ERCP困難膽道入路應對策略研究進展

徐培文，楊 蕾，閆振坤

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸內科&內鏡中心，吉林 長春 130033)

ERCP是一項重要的膽胰系統(tǒng)疾病診療技術，一經問世便為膽、胰疾病的治療提供了很多新的思路，不僅僅局限于“造影術”，它已經由最初的診斷技術轉變?yōu)樾滦偷闹委熂夹g，可通過括約肌切開、膽管取石、膽汁引流等多種方法來治療膽胰系統(tǒng)疾病。ERCP選擇性膽管插管的成功率可達90%以上，仍有部分病例出現(xiàn)困難膽道入路引起選擇性膽管插管失敗。根據(jù)最新的ERCP診療共識，可以將困難插管定義為：常規(guī)ERCP主乳頭選擇性膽管插管時間大于10 min或嘗試插管次數(shù)大于5次[1]。當進行ERCP操作時，如果某些病例出現(xiàn)膽管插管困難的情況，應該及時選擇有效的應對策略來提高膽管插管成功率。本文就幾種用于解決困難膽管插管的輔助插管技術進行系統(tǒng)綜述，以期為臨床內鏡醫(yī)師在面對ERCP困難膽管插管時，選擇何種應對策略提供理論依據(jù)。

1 單導絲技術(Single-guidewire Technique,SGT)

SGT技術是指導絲進入胰管后應用造影導管繼續(xù)嘗試膽管插管。在ERCP技術發(fā)展早期，SGT是應對困難膽道插管的一項常用方法。其優(yōu)點在于操作簡單，固定乳頭，可占據(jù)胰管開口，為找到膽管開口提供便利。有文獻報道稱常規(guī)插管失敗后，選擇行SGT輔助插管可以使約70%-80%病例成功完成膽管插管[2]。該報道還指出，在SGT失敗的病例中，即便是調整應用了雙導絲技術也并未提高膽管插管成功率，而且也并未降低ERCP術后胰腺炎(PEP)的發(fā)生率。也有研究表明SGT插管成功率低于雙導絲技術及經胰管乳頭括約肌切開技術，相對于反復嘗試SGT，盡早施行雙導絲技術或預切開技術能得到更好的效果[3-4]。ERCP發(fā)展至今，針對困難插管已有多種新技術，對比于單導絲技術優(yōu)勢更明顯，成功率更高。所以，目前單導絲技術臨床應用較少。

2 雙導絲技術(Double-guidewire Technique,DGT)

DGT可以稱之為胰管導絲占據(jù)法，是將進入胰管的導絲留置在胰管以起到示蹤和占據(jù)的作用，然后可以重新應用第2根導絲在胰管導絲上方進行選擇性膽管插管。這種方法的優(yōu)點在于：(1)在導絲輔助下膽管開口更易尋找，使膽管插管更順利；(2)導絲可以固定乳頭；(3)在胰管導絲的引導下可以避免胰管反復顯影，從而減少反復插管對胰管帶來的刺激[5]。Dumonceau等[6]注意到活檢孔道可同時插入一根導絲和一根造影導管，隨后報道了1例胰管導絲占據(jù)法的成功案例，得出結論：導絲占據(jù)胰管法對于膽管插管的成功率具有積極的影響。劉德仁等[7]關于DGT的一項研究發(fā)現(xiàn)，對ERCP 膽管插管困難的患者實施DGT后，其插管成功率達到了 95.65%，明顯高于常規(guī)插管 59.09%的成功率。王福泉等人[8]的一項前瞻性研究指出，DGT應用于實驗組內ERCP膽管插管困難的患者，插管成功率高達96.0%。上述研究表明，對ERCP困難膽管插管患者應用DGT后可以有效提高膽管插管成功率。

DGT的缺點主要有以下兩點：(1)在進行膽管插管時有可能失去胰導絲，或者第二導絲再次進入胰管；(2)胰頭癌、胰管曲折、胰腺分裂等病例不適用此方法[9]。從PEP發(fā)生率來看，DGT的PEP發(fā)生率比常規(guī)膽管插管要低。一項前瞻性研究指出，ERCP膽管插管困難患者選擇施行DGT后PEP發(fā)生率僅為2.38%[10]。有文獻指出，盡管DGT有較高的膽管插管成功率，但相對于其他補救措施DGT術后胰腺炎的發(fā)生率仍然較高，因為DGT操作可能會導致胰管及其開口出現(xiàn)損傷[11]。盡管如此，國內外共識仍指出，在困難性膽管插管病例中當插管困難且反復誤進胰管時，首選DGT[12]，因為DGT技術具有操作難度相對較小、操作相對容易控制、內鏡醫(yī)師較易掌握等特點[13-14]，在選擇性困難插管中應用廣泛。

