楊洲，李宗澤

(彭州市中醫(yī)醫(yī)院心內科，四川 彭州 611930)

急性心肌缺血可引發(fā)急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)屬于引發(fā)高齡群體死亡的主要原因，除老年群體外，亦可出現(xiàn)于吸煙群體、絕經后女性、高血壓、糖尿病患者群體，隨著此類原發(fā)病患病群體數(shù)量的持續(xù)增大，ACS發(fā)病率亦逐年上升，1年后死亡率為15%，5年累計死亡率則可達到20%[1]。ACS患者多因動脈斑塊因素引發(fā)冠脈閉塞，其發(fā)病與斑塊不穩(wěn)定、脂質代謝異常、血壓增高、糖耐量異常、吸煙等一系列因素密切相關[2]。目前，該病在臨床中多以阿托伐他汀進行治療，在患者服用后，其水解產物具有降血脂、調節(jié)炎癥反應的作用，可通過促進合成血管內皮細胞一氧化氮發(fā)揮作用，降脂效果較好，有效降低心肌梗死、卒中、心力衰竭等風險。近年來，中西醫(yī)聯(lián)合治療已逐漸普及，阿托伐他汀與中藥聯(lián)合應用可有效緩解ACS臨床癥狀[3-4]。李偉霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，腦心通膠囊可通過其藥物構成中的黃芪皂苷、丹參酮、黃芪黃酮、β-谷甾醇等有效成分發(fā)揮調節(jié)機體氧化應激、炎癥因子分泌等多種作用，以達到保護心臟、防止ACS惡化功效。本研究將上述兩類典型藥物相聯(lián)合用于ACS治療，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取彭州市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的107例ACS患者為研究對象，根據治療方式不同分為對照組(n=53)和試驗組(n=54)。納入標準：(1)伴有>30 min典型胸痛；(2)符合《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》中ACS相關診斷標準[6]，即心電圖檢測發(fā)現(xiàn)其心絞痛癥狀出現(xiàn)時伴隨ST段下移、一過性ST段抬高和T波改變；(3)年齡≤80歲；(4)患者及家屬對本次研究知情同意。排除標準：(1)存在藥物代謝功能異常，無法接受藥物治療者；(2)存在ACS以外的心臟性疾患；(3)存在他汀類過敏史(患者主訴在洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀鈉等常用他汀類藥物應用后出現(xiàn)嚴重皮疹)；(4)肌鈣蛋白陰性者；(5)入組前已接受相關藥物治療。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。兩組患者性別、年齡、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受基礎治療方案(抗凝、抗血小板)，在此之上，對照組同時給予阿托伐他汀，晚餐時口服阿托伐他汀鈣片，1次/d，20 mg/次，治療兩個月。試驗組在此基礎上聯(lián)合腦心通治療，口服腦心通膠囊，3次/d，餐后服用1.6 g/次，治療續(xù)兩個月。

1.3 觀察指標

治療前、治療兩個月后對各組患者檢測以下指標：(1)采用邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)DC-N3S檢測頸動脈內膜-中層厚度(intima-media thickness，IMT)情況，同時采用彈性成像模式分析評估頸動脈斑塊情況，斑塊顯示為綠色表示斑塊較軟，顯示為藍色表示斑塊較硬[7]。(2)采取空腹6 h后外周血10 mL，置于離心機，4 000 rpm，離心15 min，分離上層血清；行以下檢測：①血脂指標，采用邁瑞B(yǎng)S-200全自動生化分析儀參照試劑盒說明書以氧化酶法檢測TG、TC、LDL-C、HDL-C水平；②凝血指標，采用邁瑞MR-96A多功能酶標儀參照試劑盒說明書以酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)、纖維蛋白降解產物(fibrin degradation products，F(xiàn)DP)，采用邁瑞醫(yī)療C3510全自動凝血分析儀記錄PT、活化部分凝血酶原時間(active partial thromboplastin time，APTT)；③炎癥指標，參照試劑盒說明書行ELISA檢測腫瘤壞死因子相關激活蛋白(tumor necrosis factor associated activation protein，CD40L)、高敏C-反應蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素17(interleukin-17，IL-17)，上述試劑盒購于賽默飛世爾科技公司。(3)分析治療兩個月后，兩組藥物不良反應發(fā)生率、不良心血管發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組IMT、頸動脈斑塊情況比較

治療兩個月后，兩組IMT均有所降低(P<0.05)，且試驗組降低更為明顯(P<0.05)；觀察組頸動脈斑塊軟硬度情況較治療前改善(P<0.05)，且優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IMT、斑塊情況比較

2.2 兩組血脂情況比較

治療兩個月后，兩組患者TG、TC、LDL-C指標均呈降低趨勢(P<0.05)，其中試驗組降低更明顯(P<0.05)；兩組HDL-C指標均呈上升趨勢(P<0.05)，且試驗組上升更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血脂情況比較

2.3 兩組凝血相關指標表達差異比較

治療兩個月后，兩組患者Lp-PLA2、FDP、APTT指標均呈現(xiàn)降低趨勢(P<0.05)，其中試驗組下降趨勢更明顯(P<0.05)；兩組PT指標則呈上升趨勢(P<0.05)，其中試驗組上升更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組凝血相關指標表達情況差異比較

2.4 兩組血清指標比較

治療兩個月后，兩組CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17指標均呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05)，其中試驗組下降更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清指標比較

2.5 兩組藥物不良反應、不良心血管發(fā)生情況比較

治療兩個月后，皮疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐及不良心血管反應發(fā)生情況組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組藥物不良反應、不良心血管發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

