裴華潔，陳海寧（通信作者）

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy）是指在超聲引導下將造影劑通過宮頸進入宮腔直接注射入輸卵管通過超聲探頭觀察造影劑的流動路徑從而評價宮腔的形態(tài)和輸卵管的通暢性。從二十世紀80 年代首次用超聲評價輸卵管的通暢性開始，子宮輸卵管造影經歷了二維平面、三維立體、到現今的四維動態(tài)立體模式，技術不斷飛躍。四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）技術作為一種無創(chuàng)的成像技術，可以完整地記錄造影全過程，直觀地顯示子宮及雙側輸卵管的立體鑄型，更加準確、客觀地評價宮腔形態(tài)及輸卵管的通暢性。且能同時觀察宮腔、肌層及盆腔內病變，可成為另一種評估輸卵管通暢性常用的篩查方法[1]。

1 HyCoSy的研究背景

不孕癥是臨床婦產科中的多發(fā)病和常見病，會給患者家庭帶來巨大精神及經濟負擔，中國漢族人群不孕癥發(fā)生率約為3.56%，全球1/6 夫婦不孕。文獻報道[2]，女性不明原因不孕約占所有不孕癥女性的1/3，而在不孕癥患者中，輸卵管源性不孕占20%～30%，導致不孕原因還有子宮性因素、盆腔炎、子宮內膜異位癥、異位妊娠、盆腔炎癥及手術等。研究顯示[3]有1 次盆腔炎發(fā)作患不孕癥的概率為12%、2 次為23%，3 次增加至54%。由此可見，盆腔炎與不孕癥密切相關。宮腔粘連引起子宮腔內或宮頸管內的內膜基底層損傷，導致宮腔、宮頸粘連，部分或完全封閉，也嚴重影響女性受孕。

2 4D-HyCoSy的發(fā)展歷程

2.1 超聲造影劑

超聲造影劑臨床分為兩類：一類呈無回聲，屬負性造影劑，如0.9%氯化鈉溶液、葡萄糖等，主要顯示宮腔的病變；另一類呈強回聲，屬正性造影劑，如雙氧水及各種微氣泡造影劑等，主要用于輸卵管通暢性的檢查。正性造影劑有三代產品：第一代所含成分為氣體，以Levovist（利聲顯）為代表；第二代所含成分為大分Sonovue（聲諾維）為代表，它以磷脂作為微泡的包膜，內含六氟化硫惰性氣體，具有操作安全無手術風險、穩(wěn)定性強、造影的持續(xù)時間較長、費用低、可以二次操作以彌補首次造影的不足等優(yōu)點；第三代內含氟碳類氣體，有穩(wěn)定的膜殼，目前研究用于超聲-微泡介導的靶向分子成像[4]。

2.2 超聲造影技術

隨著超聲造影技術的發(fā)展，超聲從普通的二維超聲跨越至三維、四維可以顯示記錄動態(tài)立體直觀的超聲影像。將正性造影劑與四維超聲相結合，即為目前難度較低、準確性最高、操作性簡單的四維超聲造影。從二維至三維再到最新的四維超聲造影，造影的準確性、陽性率越來越高，操作的難度越來越低，對超聲醫(yī)生的依賴性越來越小，更有利于這項技術在臨床的廣泛推廣和應用[4]。

3 4D-HyCoSy與其他子宮輸卵管檢查方法的比較

HSG 檢查是目前評估輸卵管通暢性最經典的方法，傳統(tǒng)的碘油造影圖像效果好，該方法對通暢度準確率高，但并發(fā)癥較多，具有輻射性，可因輸卵管痙攣造成假陽性，對于碘過敏患者禁用，可以引起宮腔粘連，影響不孕癥患者受孕，可引起肺部疾病例如肺部感染甚至有肺小動脈栓塞的風險，且該方法不能觀察盆腔其他病變，對比劑在盆腔內彌散情況需較長時間后才能觀察，對于引起輸卵管不通暢性具體原因的評估有很大的局限性，該檢查完成后需3 個月才能受孕，在一定程度上限值了其在臨床的廣泛應用[5]。

腹腔鏡下美蘭通染液是診斷輸卵管通暢情況的“金標準”，但需要全身麻醉下操作且費用高，不能作為首選檢查方法[6]。且術后惡心、嘔吐及術后切開痛6 ～8 h緩解，二氧化碳氣體刺激引起的腰酸背痛及肋弓下的痛疼止痛藥效果不理想約需48 h 緩解，會出現較嚴重并發(fā)癥：術后炎癥粘連、盆腔粘連及出血等。需住院及麻醉手術的風險較大，給患者帶來經濟壓力較大。

