倉海斌，王長峰

(武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225003)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)[1]。骨質(zhì)疏松癥骨折多發(fā)于脊柱、髖部、腕部等，其中OVCF發(fā)生占比最高。早期保守治療需患者長期臥床，對(duì)于多數(shù)高齡患者易引發(fā)全身系統(tǒng)性疾病，而傳統(tǒng)脊柱內(nèi)固定術(shù)因全身麻醉和大手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。1987年Galibert等[2]首次報(bào)告了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)獲得成功。該手術(shù)能有效緩解疼痛，穩(wěn)定脊柱，改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于OVCF患者治療中。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，OVCF后椎體前緣高度丟失可增加椎體再次骨折風(fēng)險(xiǎn)；另有報(bào)道[4]指出，骨水泥彌散分布等級(jí)對(duì)OVCF患者手術(shù)效果及安全性有影響，但現(xiàn)階段對(duì)于骨水泥彌散分布等級(jí)與OVCF患者骨折復(fù)位及術(shù)后椎體高度丟失的關(guān)系尚處于初步探索階段。本研究旨在探究骨水泥彌散分布等級(jí)與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折(OVCF)患者骨折復(fù)位及術(shù)后椎體高度丟失的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院收治的50例OVCF患者為研究對(duì)象，其中男性19例，女性31例；平均年齡(68.21±9.04)歲；骨折部位：腰椎28例、胸椎22例。根據(jù)術(shù)后拍攝正側(cè)位X線片及 CT結(jié)果對(duì)患者骨水泥彌散分布分為Ⅰ級(jí)(n=16)、Ⅱ級(jí)(n=20)、Ⅲ級(jí)(n=14)。本研究符合赫爾辛基宣言，并征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。不同骨水泥彌散分布等級(jí)患者性別、年齡、骨折部位和手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)正側(cè)位X片和CT檢查明確診斷為OVCF；(2)新鮮亞急性骨折；(3)存在明確的外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引起的椎體骨折；(2)合并非手術(shù)椎體骨折；(3)合并嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；(4)脊柱結(jié)核或腫瘤所致病理性骨折；(5)傷椎屬于爆裂性骨折或后壁破損；(6)存在神經(jīng)、脊髓受壓或神經(jīng)功能受損；(7)不穩(wěn)定性骨折；(8)椎體嚴(yán)重壓縮或后凸畸形；(9)存在嚴(yán)重凝血功能障礙或神志不清等；(10)隨訪期間出現(xiàn)嚴(yán)重非手術(shù)椎體骨折；(11)骨折椎體后壁骨皮質(zhì)不連續(xù)。

表1 不同骨水泥彌散分布等級(jí)一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 患者擇期進(jìn)行外科手術(shù)：取俯臥位，定位于病椎節(jié)段后，消毒鋪巾、局麻，X線指引下于患者雙側(cè)正位椎弓根外上方向與矢狀面15 °夾角處穿刺，穿刺部位需進(jìn)入病椎前1/3，去除針芯后調(diào)試至最佳黏稠狀骨水泥，確保被吸入注射器，于病椎內(nèi)推注骨水泥，直至出現(xiàn)骨水泥滲漏情況停注。

1.2.2 椎體骨水泥彌散類型判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]： 術(shù)后拍攝患者骨折部位正側(cè)位X線片及CT圖片，由本科室兩名副高及以上專家評(píng)估。骨水泥彌散情況分為三種類型，正位骨水泥投影≤1/2，側(cè)位≤1/2，骨水泥彌散<25%為Ⅰ級(jí)；任一體位可見骨水泥≤1/2，另一體位>1/2，骨水泥彌散范圍25%～50%為Ⅱ級(jí)，正位及側(cè)位骨水泥含量均高于1/2，骨水泥彌散范圍均較50%高為Ⅲ級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)傷椎局部后凸角(Cobb 角)：于術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。Cobb 角是指傷椎椎體上緣與下緣夾角；(2)疼痛程度：于術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分評(píng)估，總分為10分，評(píng)分越高表示疼痛越明顯；(3)骨折復(fù)位：采用傷椎前緣高度比(fracture vertebra height ratio，F(xiàn)VHR)評(píng)估患者骨折復(fù)位情況，于術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月借助于X線片測(cè)量患者傷椎前緣高度比(即傷椎前緣高度與正常椎體高度的比值)；(4)椎體高度丟失率：于術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月評(píng)估。測(cè)量手術(shù)前后椎體前緣高度比值差值占術(shù)后椎體前緣高度的比值。術(shù)前、術(shù)后椎體側(cè)位X線片或CT片，測(cè)量傷椎手術(shù)前后椎體前有數(shù)據(jù)均由兩名操作者測(cè)量，最終測(cè)量值取平均值，單位為毫米(mm)；(5)骨水泥彌散分布等級(jí)與OVCF患者骨折復(fù)位、椎體高度丟失的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同骨水泥彌散分布等級(jí)OVCF患者疼痛程度及Cobb 角比較

不同骨水泥彌散分布等級(jí)OVCF患者術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周及1個(gè)月各等級(jí)骨水泥彌散分布OVCF患者VAS評(píng)分低于術(shù)后1 d(P<0.05)，且術(shù)后1個(gè)月低于術(shù)后1周(P<0.05)。不同骨水泥彌散分布等級(jí)OVCF患者術(shù)后1周及1個(gè)月Cobb 角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周及1個(gè)月各等級(jí)骨水泥彌散分布OVCF患者的Cobb 角低于術(shù)后1 d降低(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月低于術(shù)后1周(P<0.05)。見表2。