阿托伐他汀可促進血管內皮功能改善及粥樣斑塊穩(wěn)定，同時可抑制膽固醇(cholesterol，CHOL)生成，其在ACS患者治療中效果顯著。但由于CHOL與腸道吸收間的動態(tài)平衡，部分CHOL被重新吸收，若針對此情況加大藥物劑量，可通過競爭性抑制還原酶造成肝細胞染色體DNA發(fā)生斷裂，并引起細胞形態(tài)學變化、肝細胞凋亡，加重肝損傷[8]。聯(lián)合中藥治療可減少阿托伐他汀用量，改善這一情況[9]。

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，ACS患者氣血循行不暢之象較重，與胸痹等范疇相似，發(fā)病過程中呈現(xiàn)氣虛血瘀、虛實夾雜、本虛標實、相兼為病等特征。益氣活血、化瘀通脈之良藥—腦心通膠囊已被用于多種心腦血管性疾病的臨床治療，其效果亦得到證實[10]，而本研究亦取得良好成效。臨床證據表明，在心血管疾病發(fā)病風險評估中IMT具有一定的評估效能，這與ACS病變形成過程中，頸動脈內膜可因受粥樣硬化刺激而發(fā)生的增厚有關[11-12]。而當頸動脈斑塊不穩(wěn)定程度加劇且引發(fā)破裂后，局部血栓形成可導致ACS進一步惡化。除傳統(tǒng)血脂標志物及凝血檢測外，新型凝血指標Lp-PLA2可反應斑塊不穩(wěn)定型，參與評估ACS患者病情及易損斑塊預測[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者IMT及頸動脈斑塊、血脂、凝血功能相關指標均呈現(xiàn)顯著改善，且試驗組改善程度更為突出，提示腦心通膠囊、阿托伐他汀共用可有效促進ACS患者脂代謝、改善凝血功能。分析其原因可能為：阿托伐他汀本身降脂效果較佳，已被臨床驗證，而腦心通膠囊可憑借其活血、化瘀、通絡之效促進機體血流狀態(tài)改善，在其諸多藥物構成中，黃芪可補氣調血，使患者氣旺后血行推動力加強，祛淤絡通，其所含黃芪皂苷成分具有改善心肌收縮力、增強冠脈流量作用；當歸長于活血、化瘀不傷血，其所含藁本內酯具有降壓、抗炎作用，可抑制平滑肌收縮，增加組織耐缺氧力，與當歸揮發(fā)油可共同調節(jié)脂質，對抗動脈粥樣硬化；地龍司清熱鎮(zhèn)痙、通絡除痹之效，其地龍蛋白、蚓激酶等提取物均可發(fā)揮降脂、預防心血管疾患作用；雞血藤可補血行血、通經活絡，其黃酮類、萜類提取物均可有效發(fā)揮降血脂、抗血栓之效；赤芍則可涼血活血，清熱化瘀，其所含芍藥甙通過擴張冠狀動脈，發(fā)揮治療ACS功效；川芎可活血止痛，其川芎嗪提取物通過抑制血小板丙二醛生成等途徑，發(fā)揮其抗血栓、擴張血管、抑制心肌收縮作用。在上述腦心通主要有效成分共同作用下，患者血脂與凝血狀態(tài)可得到顯著改善，配合阿托伐他汀的治療作用，患者血流狀態(tài)亦可明顯改善，最終提高頸動脈斑塊穩(wěn)定性，防止ACS惡化。

在ACS中，炎性因子所致斑塊不穩(wěn)定占重要地位，其通過誘發(fā)細胞凋亡、誘導血栓生成、激活巨噬細胞、活化內皮細胞、促進淋巴細胞遷移等多種途徑參與ACS發(fā)生發(fā)展[14]。除作為標志性炎性介質的TNF-α外，IL-17亦可參與早期炎癥啟動，其在T細胞誘導下結合與對應受體可發(fā)揮抗炎作用[15]。hs-CRP不僅可對炎癥狀況予以反映，且與心血管事件密切相關，其表達水平與ACS進程正相關[16]。CD40L可通過刺激血管相關細胞，促使其產生血管黏附因子等，激活免疫反應，在ACS患者斑塊穩(wěn)定性改變中發(fā)揮一定作用。本研究顯示，聯(lián)合用藥可明顯下調患者血清CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17水平，說明腦心通聯(lián)合阿托伐他汀可有效調節(jié)免疫系統(tǒng)，緩解機體炎癥。推測其原因可能為：阿托伐他汀與腦心通聯(lián)用存在疊加作用，其中阿托伐他汀主要發(fā)揮其降血脂功效，而腦心通膠囊中黃芪皂苷等成分可發(fā)揮靶向調控作用，通過調節(jié)T淋巴細胞活性等方式，參與調控機體炎癥，緩解ACS患者炎癥因子表達水平，減輕相關反應對機體造成的損傷。此外，桂枝主入心肺膀胱經，可溫經解肌、助陽化氣，其所含揮發(fā)油成分可刺激改善機體免疫功能，加強患者自身免疫調節(jié)作用，使機體炎癥狀態(tài)得以改善，使血清CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17水平均得以下調。此外，本研究亦證實此雙聯(lián)用藥在穩(wěn)定病情的同時亦利于突發(fā)狀況的防治，且聯(lián)合用藥安全性良好。

綜上，腦心通膠囊與西藥聯(lián)合治療ACS，可改善脂代謝情況及血液高凝狀態(tài)，調控機體炎癥反應，同時聯(lián)合用藥安全性尚可，臨床應用價值較高。