姚少娟

摘要：目的：分析接種吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗的不良反應發(fā)生的原因 ， 并提出如何預防和護理的措施[1]。方法：收集2019年1月～12月在我社區(qū)預防接種門診接種吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗3864例兒童作為觀察目標，依據(jù)月齡分為基礎免疫組（3～6月齡，n=2490）和加強免疫（18～24月齡，n=1374），3864例兒童中有42例出現(xiàn)不良反應，不良反應發(fā)生率1.08%，回顧性調(diào)查預防接種反應月報表，分析不良反應發(fā)生的原因，探討相應的預防和護理的措施[2]。結(jié)果：18～24月齡加強免疫組兒童的全身反應發(fā)生率、局部反應發(fā)生率均顯著高于3～6月齡基礎免疫組兒童;夏秋季不良反應發(fā)生率明顯高于冬春季;主要以發(fā)熱（T<38℃）和接種部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、硬結(jié)局部反應為主[5]。結(jié)論：為預防和減少吸附無細胞百白破疫苗接種的不良反應的發(fā)生率，接種前要對兒童健康狀況做有效的評估;要嚴格掌握兒童的禁忌癥，填寫好疫苗知情告知單，一式兩份;加強冷鏈管理，確保疫苗質(zhì)量;接種時注意充分搖勻藥液，選擇正確的接種部位，嚴格掌握注射深度，規(guī)范操作流程;盡量避免高溫季節(jié)接種;同時要做好接種前后衛(wèi)生保健宣教工作，均可以有效減少不良反應的發(fā)生。[3.4]

關鍵詞：吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗;預防接種;不良反應;預防

【中圖分類號】 R47 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）12--02

吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗是百日咳、白喉、破傷風混合疫苗，用于百日咳、白喉、破傷風的預防，是一種安全有效的生物制品。依照中國兒童免疫規(guī)劃程序，吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗全程要接種4針劑次;即是3、4、5月齡時各接種1針次，18-24月齡時再加強1針次[2]，在我國兒童計劃免疫中是接種針次數(shù)較多的疫苗。由于疫苗的成分加入了一定劑量的難以吸收的氫氧化鋁吸附劑，接種部位易產(chǎn)生紅腫、硬結(jié)等刺激性局部反應，[8]尤其是接種加強針吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗的18～24月齡加強免疫組兒童引起局部反應明顯高于基礎組3～6月齡的兒童。本文就其發(fā)生不良反應的原因以及可采取的預防干預和護理的措施進行探討一下。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集2019年1月至12月在我社區(qū)中心接種吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗3864例兒童作為觀察目標，依據(jù)月齡分為基礎免疫組（3～6月齡，n=2490）和加強免疫組（18～24月齡，n=1374）

1.2方法

按照我國計劃免疫程序進行接種吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗，無任何接種禁忌癥和過敏史。3864例接種兒童中，出現(xiàn)不良反應42例，不良反應的反應發(fā)生率1.08%。回顧性調(diào)查預防接種反應月報表，分析不良反應發(fā)生的原因，探討下相應的預防措施。

2.結(jié)果

2.1? ? 兩組不良反應發(fā)生情況比較

不良反應發(fā)生率基礎免疫組和加強免疫組分別為0.56%和2.03%;局部反應（紅腫或硬結(jié)）發(fā)生率基礎免疫組和加強免疫組分別為0.40%和1.60%，全身反應（主要為發(fā)熱反應）發(fā)生率基礎免疫組和加強免疫組分別為0.16%和0.43%。18～24月齡加強免疫組兒童的全身反應發(fā)生率、局部反應發(fā)生率均顯著高于3～6月齡基礎免疫組兒童;見表1

2.2 比較不同季節(jié)接種不良反應情況

夏秋季接種的不良反應發(fā)生率1.59%明顯高于冬春季接種的反應發(fā)生率0.60%，見表2

3.討論

3.1不良反應發(fā)生原因的分析

（1）無細胞百白破聯(lián)合疫苗是用百日咳菌苗、白候、破傷風類毒素混合配制而成的一種三聯(lián)疫苗，為了增強其免疫原性加人了氫氧化鋁佐劑等吸附劑，這些吸附劑可以增加和加重接種后的不良反應， 因此相對于兒童計劃免疫規(guī)定接種的其它疫苗，百白破疫苗接種后不良反應較常見[7]。