二維超聲造影（2D-HyCoSy）能清楚顯示宮腔情況、輸卵管走形及周圍盆腔彌散情況，不受腸道氣體的干擾，特別是當造影過程出現肌壁大量逆流的患者，更能清楚顯示輸卵管的走行、卵巢周圍的包繞以及盆腔彌散是否均勻等情況，造影過程中患者不良反應少。但傳統(tǒng)2D-HyCoSy 僅能動態(tài)對單條輸卵管進行觀察，然后再對對側輸卵管進行觀察，顯影觀察延遲，難以判斷對側卵巢的包繞情況，該過程容易導致患者不適，易引起假陽性。

三維超聲造影（3D-HyCoSy）可立體、直觀地顯示輸卵管的走形、形態(tài)。對宮腔內病變如內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連帶及子宮發(fā)育畸形有更高的診斷價值，尤其對二維無法判斷的子宮畸形診斷準確率極高，但在掃查時對推注造影劑的速度、時機要求高，且掃描過程中操作者探頭需保持不動，掃描需要把子宮兩側宮角、雙側卵巢盡量放在掃描感興趣區(qū)域內[7]。3D-HyCoSy 雖然能夠顯示輸卵管走形及形態(tài)，但圖像畫面呈靜止狀態(tài)，使得輸卵管狀態(tài)的具體細節(jié)出現較多缺失，影響診斷判定。3D-HyCoSy 每次檢查僅能獲得一幅靜態(tài)圖像，如果造影過程中出現大量肌層的靜脈逆流，整個圖像會被逆流靜脈造影劑遮擋，無法顯示輸卵管的走行及形態(tài)，影響輸卵管通暢性的判斷。

4 4D-HyCoSy的臨床應用及進展

4D-HyCoSy 能夠實時顯示造影劑進入以觀察宮腔形態(tài)、宮腔病變、輸卵管形態(tài)及走行的全過程、卵巢周圍造影劑包繞情況、盆腔周圍造影劑彌散情況以及肌壁和宮旁靜脈逆流情況等，具有直觀、動態(tài)且圖像顯像清晰等優(yōu)勢，造影后還可以多方位、多角度、多個平面觀察，評價輸卵管通暢性效果優(yōu)于傳統(tǒng)二維和靜態(tài)三維超聲造影檢查，4D-HyCoSy 彌補靜態(tài)三維的缺點大大提高診斷的準確性，四維造影后即可進行二維及三維掃描，還可以利用多普勒效應及彩色血流觀察輸卵管走行及卵巢包繞情況，可增加診斷信心，進一步提高診斷率。應用四維技術可縮短三維資料的采集和重建時間，故可避免因二維追蹤觀察引起患者不適、操作時間較長及三維采集時機造成的診斷信息的缺失、遺漏等問題，且降低對操作者熟練程度及經驗的依賴性。造影同時可進行適當角度旋轉，使輸卵管的顯影達到最佳顯示效果，同時造影完成后可以對所儲存的容積圖像進行逐幀回放，任意角度旋轉，更有利于觀察輸卵管走行及形態(tài)，對圖形分析也更加準確，并且有效避免了宮旁及肌層靜脈逆流對輸卵管通暢性判斷的干擾。4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢性的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為90.0%、93.3%、89.5%、87.5%[8]。4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢性的陽性似然比為8.19、陰性似然比為0.12。靈敏度和特異度是反映診斷試驗最基本的指標，似然比是綜合反映篩查試驗診斷價值的常用指標，陽性似然比2 ～5 為一般，6 ～10 為良好，＞10 為非常好；陰性似然比0.3 ～0.5 為一般，0.1 ～0.2 為良好，＜0.1為非常好。有關研究顯示陽性似然比為8.19、陰性似然比為0.12，均在較好的范圍，且靈敏度和特異度較高，可作為不孕癥患者的首選方法[9]。作為一種快速且準確診斷輸卵管性不孕的新技術，4D-HyCoSy 具有操作簡便易行、實時動態(tài)顯影、立體直觀、可重復性強、費用低、副作用極小、對操作者要求低等優(yōu)勢，在臨床實踐過程中我們發(fā)現，輸卵管造影對通而不暢的患者有一定治療作用，現在已經在婦產科及生殖中心等部門中廣泛應用。

