王丹妮，李 康

（1 重慶醫(yī)科大學(xué) 重慶 400016)（2 重慶市人民醫(yī)院放射科 重慶 401147）

腦卒中又稱腦血管意外，是急性腦血管病引起的局部腦功能障礙，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中大約80% ～90% 的腦卒中是缺血性腦血管病。缺血性腦血管疾病是一種多因素疾病，其發(fā)病機(jī)制與頸動(dòng)脈斑塊關(guān)系密切[1]，約有46.6%的缺血性腦卒中病由頸動(dòng)脈粥樣硬化所致。由于局部頸動(dòng)脈的狹窄及斑塊的破裂或脫落，造成遠(yuǎn)端腦組織的缺血性梗死[2]，是頸動(dòng)脈粥樣硬化造成缺血性腦血管疾病的主要病理機(jī)制。頸動(dòng)脈粥樣斑塊的診斷以及對(duì)其易損性的評(píng)價(jià)對(duì)于減少缺血性腦血管病的發(fā)生尤為重要[3]。臨床常使用管腔狹窄程度作為頸動(dòng)脈狹窄患者的治療方案的主要決定因素，藥物治療主要是使用他汀類的藥物，外科手術(shù)方式適用于頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)70%的無(wú)癥狀患者或頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50% 的有癥狀患者。采用先進(jìn)的成像技術(shù)來(lái)提供更加完整的頸動(dòng)脈斑塊的評(píng)估，有助于臨床對(duì)未來(lái)可能發(fā)生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層[4]。多排螺旋CT（multi-row spiral computed tomography）作為一種無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查，具有卓越的空間分辨率，是評(píng)價(jià)腦血管缺血病，尤其是急性缺血性腦梗死患者的血管通暢性的常用檢查方法。計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)（computer tomographic angiography，CTA）可以精確判斷頸動(dòng)脈的狹窄程度以及斑塊的成分，為臨床選擇治療方法以及對(duì)預(yù)后的評(píng)估提供依據(jù)，在評(píng)估缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)方面有重要意義。本文將對(duì)MDCT 評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步研究頸動(dòng)脈斑塊與缺血性腦血管病的發(fā)生提供參考。

1 易損性的定義

動(dòng)脈粥樣硬化是指血液中的膽固醇和鈣等成分聚集在動(dòng)脈管壁從而形成斑塊，是一種全身的慢性炎癥反應(yīng)性疾病，從組織病理學(xué)角度分析是血管內(nèi)皮的一種損傷，其病變基礎(chǔ)是脂質(zhì)代謝障礙。由于湍流等因素，頸動(dòng)脈分叉處是頸動(dòng)脈斑塊的好發(fā)部位之一。易損性斑塊指的是有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)或能夠快速發(fā)展造成腦血管疾病，可能引起突發(fā)心腦血管事件的斑塊。評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性的5 條主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①活動(dòng)性炎癥；②具有薄纖維帽的巨大脂質(zhì)核心；③血管內(nèi)皮剝脫伴淺層血小板聚集；④斑塊破裂；⑤血管腔嚴(yán)重狹窄。5 條次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①斑塊表面鈣化；②血管內(nèi)窺鏡下的黃色斑塊（斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心較多）；③斑塊內(nèi)出血（intra-plaque hemorrhage，IPH）；④血管內(nèi)皮功能障礙；⑤血管的正性重塑。當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊滿足以上一種或兩種條件，就可能會(huì)增加斑塊并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2 多排螺旋CT

多排螺旋CT 可以在三種平面即軸位、矢狀位和冠狀位平面進(jìn)行多平面重建，也可以進(jìn)行斜面重建或者根據(jù)器官結(jié)構(gòu)走形進(jìn)行任意曲面重建，具有較高的空間分辨率和密度分辨率。CTA 可以準(zhǔn)確表征頸動(dòng)脈斑塊表面的形態(tài)特征，是評(píng)價(jià)斑塊詳細(xì)特征常用的無(wú)創(chuàng)性影像檢查技術(shù)之一，但腎功能不全和碘過(guò)敏的患者不宜使用碘基造影劑。