表2 骨水泥彌散分布等級(jí)對(duì)OVCF患者疼痛程度、Cobb 角的影響

2.2 不同骨水泥彌散分布等級(jí)OVCF患者骨折復(fù)位及椎體高度丟失率比較

不同骨水泥彌散分布等級(jí)OVCF患者術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月FVHR、椎體高度丟失率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周及1個(gè)月不同骨水泥彌散分布等級(jí)患者FVHR較術(shù)后1 d升高(P<0.05)，椎體高度丟失率較術(shù)后1 d降低(P<0.05)。見表3。

表3 不同骨水泥彌散分布等級(jí)OVCF患者骨折復(fù)位及椎體高度丟失率比較

2.3 骨水泥彌散分布等級(jí)與OVCF患者骨折復(fù)位、椎體高度丟失的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，骨水泥彌散分布等級(jí)與OVCF患者FVHR呈正相關(guān)(r=0.521，P<0.05)，與椎體高度丟失率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.427，P<0.05)。

3 討論

OVCF屬于一種多因素多環(huán)節(jié)所致的代謝性骨病。上世紀(jì)美國一項(xiàng)調(diào)查顯示OVCF發(fā)病率隨年齡增加而快速增長，近來有報(bào)道發(fā)現(xiàn)OVCF約占骨質(zhì)疏松性骨折的45%。研究[6]證實(shí)，骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險(xiǎn)是普遍人群的幾倍，不僅影響患者脊柱功能，且致消化道或呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病。OVCF發(fā)生與脊柱骨量減少、跌倒、骨折史等密切相關(guān)，性別、年齡、基因、地域、季節(jié)等與OVCF的發(fā)生有關(guān)，早期有效治療十分關(guān)鍵[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，OVCF患者手術(shù)治療過程中，骨水泥在椎體骨折線內(nèi)完全彌散，方可達(dá)到穩(wěn)定骨折復(fù)位的作用。骨折復(fù)位情況和椎體高度丟失率為當(dāng)前評(píng)估OVCF患者手術(shù)療效的重要指標(biāo)，評(píng)估骨水泥彌散分布等級(jí)的方法不少，有報(bào)道[9-10]指出，依據(jù)骨水泥判斷傷椎內(nèi)填充量分級(jí)，依據(jù)骨水泥在患者骨折線內(nèi)彌散狀況進(jìn)行分類。國內(nèi)研究應(yīng)用正位X線片將椎體分為4個(gè)區(qū)以評(píng)估骨水泥分布情況[11]。另一研究根據(jù)術(shù)前MRI檢查椎體骨折水腫信號(hào)面積和骨水泥對(duì)水腫信號(hào)覆蓋情況以明確彌散分布分級(jí)[12]。骨水泥彌散分布受多種因素影響，包含骨水泥量與粘滯度、病情程度和骨折壓縮程度、穿刺針位置等。骨水泥注射量并不等同于骨水泥在椎體內(nèi)分布情況，因此骨水泥注射量作為反映骨水泥療效的指標(biāo)存在一定片面性。

本研究中采用術(shù)后拍攝正側(cè)位X線片結(jié)合CT結(jié)果對(duì)患者骨水泥彌散分布進(jìn)行分級(jí)，發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散分布等級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別占比32.00%、40.00%、28.00%，不同骨水泥彌散分布等級(jí)患者在性別、年齡、骨折部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究認(rèn)為的性別可能是其中的影響因素存在出入，可能是因?yàn)楸狙芯恐腥虢M患者年齡并不算高個(gè)體差異不大有關(guān)，或與樣本量太小結(jié)果出現(xiàn)偏倚有關(guān)。本結(jié)果還顯示，骨水泥彌散分布等級(jí)對(duì)OVCF患者疼痛程度及Cobb 角的影響不明顯(P>0.05)，與上述研究認(rèn)為的骨水泥彌散分布情況對(duì)患者術(shù)后VAS評(píng)分影響明顯的觀點(diǎn)不同，一則與本研究樣本量偏小有關(guān)，二則可能是不同研究中患者個(gè)體差異較大，骨水泥彌散分布等級(jí)是否對(duì)OVCF患者疼痛程度和Cobb角有影響還需下一步多樣本量研究佐證。此外，本研究經(jīng)多因素重復(fù)測(cè)量結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月不同骨水泥彌散分布等級(jí)患者FVHR、椎體高度丟失率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相關(guān)性分析顯示，骨水泥彌散分布等級(jí)與OVCF患者FVHR呈正相關(guān)(r=0.521)，與椎體高度丟失率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.427)，與王松等[13]研究結(jié)果相似。骨水泥在椎體內(nèi)流動(dòng)阻力越小，骨水泥擴(kuò)散速度則越快且范圍越廣，當(dāng)骨水泥彌散等級(jí)越低，未固化部分易引起殘余骨折端微動(dòng)消失[14]，由此初步推測(cè)骨水泥彌散分布等級(jí)與OVCF患者骨折復(fù)位和椎體高度丟失密切相關(guān)，或許可通過促進(jìn)OVCF患者骨折復(fù)位及降低椎體高度丟失達(dá)到提高骨水泥彌散分布等級(jí)的目的。

綜上，本研究初步證實(shí)骨水泥彌散分布等級(jí)與VOCF患者術(shù)后骨折復(fù)位和椎體高度丟失存在明顯的關(guān)系，術(shù)后骨水泥彌散越好患者手術(shù)效果越佳，及時(shí)評(píng)估患者骨水泥彌散分布情況對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式和療效評(píng)估有積極意義。此外，在手術(shù)過程中建議選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，或在穿刺針位置不佳時(shí)，選擇側(cè)開口骨水泥推注器以及時(shí)調(diào)整骨水泥的充盈方向，對(duì)改善骨水泥彌散分布情況有益。