陸廣生

（肇慶市第一人民醫(yī)院EICU 廣東 肇慶 526000）

有數(shù)據(jù)顯示，大約72%的重癥監(jiān)護(hù)病房患者需要接受機(jī)械通氣[1]。然而長時(shí)間的機(jī)械通氣可能會出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸肌失用性萎縮、延長ICU 滯留時(shí)間、增加住院天數(shù)、增加患者痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等情況[2-3]。因此，如引起患者呼吸衰竭的疾病已去除或有好轉(zhuǎn)，達(dá)到脫離呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)撤離呼吸機(jī)并拔除氣管插管。自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trail，SBT）是現(xiàn)時(shí)較為常用且準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)方法[4]，通過SBT 后大部分患者能成功脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管，但通過SBT 后仍有接近1/3 的患者撤機(jī)失敗[5-6]。對于上述撤機(jī)失敗的患者，可能需要使用預(yù)測價(jià)值更高的方法去謹(jǐn)慎選擇患者的撤機(jī)時(shí)機(jī)。

膈肌是人體重要的呼吸肌，承擔(dān)人體70%的吸氣做功，膈肌功能障礙是導(dǎo)致呼吸機(jī)通氣患者難以撤機(jī)的重要因素。Zambon 等[7]的一項(xiàng)研究提示，呼吸機(jī)模式和機(jī)械通氣的支持參數(shù)與膈肌的萎縮程度存在線性相關(guān)，控制通氣模式的患者的膈肌厚度每日萎縮約7.5%，即使在低壓力支持參數(shù)（5 ～12 cmH2O），膈肌厚度每日也萎縮約1.5%。Grosu 等[8]對輔助通氣模式的機(jī)械通氣患者進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每延長機(jī)械通氣1 天，膈肌厚度萎縮約6%。評估膈肌功能的手段有很多，包括X 線成像、針對膈肌的肌電圖檢查等，但上述手段的可重復(fù)性差，特異度或敏感度偏低[9]。顫搐性跨膈壓雖然是評估膈肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要給患者留置具備特定監(jiān)測功能的導(dǎo)管[10]，屬于有創(chuàng)性監(jiān)測手段，而床旁膈肌超聲檢查具有無創(chuàng)性、實(shí)時(shí)性、特異度與敏感度高等優(yōu)點(diǎn)[11]，因而膈肌超聲檢查越來越受到臨床醫(yī)生的青睞。本研究主要針對床旁膈肌超聲在機(jī)械通氣患者撤離呼吸機(jī)階段中的應(yīng)用情況進(jìn)行對比研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月—2021 年7 月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的40 例重癥患者作為研究對象，所有患者均接受機(jī)械通氣治療和床旁膈肌超聲檢測，處于準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)的治療階段，按呼吸機(jī)撤離成功與否分為觀察組（呼吸機(jī)撤離成功）與對照組（呼吸機(jī)撤離失?。?，各20 例。觀察組中女7 例，男13 例，年齡18 ～70 歲，平均年齡（44.03±5.82）歲。對照組中女6 例，男14 例，年齡18 ～70 歲，平均年齡（44.01±5.85）歲。兩組患者性別組成、年齡等基線資料經(jīng)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均機(jī)械通氣48 h 及以上；②引起患者呼吸衰竭的疾病已去除或有好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)≥150 mmHg；PEEP ≤5 ～8 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.40，pH ≥7.25；慢性阻塞性肺疾病患者，pH ＞7.30，PaO2＞50 mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35；血壓平穩(wěn)正常，無心肌缺血情況，擬脫機(jī)的患者；③患者、家屬均自愿簽字同意本試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲者；②需要達(dá)到較深鎮(zhèn)靜的患者（RASS 評分＜-3 分）；③嚴(yán)重的心肺功能不全患者；④神經(jīng)肌肉疾??；⑤T6 以上脊髓損傷、氣胸患者；⑥多發(fā)肋骨骨折患者；⑦咳嗽反射差或吞咽功能障礙的患者；⑧妊娠患者。

1.2 方法

研究對象均接受機(jī)械通氣治療，且處于呼吸機(jī)撤離階段，在撤機(jī)過程中，對其行床旁膈肌超聲檢查，以評估分析患者的呼吸機(jī)撤離風(fēng)險(xiǎn)。