2.1 頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊類型

評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重性的主要指標(biāo)是頸動(dòng)脈的狹窄程度。MDCT 能夠準(zhǔn)確測(cè)量頸動(dòng)脈的管腔狹窄程度、管腔面積以及血管壁的厚度[5]，測(cè)量頸動(dòng)脈管腔狹窄程度的常用計(jì)算公式為北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實(shí)驗(yàn)法（North American symptomatic carotid Endarterectomy trial，NASCET）：狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端管腔正常直徑-狹窄段管腔最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。評(píng)價(jià)管腔狹窄程度為：①輕度：0 ～29%；②中度：30%～69%；③重度：70%～99%；④閉塞：100%。斑塊的易損性與斑塊成分息息相關(guān)，多排螺旋CT 可以較準(zhǔn)確地測(cè)量斑塊的成分。通過(guò)對(duì)斑塊進(jìn)行勾畫和測(cè)量，在軸位圖像中將頸動(dòng)脈斑塊的邊界線即感興趣區(qū)勾畫出來(lái)，并統(tǒng)計(jì)感興趣區(qū)內(nèi)像素的數(shù)量，清點(diǎn)不同CT 值區(qū)域內(nèi)像素的數(shù)目，根據(jù)CT 值的不同，可以將斑塊分為3 種類型[6]：①脂質(zhì)斑塊（CT 值＜60 HU）；②鈣化斑塊（CT 值＞130 HU）；③混合斑塊（CT值為60 ～130 HU）。

2.2 不同類型斑塊與易損性的關(guān)系

鈣化斑塊常被認(rèn)為是斑塊最常見(jiàn)的低風(fēng)險(xiǎn)特征。MDCT 對(duì)于鈣化較為敏感，但在小直徑的血管中，粗大的鈣化斑塊會(huì)導(dǎo)致斑塊圖像模糊以及管腔狹窄，并有時(shí)較難分辨鈣化斑塊與增強(qiáng)后的血管腔，但其斑塊內(nèi)有鈣化成分的存在，會(huì)為斑塊提供額外的機(jī)械穩(wěn)定性，其帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)小于未鈣化的斑塊。CTA 上鈣化斑塊的出現(xiàn)與同側(cè)腦血管缺血疾病呈負(fù)相關(guān)，鈣化斑塊每增加1 m m，同側(cè)中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)展的概率將會(huì)降低。

脂質(zhì)斑塊反映了IPH、富含脂質(zhì)的壞死核心（lipidrich necrotic core，LRNC）和纖維成分的組合。盡管富含脂質(zhì)的壞死核心有比斑塊內(nèi)出血更低的CT 值，但在實(shí)際的工作中，很難區(qū)別LRNC 和IPH，因此兩者都代表斑塊的較高風(fēng)險(xiǎn)特征。無(wú)論頸動(dòng)脈狹窄程度如何，有頸動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊的患者發(fā)生同側(cè)腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加接近3 倍[7]。斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分與斑塊易損性呈正相關(guān)，患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高[8]。因此早期給予頸動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊人群降脂藥物并進(jìn)行干預(yù)治療，或可降低發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

混合斑塊包含了LRNC、IPH、纖維組織及鈣化等，成分復(fù)雜。CT 對(duì)于這類斑塊的診斷效果較差，可能與其不同組成成分之間存在密度的重疊有關(guān)，這種重疊顯像會(huì)影響最終對(duì)于斑塊成分的判定[10]。目前CT 對(duì)于混合斑塊的評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步研究。

2.3 斑塊的總體厚度

在CTA 上容易測(cè)量斑塊的總體厚度，這種簡(jiǎn)單的線形測(cè)量可以有效地判斷斑塊的易損性[11]。最大斑塊厚度指的是責(zé)任斑塊的厚度，即血管腔最大狹窄程度處的斑塊厚度。如果在管腔最大狹窄處有鈣化斑塊和非鈣化斑塊，應(yīng)分別測(cè)量不同類型斑塊的厚度。數(shù)值較大的總體斑塊厚度與腦血管缺血時(shí)間的發(fā)生有關(guān)。目前還沒(méi)有具體的能夠確認(rèn)使斑塊易損性增大的斑塊總體厚度的數(shù)值，對(duì)此還有待進(jìn)一步研究。

2.4 斑塊表面形態(tài)