5 4D-HyCoSy存在的問題及注意事項

4D-HyCoSy 是一種準確性較高、超聲醫(yī)生依賴性較小的相對客觀的超聲檢查。它與HSG 比較具有高度安全性，與腹腔鏡檢查比較具有高度一致的準確性等優(yōu)點，但在臨床中要注意以下問題。

此技術存在一定局限性，例如：子宮很大、中位或者剖宮產導致后位子宮粘連嚴重者不適應；盆腔腫物巨大時會影響過大輸卵管的顯影及重建。推注過程中推注者的速度、患者疼痛、逆流等因素之間影響造影顯影效果，有患者對疼痛耐受較差，可能會因緊張導致輸卵管痙攣，以致造影劑溢出受阻，影響診斷。故檢查前應給予患者休息片刻，可通過腹部覆熱水袋緩解疼痛、痙攣等不良反應，在半個小時左右造影劑代謝后重復推注造影劑再次檢查。肌壁存在大量靜脈逆流，嚴重影響了結果的判斷，了解引起逆流的原因尤為重要，逆流與月經干凈天數、有無腺肌病及宮腔手術史等因素有關[10-11]。在平時工作過程中我們發(fā)現，造影過程中多數患者出現不同程度疼痛，但均能耐受，無過敏反應和明顯出血，提示4D-HyCoSy 檢查具有較高的安全性。檢查前應與患者溝通，解釋檢查的安全性，消除其緊張情緒；在造影過程中導管球囊不宜過大，以減輕對子宮的刺激，球囊過大壓迫雙側宮角，會影響造影劑在輸卵管的顯影，且球囊過大患者疼痛明顯，容易引起輸卵管痙攣，引起假陽性。當然球囊也不宜過小，假如過小，造影劑容易從宮腔流出，造成造影劑流失，也會引起子宮輸卵管造影顯影效果變差，球囊大小的判斷也要因人而異。對于子宮畸形的患者，我們常見的為部分縱隔子宮，當遇到這樣的患者時，插管是最大的問題，當插管位置在患者一側宮腔時，只能插管一側顯影，對側因為沒有置管，無法顯影，無法進行輸卵管通暢性的判斷，我們嘗試再插管對側，因為是一個盲性的操作，插管成功率極低，并且患者引起感染的概率比較大，所以一般情況不進行二次操作。當遇到縱隔子宮的患者，我們可以嘗試插管位置淺一點，球囊適當加大，讓球囊插在宮頸管的位置，這樣造影劑就可以到達兩側宮角，進而到底雙側輸卵管。與此同時造影劑要加大劑量，因為球囊放置在了宮頸管，這樣就無形加大了宮腔，造影劑容易在宮腔積聚，也會影響顯影。在操作過程中我們還發(fā)現，宮腔壓力大的患者，球囊容易脫落，所以在患者能耐受的情況下，球囊盡量大一點。宮旁逆流影響4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢性的判斷，造影劑經異常途徑進入盆腔及卵巢周圍靜脈叢，圖像產生很多偽影，無法對輸卵管的通暢性進行觀察，引起假陽性，不通暢的患者就會誤認為輸卵管顯影，不能做出正確判斷，這時候我們需要快速存圖，四維造影模式已經無法進行觀察，改為造影模式下的二維成像，追蹤輸卵管走行進行觀察。雙側輸卵管阻塞時，宮腔壓力很大，推注造影劑后更易出現肌壁及宮旁靜脈叢逆流。其次，造影取樣時間短于造影劑通過時間或輸卵管痙攣使造影劑通過延遲或者無法通過，導致輸卵管遠端無法顯影，也可引起輸卵管遠端阻塞的假陽性。另外，有研究[12]還發(fā)現部分輸卵管與盆腔壁粘連走行異常，導致輸卵管傘端距離卵巢較遠，傘端無法被納入超聲成像的容積范圍內，在輸卵管造影的過程中出現傘端不顯影，而誤診為輸卵管阻塞。這就需要操作者在工作中不斷總結經驗，以提高子宮輸卵管通暢性的檢出率。

6 結語

四維子宮輸卵管造影評價輸卵管通暢性與腹腔鏡通染液具有高度一致性，可以作為評價輸卵管通暢性的首選檢查方法。