李圓菲，曹理言，謝和賓*，王光宇，朱改開，劉希良

(1.南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004;2.長沙學(xué)院，湖南 長沙 410004)

流行性感冒(簡稱：流感)是一種急性呼吸道傳染病，嚴重危害人類健康，在全球范圍內(nèi)每年流感患者有300-500萬人發(fā)展成重癥患者[1]。老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者是流感發(fā)生的高發(fā)人群。本文收集了南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院132例老年危重癥流感臨床資料，對其臨床特征進行分析，為老年危重癥流感臨床診治提供科學(xué)決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料和納入標準

本研究納入2018年 1 月～2019 年 12月，南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院收治的283例60歲以上流感患者的臨床資料。流行性感冒的診斷和分型根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《流行性感冒診療方案(2020年版)》[2]。本研究方案通過了南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 分組

本研究將根據(jù)流行性感冒診療方案所列，出現(xiàn)危重癥病例情況之一的流行性感冒患者納入危重癥組，其他患者納入非危重癥患者組。分析流感危重癥組與非危重癥組的基線資料、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、及預(yù)后資料，比較兩組差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法

2 結(jié)果

2.1 危重癥流感患者基線資料

重癥流感283例患者中，女100例，男183例，危重癥流感男性明顯多于女性(P<0.05)。危重癥流感與非危重癥組在年齡上無顯著性差異(P>0.05)。危重癥流感組住院天數(shù)明顯長于非重癥組(P<0.05)。見表1。

表1 危重癥流感與非危重癥流感患者一般情況(n,%)

2.2 危重癥流感患者臨床特征

2.2.1流行病學(xué)資料

危重癥組流感患者年齡最高者為95歲，平均年齡(73.68±8.75)歲，發(fā)病時間全年均可散發(fā)，主要集中在12月、1月、2月、3月，冬春季多發(fā)，夏季發(fā)病率減少。

2.2.2危重癥流感患者基礎(chǔ)疾病、合并癥、合并病原感染情況

患冠心病、COPD、肺結(jié)核病患者明顯多于非危重癥患者(P<0.05)；危重癥組痰細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽性比例明顯高于非危重癥組(P<0.05)。見表2。

表2 危重癥流感與非危重癥流感基礎(chǔ)病、合并感染分布(n,%)

2.2.3危重癥流感患者臨床癥狀

危重癥患者組咳嗽、氣促比例明顯高于非危重癥組(P<0.05)。合并癥方面：發(fā)生心力衰竭、腎功能不全、肺炎比例明顯高于非危重癥組(P<0.05)，入住ICU比例明顯高于非危重癥組(P<0.05)。見表3。

表3 危重癥流感與非危重癥流感患者臨床資料特征(n,%)

2.3 危重癥流感患者實驗室檢查結(jié)果

危重癥流感組中性粒細胞比例、BNP明顯高于非危重癥組(P<0.05)，淋巴細胞比例、CRP、PCT明顯低于非重癥組(P<0.05)。見表4。

表4 危重癥組流感與非危重癥感染患者入院時實驗室檢查結(jié)果比較

2.4 危重癥流感患者治療

危重癥患者組無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣患者明顯高于非危重癥患者組(P<0.05)。危重癥患者組進行帕拉米韋治療患者明顯多于非危重癥患者(P<0.05)。見表5。

表5 危重癥組與非重癥組流感患者治療比較

2.5 危重癥組流感患者預(yù)后特征

危重癥組重癥流感患者23例(17.4%)治愈出院，95例(72.0%)好轉(zhuǎn)出院，14例死亡(10.6%)，預(yù)后兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異，危重癥組死亡率明顯高于非危重癥組(P<0.05)。見表6。

表6 危重癥流感組與非危重癥流感組預(yù)后比較 (n,%)

2.6 危重癥流感組危險因素評估

將上述單因素比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，分析顯示咳嗽、氣促癥狀，中性粒細胞百分比高，入住ICU、基礎(chǔ)病COPD為流感患者進展為危重癥患者獨立危險因素(P<0.05)。見表7。

表7 流感非危重型患者進展預(yù)測的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

流感是急性傳染病，人群對流感普遍易感，每年可引起季節(jié)性流行，本研究中132例超過60歲危重癥流感患者發(fā)生在冬季(79例)，春季(28例)，夏季(10例)，秋季(15例)，冬春季節(jié)為老年危重癥病例多于其他季節(jié)，與相關(guān)研究一致[3]。老年人為流感的高發(fā)及高危人群。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病、COPD(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、肺結(jié)核病患者比例存在顯著性差異，且一旦感染流感病毒，發(fā)生心力衰竭、