（2）含有吸附劑的百白破疫苗是一種混懸液，放置后佐劑下沉，使用時如未充分搖勻，疫苗的均勻度低，含菌多少不均，影響接種后的局部反應，且隨著月齡的增長， 皮下脂肪逐漸發(fā)育如注射過淺，將疫苗注入皮下脂肪層，疫苗在脂肪層中，未能或延緩進人血液循環(huán)，會影響吸收而出現(xiàn)在局部紅腫或硬結(jié)[6]。

（3）局部和發(fā)熱反應的頻率隨著注射百白破混合制劑次數(shù)的增加而增加，因此，18～24月齡加強免疫組兒童不良反應發(fā)生率高于3～6月齡基礎免疫組兒童。18～24月齡加強免疫組兒童已基本學會了走路， 自由活動和室外活動的機會相對增多，在炎熱的季節(jié)會由于穿短袖，接種部位暴露而受灰塵臟物所污染或兒童觸摸接種部位以及過度活動時汗液的刺激，大量出汗容易著涼等，也使接種后不良反應增多。

（4）同一部位多次反復注射，百白破疫苗是需連續(xù)多次接種的， 連續(xù)接種時，如在同一部位反復注射，局部肌肉在反復注射刺激狀態(tài)下，會增加機體對吸附劑或相應抗體的敏感性，而容易出現(xiàn)局部反應， 這也是18～24月齡加強免疫組兒童不良反應發(fā)生率高于3～6月齡基礎免疫組原因之一。

（5） 個體因素：受種者的身體狀況、免疫功能、精神因素等都會對接種反應產(chǎn)生一定的影響，如一些過敏體質(zhì)的兒童容易發(fā)生變態(tài)反應，肥胖兒童容易發(fā)生局部不良反應。

（6）疫苗管理失控：一些研究表明，[5]百白破疫苗凍結(jié)后能使吸附予蛋白分子表面氫氧化鋁解離，形成鋁鹽結(jié)晶，增加不良反應，疫苗從生產(chǎn)單位到使用單位一系列運輸、儲存過程都要求在適當?shù)睦洳貤l件下進行，也就是說各種疫苗都有一定的冷鏈要求，冷鏈是保證疫苗有效的手段，這一過程如果失去控制，造成疫苗凍結(jié)或失效，可發(fā)生蛋白變性而增加或加重接種后的不良反應。

4. 不良反應預防護理措施

4.1 接種前的預防措施：

（1）加強疫苗運輸保存管理? ? 嚴格執(zhí)行冷鏈技術規(guī)范，運輸儲存疫苗的所有冷鏈設備都必須符合要求并專用，由經(jīng)過培訓的人員管理，建立必要的冷鏈工作管理制度， 對出現(xiàn)故障或老化失效的設備要及時維修保養(yǎng)或更新，確保疫苗在適當?shù)臏囟认逻\輸、儲存和使用，避免疫苗因不規(guī)范運輸，儲存而凍結(jié)或失效，發(fā)生蛋白變性而增加或加重接種后的反應，使接種安全有效。

（2）加強預防接種程序管理? ?針對接種疫苗的兒童，需要嚴格按照程序化的方式進行疫苗接種，接種兒童需要建卡，接種登記卡需要規(guī)范書寫，詳細記錄接種情況，根據(jù)接種計劃為兒童進行接種，避免出現(xiàn)接種時間不當?shù)那闆r。

在接種疫苗前，由兒童保健科醫(yī)生詢問病史和體檢并詢問受種者的以往的健康狀況，要仔細詢問接種兒童上次注射此疫苗有沒有產(chǎn)生不良反應、有無藥物或者食物的過敏史、有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、當前有無發(fā)熱腹瀉等情況，并做好詳細記錄;如有上述情況不適者，暫緩接種;夏季氣溫高于34℃以上時暫緩接種;接種第一針后如出現(xiàn)嚴重反應（如休克、高熱、尖叫、抽搐等 ）應停止以后針次的接種。

用通俗易懂的語言詳細告知和指導家長閱讀注射吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗的相關注意事項 ， 并簽訂好《疫苗接種知情同意書》，一式兩份，一份家長自己保存，一份放在科室留檔保存。

4.2 接種過程中的預防措施：

4.2.1 疫苗的選擇：接種人員應嚴格遵守操作流程，接種前將疫苗從冷藏容器內(nèi)取出盡量減少開啟冷藏容器的次數(shù)保證百白破的溫度。核對百白破的品種檢查疫苗外觀質(zhì)量。凡過期、變色、污染、發(fā)霉、有搖不散凝塊或異物無標簽或標簽不清安瓿有裂紋的疫苗一律不得使用。 凍結(jié)過的百白破疫苗一律不得使用。

