淺神經(jīng)等。故針刺此穴可有效刺激患者踝關(guān)節(jié)神經(jīng),提高痛閾,促進組織恢復(fù),改善疼痛、下肢不利等癥狀。中封能夠舒筋通絡(luò),治療踝關(guān)節(jié)扭傷、內(nèi)踝腫痛、下肢痹痛等癥。治療骨折時針刺中封,可有效清除組織內(nèi)炎性介質(zhì)并抑制炎性因子的表達,從而緩解患者疼痛、腫脹等癥狀。昆侖周圍布有豐富的血管和神經(jīng),針刺此穴可顯著改善血流動力學(xué),消除炎癥反應(yīng)的發(fā)生,調(diào)節(jié)微循環(huán),減輕踝部腫痛癥狀,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動能力。針刺三陰交、照海以補腎強骨,促進骨代謝,加速骨組織創(chuàng)傷恢復(fù),改善骨質(zhì)脆弱。

中藥熏蒸可開皮膚腠理,促進藥效吸收,以發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛、消腫散結(jié)的功效,從而起到擴張血管,改善微循環(huán),消除疼痛、腫脹、促進代謝的作用。中藥熏蒸方中伸筋草能夠舒筋活血、消腫止痛、現(xiàn)代研究表明，伸筋草可消除組織內(nèi)炎性分泌物,抑制炎性介質(zhì),改善微循環(huán),調(diào)節(jié)骨代謝,從而改善踝關(guān)節(jié)扭傷等疾病。方中伸筋草、透骨草、獨活為君藥,且均入腎經(jīng),可共奏消腫止痛、舒筋活絡(luò)之效,藥效進入踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者體內(nèi)后,還可作用于腎,促進腎藏精、生髓、生骨,從而調(diào)節(jié)骨代謝,修復(fù)骨組織內(nèi)損傷[13-14]。雞血藤、元胡、木瓜、艾葉、紅花為方中臣藥,協(xié)助君藥以加強活血化瘀、通經(jīng)止痛的作用[15]。路路通、仙靈脾、川牛膝為本方佐藥,輔以補腎壯骨之效,從而修復(fù)患者受損骨組織、改善踝關(guān)節(jié)功能、促進骨代謝[16]。使藥為桂枝,能夠止痛、通陽化氣，藥理研究表明，其可促進血液流動,調(diào)節(jié)血液循環(huán),擴張血管,還能提高痛閾以鎮(zhèn)痛,抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[17]。

本研究結(jié)果顯示,在使用針刺聯(lián)合中藥熏蒸后,可改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者骨代謝指標(biāo),恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛、腫脹癥狀,說明針刺聯(lián)合中藥熏蒸可對骨折組織發(fā)揮修復(fù)作用,從而促進骨折愈合。