腎功能不全、肺炎并發(fā)癥容易進展為危重癥組流感患者，危重癥流感組死亡率明顯偏高。流感病毒感染是老年人的重要死因之一，中國一項基于全國流感監(jiān)測和死因監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)研究結(jié)果表明[4]，2010—2011至 2014—2015流感季節(jié)，60歲及以上老人的流感相關(guān)超額死亡數(shù)占全人群的80%，其超額死亡率顯著高于60歲以下人群(38.5/10萬人年比1.5/10萬人年)。上呼吸道感染是導(dǎo)致流感高發(fā)季節(jié)心血管事件多發(fā)，感染可誘發(fā)心血管疾病[5]。感染流感病毒后促進動脈壁巨細胞浸潤[6],機體反應(yīng)釋放炎癥因子，激活凝血途徑，發(fā)熱脫水，感染后白細胞、血小板聚集、釋放炎癥介質(zhì)通過多種途徑增加血液粘滯性，導(dǎo)致血栓的形成[7]，從而引發(fā)心血管事件。

本研究經(jīng)過回歸分析發(fā)現(xiàn)與非危重癥組相比，危重癥流感癥組咳嗽、氣促癥狀，中性粒細胞百分比增高，入住ICU、基礎(chǔ)病COPD為進展為危重癥流感患者獨立危險因素。GOLD指南[8]和我國慢性阻塞性肺疾病專家共識[9]均明確指出呼吸道感染是導(dǎo)致穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要誘因之一。目前研究認為慢性阻塞性肺疾病急性加重患者存在病毒感染,且大部分為2種或2種以上病毒感染,AECOPD病毒和細菌混合感染的人數(shù)顯著增加[10]。流感病毒與呼吸道黏膜上皮接觸、侵入、復(fù)制及釋放，導(dǎo)致呼吸道上皮細胞脫落、微血管擴張、水腫和免疫細胞浸潤[11]，最終導(dǎo)致細支氣管炎、氣道上皮廣泛受損和黏膜上皮潰瘍。同時氣道黏膜、纖毛清除能力降低[12]，氣道防御功能減低，多種病原菌入侵，產(chǎn)生IL-6(Interleukin 6 白介素6)等促炎細胞因子進一步促進病毒結(jié)合和進入呼吸道上皮細胞[13]，加重氣道損傷，支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為支氣管反應(yīng)性增高，咳嗽氣促癥狀加重。中性粒細胞活化通過釋放中性粒細胞彈性蛋白酶等酶引起慢性黏液高分泌，破壞肺實質(zhì)。成纖維細胞增生，病變吸收后可留下肺纖維化，如不規(guī)范治療可導(dǎo)致氣道重塑不可逆，加速COPD病情進展[14]，呼吸衰竭加重，逐步需要無創(chuàng)輔助通氣、有創(chuàng)通氣，病情加重需要入住ICU治療。

流感病毒感染在COPD急性加重中起重要作用[15],需重視COPD患者病毒感染的預(yù)防和治療。奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑是甲型和乙型流感的有效治療藥物，早期尤其是發(fā)病 48 h 之內(nèi)應(yīng)用抗流感病毒藥物能顯著降低流感重癥和死亡的發(fā)生率。國內(nèi)有研究報道流感病毒在AECOPD患者分離率較高，可能與流感疫苗接種率低有關(guān)[16]。接種流感疫苗是重要的公共衛(wèi)生預(yù)防舉措，可以降低流感相關(guān)呼吸循環(huán)衰竭和死亡風(fēng)險，降低老年人COPD進展為危重癥流感的風(fēng)險[17]。GOLD指南，我國的COPD專家共識、流感疫苗接種指南均推薦所有COPD患者接種流感疫苗。

老年流感患者因存在基礎(chǔ)病多，一旦感染容易進展為危重癥患者，需高度重視相關(guān)高危因素。對于流感的控制要以預(yù)防為主，防治結(jié)合，加強在人群中宣傳流感知識，開展疫苗接種健康教育，流感流行季節(jié)減少人群聚集，公共場所注意加強防護，加大流感疫苗在易感人群中的普及接種。但本研究樣本量少，尚有許多不足與缺陷，尚待在今后研究工作中進一步補充、修正和深入。