疫苗自冰箱取出后，在室溫下至少放置 5min，. 這樣可以減少疫苗對皮膚的刺激，同時在使用前要充分搖勻，如果未充分搖勻 ，輕微的刺激可能會導致患兒注射局部皮膚出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，嚴重的可能會出現(xiàn)無菌性膿腫 。

4.2.2 接種方法選擇： 注射部位的選擇和注射部位的深淺也會影響疫苗接種不良反應的發(fā)生;接種部位一般是選擇上臂外側(cè)三角肌中部;根據(jù)不同的月齡選擇合適的注射器和針頭，注射時針頭一定要足夠長能使藥液完全注入肌肉，以免影響吸收而出現(xiàn)局部的紅腫或硬結(jié)[8]

接種疫苗時推廣在注射器中留置氣泡的注射方法 ， 抽取藥液后留置 0.2ml 左右的空氣，注射完藥液后再將空氣全部注射到肌肉組織，這樣可以使藥液充分進入到深部的肌肉組織，不會有藥液留在皮下組織，而影響吸收，提高疫苗的吸收利用率，減少不良反應的發(fā)生。

多次注射時要更換不同的接種部位，以免同一部位反復注射局部反復受到刺激而出現(xiàn)局部的紅腫硬結(jié)，影響吸收，可選擇兩上臂三角肌交替注射的方法;[6]嚴格消毒接種部位，確定接種部位時要避開疤痕、炎癥、硬結(jié)和皮膚病變處;接種時用無菌棉簽蘸 75%乙醇由內(nèi)向外螺旋式對接種部位皮膚進行消毒涂擦直徑≥5cm待干后垂直進針，禁用2%碘酊進行皮膚消毒，進針的深度要達到針頭的 2/3 以上。抽吸沒有回血時再慢慢注射疫苗，注射完畢后要迅速拔出針頭叮囑家長按壓 2min左右即可。

4.3 接種疫苗后的護理

疫苗接種完畢后，做好接種后的宣教工作，告知家長或監(jiān)護人受種者在接種后要留在接種現(xiàn)場觀察30分鐘，注意觀察有沒有出現(xiàn)急性的過敏反應，如果沒有才可以離開。

有些接種兒童年齡小，說不出哪里不適，[7]所以我們一定要告知家長或監(jiān)護人百白破聯(lián)合疫苗接種后的注意事項和不良反應的觀察。回家后 24 h內(nèi)不要劇烈運動，多喝溫開水，告知注射局部可能會出現(xiàn)發(fā)熱、硬結(jié)等反應，要注意給孩子定時監(jiān)測體溫，不要讓孩子用手去抓撓注射部位，以免汗液刺激接種部位，發(fā)生炎癥感染。

5 .出現(xiàn)預防接種不良反應的護理

接種疫苗后如果體溫 <38.5℃，紅腫的范圍≦ 1cm，患兒同時也可能會伴有煩躁不安、食欲不振等問題，此時叮囑家長給孩子多喝水， 紅腫的部位適當?shù)厥褂脽崦頍岱?，或建議家長把土豆片去皮，削成薄圓形覆蓋在硬結(jié)部位上貼敷，或用50%硫酸鎂每天3次，每次10-15分鐘，持續(xù)3天，交替濕敷等措施; [8]如果體溫 >38.5℃建議家長可以適當給兒童物理降溫，多飲溫開水，選擇適合的退熱藥物 ， 適當使用臣功再欣顆粒、布洛芬混懸液等藥物，但不提倡使用激素類的藥物 ，并密切觀察其病情變化。

一般預防接種反應在72個小時內(nèi)會好轉(zhuǎn)，一般情況不需要做特殊的處理，但如作了上述措施患兒的癥狀依然得不到緩解或加重時，建議及時到醫(yī)院去就診治療以免延誤病情，如出現(xiàn)預防接種異常反應要及時處理和報告。

本文中42例因注射吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗后出現(xiàn)低熱（T<38℃）、接種部位出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫不良反應的患兒經(jīng)過了上述的措施處理后，不良反應的癥狀都得到了減輕或消失。

綜上所述，對接種百白破疫苗的兒童實施針對性的預防和護理措施，可以有效降低兒童的不良反應發(fā)生率，提升疫苗接種的安全性，值得在臨床上推廣。

參考文獻：

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[7] 付玲玲.對接種百白破疫苗的嬰幼兒進行預防性護理對其發(fā)生接種不良反應的影響[J].當代醫(yī)藥論叢，2019，17

[8] 付玲玲.對接種百白破疫苗的嬰幼兒進行預防性護理對其發(fā)生接種不良反應的影響[J].當代醫(yī)藥論叢，2019，17（14）：248-249.