床旁超聲檢測：首先需幫助患者保持仰臥體位，抬高床頭（30°～45°），利用超聲檢測儀（邁瑞M9 或SonoSite EDGEⅡ）對患者進(jìn)行膈肌檢測，探頭頻率設(shè)定為（3 ～5）MHz，于腋前線或鎖骨中線與肋緣交叉點(diǎn)處進(jìn)行檢測，以肝臟為聲窗，在B 型模式使D 線垂直于膈肌，模式調(diào)整為M 模式后，檢測所得膈肌運(yùn)動范圍，為膈肌活動度[12]。后再將探頭頻率設(shè)定為13 MHz，模式同樣為M 模式，于腋前線、腋中線間進(jìn)行檢測，其具體檢測位置在8 ～10 肋骨間，測得吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度，取吸氣末膈肌厚度和呼氣末膈肌厚度的差值除以呼氣末膈肌厚度，即為膈肌增厚率[13-14]。重復(fù)上述檢測3 次，取其平均值，即為床旁膈肌超聲的檢測結(jié)果。

撤機(jī)方法：撤機(jī)后，醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)。其次，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者的生命體征變化，若撤機(jī)的48h 內(nèi)，患者心率（HR）＞140 次 / min，呼吸頻率＞35 次/min，血二氧化碳分壓（PCO2）＞60 mmHg，血漿氧分壓（PO2）＜60 mmHg，需要重新接受機(jī)械通氣，即為撤機(jī)失?。环粗?，若無上述癥狀，且撤機(jī)后48 h 內(nèi)無需機(jī)械通氣，即為撤機(jī)成功。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者床旁膈肌超聲檢測結(jié)果，包括統(tǒng)計(jì)膈肌活動度、吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌增厚率這四項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，以分析評估膈肌超聲指標(biāo)對重癥患者撤離呼吸機(jī)的影響。

②對比兩組患者撤機(jī)時(shí)的各臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)，包括統(tǒng)計(jì)APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)通氣時(shí)間這四項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，即利用急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）為重癥患者進(jìn)行病癥、病情的評估，共計(jì)70 分，分?jǐn)?shù)與疾病嚴(yán)重程度成正比，利用器官衰竭評分（SOFA）對患者進(jìn)行器官功能作用方面的評估，共計(jì)48 分，分?jǐn)?shù)與器官功能損傷程度成正比。經(jīng)這四項(xiàng)指標(biāo)對比，以分析評估患者病情對撤離呼吸機(jī)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；使用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者床旁膈肌超聲檢測結(jié)果對比

觀察組患者的膈肌活動度、吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌增厚率檢測值均大于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情如表1 所示。

表1 觀察組和對照組床旁膈肌超聲檢測結(jié)果的對比（±s）

表1 觀察組和對照組床旁膈肌超聲檢測結(jié)果的對比（±s）

組別 例數(shù) 膈肌活動度/mm 吸氣末膈肌厚度/mm觀察組 20 18.94±2.88 2.77±0.18對照組 20 13.11±3.53 2.18±0.37 t 5.723 6.413 P 0.001 0.001組別 例數(shù) 呼氣末膈肌厚度/mm 膈肌增厚率/%觀察組 20 1.91±0.11 0.45±0.09對照組 20 1.69±0.23 0.29±0.07 t 3.859 6.276 P 0.001 0.001

2.2 兩組患者撤機(jī)時(shí)各臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)的對比

觀察組患者的APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)通氣時(shí)間與對照組相比無顯著差異（P＞0.05）。詳情如表2 所示。

表2 兩組患者撤機(jī)時(shí)各臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)對比（±s）

表2 兩組患者撤機(jī)時(shí)各臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)對比（±s）

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ評分/分 SOFA 評分/分觀察組 20 18.11±6.01 6.59±2.11對照組 20 18.05±5.93 6.67±2.16 t 0.032 0.119 P 0.975 0.906組別 例數(shù) 氧合指數(shù) 呼吸機(jī)通氣時(shí)間/h觀察組 20 269.89±40.03 249.54±43.85對照組 20 272.94±42.92 253.86±45.73 t 0.232 0.305 P 0.818 0.762

3 討論

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房一項(xiàng)重要的呼吸支持手段，然而隨著機(jī)械通氣的時(shí)間延長，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷、肺不張、氣道和喉損傷、膈肌萎縮等發(fā)生率會大大增加。因此撤機(jī)時(shí)機(jī)的評估和撤機(jī)失敗原因的分析一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。