斑塊表面形態(tài)可以分為光滑、不規(guī)則以及潰瘍形成3 種類型。光滑表面指的是管腔表面光滑，無(wú)不規(guī)則隆起或凹陷以及無(wú)潰瘍形成，表面光滑、外形規(guī)則的斑塊一般不容易破裂；不規(guī)則表面指的是管腔表面起伏范圍約0.3 ～0.9 m m，表面不規(guī)則的斑塊，即使結(jié)構(gòu)較硬，也容易在血流的沖擊下破裂；潰瘍表面指的是造影劑延伸至斑塊內(nèi)（通常至少1 m m）[12]。斑塊表面潰瘍形成使得斑塊的內(nèi)部成分暴露在血管內(nèi)流動(dòng)血液中，增加了血栓栓塞發(fā)生的可能性。斑塊表面潰瘍還與管腔狹窄程度增加、血脂和總斑塊體積增加以及斑塊鈣化體積減小有關(guān)。

2.5 斑塊強(qiáng)化程度

組織病理學(xué)認(rèn)為巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)[13]、斑塊內(nèi)新生血管形成以及炎性細(xì)胞在斑塊的積聚等表現(xiàn)，與在CTA 上的頸動(dòng)脈斑塊強(qiáng)化有關(guān)。斑塊的強(qiáng)化程度與斑塊的易損性關(guān)，發(fā)現(xiàn)斑塊出現(xiàn)早期強(qiáng)化常見(jiàn)于有缺血性腦血管疾病的重度頸動(dòng)脈狹窄患者。斑塊在CTA 上的強(qiáng)化程度可以作為評(píng)價(jià)斑塊易損性的標(biāo)準(zhǔn)，從而指導(dǎo)臨床治療方法的選擇以及判斷疾病的預(yù)后情況。但在CTA 上常規(guī)評(píng)估斑塊強(qiáng)化程度的困難在于，在日常臨床實(shí)踐中很少能在同一時(shí)間內(nèi)獲得造影前后的圖像。

3 能譜CT

能譜CT 具有物質(zhì)分離技術(shù)和能譜技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可以更為精確地診斷血管疾病，逐漸成為近年來(lái)主要無(wú)創(chuàng)影像診斷技術(shù)之一[14]。能譜CT 利用單源瞬時(shí)kVp 切換等技術(shù)，極大縮短切換高低能量的時(shí)間，從而獲得單能量圖像和物質(zhì)對(duì)比圖，具有特有的物質(zhì)衰減曲線，可以準(zhǔn)確地判斷斑塊內(nèi)的纖維、脂質(zhì)以及血栓樣的結(jié)構(gòu)，且可以準(zhǔn)確對(duì)斑塊內(nèi)的不同成分進(jìn)行分析[15]，以及可以自動(dòng)進(jìn)行去骨和去斑塊處理，得到清晰顯示血管病變的減影圖像。能譜CT 的單一能譜曲線能提高混合斑塊的檢出率，同時(shí)具有較高的圖像對(duì)比度，有利于準(zhǔn)確判斷斑塊內(nèi)的不同成分，相較于MDCT，能譜CT 顯示IPH及纖維帽破潰的陽(yáng)性率更高[16]，減少了輻射的劑量及屬偽影的影響，具有特定的物質(zhì)定量分析、單能量圖像等特點(diǎn)[17]，并且減少了金屬偽影的影響，降低了輻射劑量和對(duì)比劑的使用量，其臨床應(yīng)用價(jià)值相對(duì)于傳統(tǒng)CT 檢查更高，能夠提高臨床對(duì)于斑塊的診斷率以及對(duì)于斑塊易損性的判斷。能譜成像技術(shù)在對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的類型判斷及定量診斷上具有一定優(yōu)勢(shì)[18]，但能譜CT 在評(píng)估斑塊成分時(shí)，也會(huì)受到容積效應(yīng)的影響，存在一定的誤差。

4 總結(jié)與展望

頸動(dòng)脈斑塊的成分與斑塊易損性密切相關(guān)，也間接影響著缺血性腦血管病的發(fā)生。越來(lái)越多的研究表明特定的斑塊特征與缺血性腦血管病有關(guān)[19]。隨著多模態(tài)影像學(xué)研究以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT 不僅可以測(cè)量血管腔狹窄程度，還可以準(zhǔn)確分析斑塊內(nèi)的不同成分，逐漸成為評(píng)價(jià)斑塊易損性及評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的重要工具，也為頸動(dòng)脈斑塊的診斷、臨床治療方案的指定以及預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生提供了重要依據(jù)。