預(yù)測撤機(jī)的指標(biāo)有很多，包括淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breath index，RSBI）、P0.1、綜合脫機(jī)參數(shù)（CROP），但RSBI 容易受到多種因素的干擾影響其準(zhǔn)確性，P0.1需要取多次監(jiān)測的數(shù)據(jù)取其均值，計(jì)算繁瑣，CROP 則需要涉及血?dú)?、呼吸力學(xué)、肺功能等多個(gè)指標(biāo)，不方便臨床應(yīng)用。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）是現(xiàn)時(shí)較為常用且準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)方法，行SBT 前需行篩查試驗(yàn)，包括引起呼吸衰竭的疾病明顯好轉(zhuǎn)或去除，同時(shí)評估氧合指數(shù)、呼氣末正壓、供氧濃度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血流動力學(xué)情況、患者自主呼吸情況，篩查試驗(yàn)通過后先行3 min 自主呼吸試驗(yàn)，通過后再予30 ～120 min 的SBT，如能通過則預(yù)測脫機(jī)成功，但臨床工作上，我們發(fā)現(xiàn)仍有1/3 通過SBT 的患者撤機(jī)失敗，這促使臨床醫(yī)生去尋找其他預(yù)測撤機(jī)的指標(biāo)。

近年來，床旁超聲監(jiān)測技術(shù)快速進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的視野并在臨床工作中廣泛應(yīng)用，其中包括床旁膈肌超聲監(jiān)測。膈肌為主要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%，研究發(fā)現(xiàn)較多撤機(jī)失敗的患者均存在膈肌功能障礙[15]。目前臨床上常用的床旁膈肌超聲監(jiān)測指標(biāo)有膈肌厚度、膈肌增厚率、膈肌活動度、膈肌收縮速度等。膈肌厚度：健康成年人的功能殘氣位的膈肌厚度平均值為（1.7±0.2）mm，最大吸氣時(shí)可達(dá)（4.5±0.9） mm[16]，膈肌增厚率可通過公式最大吸氣末和平靜呼氣末膈肌厚度的差值除以呼氣末膈肌厚度獲得[13-14]。膈肌活動度：健康成年人在平靜呼吸時(shí)的膈肌活動度平均值為：男性（1.8±0.3）cm，女性（1.6±0.3）cm；而在深呼吸時(shí)的膈肌活動度平均值為：男性（7.0±0.6）cm，女性（5.7±1.0）cm[17]。膈肌收縮速度：健康成年人的膈肌收縮速度在平靜呼吸時(shí)平均為1.3 ～1.5 cm/s，而深呼吸時(shí)膈肌收縮速度可達(dá)10 cm/s[18]。

本研究主要針對床旁膈肌超聲檢測方式在呼吸機(jī)撤機(jī)中的應(yīng)用情況進(jìn)行對比研究。在本研究中，觀察組患者的膈肌活動度、吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌增厚率檢測值均顯著大于對照組，提示成功撤機(jī)者的膈肌功能更佳。在撤機(jī)時(shí)，對患者進(jìn)行床旁超聲檢測，根據(jù)膈肌活動度、膈肌厚度等指標(biāo)檢測結(jié)果，可對重癥患者的呼吸機(jī)成功撤機(jī)率進(jìn)行有效評估。若膈肌功能差，則不能盲目撤機(jī)，以避免加重患者病情，致患者機(jī)體受到二次損傷。若膈肌功能較好，則醫(yī)師可根據(jù)患者具體病情、康復(fù)情況等，科學(xué)、合理地選擇適合的撤機(jī)時(shí)間，以保障重癥患者的臨床療效[19]。同時(shí)本研究還對患者撤機(jī)時(shí)的病情進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示，兩組患者的APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)通氣時(shí)間均無顯著性差異，說明以上因素不會對兩組患者呼吸機(jī)的成功撤機(jī)造成影響，進(jìn)而說明床旁膈肌超聲監(jiān)測指標(biāo)在重癥患者呼吸機(jī)撤機(jī)過程中有重要意義，對預(yù)測撤機(jī)的結(jié)果具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，將床旁膈肌超聲應(yīng)用到重癥患者的呼吸機(jī)撤離過程中，有助于提高臨床上機(jī)械通氣患者的預(yù)測撤機(jī)成功率，具有很好的應(yīng)用前景。