3 胰管支架引導插管(Wire guide cannulation-pancreatic stent，WGC-PS)

WGC-PS，還可以叫做胰管支架占據(jù)法，此法是隨誤入胰管的導絲放置胰管支架后拔出導絲并在支架上方進行膽管插管。Hakuta等[15]的一項研究表明，WGC-PS除了可以通過引導插管來提高總體插管成功率，還能夠對胰管開口起到保護的作用并明顯減少PEP的發(fā)生。鄒傳鑫等[16]的一項關于WGC-PS的研究指出，臨時性胰管支架占據(jù)法困難插管成功率達到97.67%，且明顯降低PEP發(fā)生率。某研究發(fā)現(xiàn)，正確放置胰管支架后，困難插管病例并發(fā)術后重癥胰腺炎的幾率明顯降低[17]。

此種方法仍有一些不足之處，比如在ERCP的操作過程中放入的胰管支架可能會出現(xiàn)移位的情況；ERCP術后如果需要長期放置支架，將有很大幾率出現(xiàn)支架堵塞、導管損傷等問題，致使PEP發(fā)生率升高。已有機構開始研究能自發(fā)移出胰管的臨時性胰管支架，目的在于應用胰管支架預防PEP[18-19]，此種支架除了能明顯降低PEP發(fā)生率意外，還能避免其他操作取出支架，減輕患者負擔。雖然已有研究表明臨時性胰管支架對于降低PEP具有積極的作用，但其在臨床的應用仍有較大局限性，比如胰管管腔細且分支較多的患者，置入胰管支架的難度將大大增加，這項操作對內鏡醫(yī)師的專業(yè)水平要求較高。另外值得注意的是，放置的胰管支架在十二指腸腸腔內不宜過長，支架過長很有可能造成十二指腸穿孔。所以選擇胰管支架占據(jù)法仍需謹慎對待。

4 經胰管乳頭括約肌切開術(Trans-pancreatic Sphincterotomy,TPS)

TPS技術一般是在導絲誤入胰管后使用，沿胰管導絲11點至12點的方向切開胰膽管中間的隔膜，然后再向膽管方向插管，直至導絲進入膽管。戴欣等[20]的一項研究對比了TPS及另外兩種輔助插管技術，可以看出TPS技術的成功率很高，能達到96.74%，但對比于另外兩種輔助插管技術并未體現(xiàn)出突出的優(yōu)勢。有報道指出TPS技術的特點包括以下幾點：(1)針對胰膽管隔膜切開切口??；(2)術后并發(fā)癥發(fā)生率低；(3)切開方向的選擇便于控制；(4)對于出現(xiàn)反復胰管插管或者是憩室內乳頭等情況的患者均可選用此方法[21]。目前有多項研究指出，TPS不僅能有效提高困難膽管插管的成功率，而且不會增加ERCP術后并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23]。有學者建議[9，24]：如果反復出現(xiàn)胰管插管，或者十二指腸小乳頭時，應首先考慮應用TPS。但在應用TPS時應注意胰管狹窄及胰腺炎復發(fā)出現(xiàn)的可能，這是TPS遠期可能出現(xiàn)的風險[23]。

5 乳頭括約肌預切開術(Precut Sphincterotomy,PST)

PST技術是以乳頭弓狀帶為預切開的上界，以1-2點鐘方向為邊界來預切開使十二指腸乳頭括約肌開放，從而尋找膽胰管開口。此處PST特指應用弓狀刀行標準乳頭括約肌預切開技術。作為ERCP困難膽管插管的一種應對策略，PST技術曾被廣泛認為是應對困難插管的首選術式[25]。內鏡下乳頭括約肌預切開術是指內鏡下通過切開刀切開乳頭表面黏膜及少量括約肌，尋找膽管開口，之后應用導絲或導管進行膽管插管[26]。國內的一項研究表明[27]，PST成功率高達89.66%，這與DGT及TPS相比并無明顯差異，但PST的PEP發(fā)生率卻顯著高于DGT及TPS。目前，決定是否選用此項技術取決于多種因素。比如，一項報告指出PST最好在十二指腸乳頭異常或扭曲的病例中選用，例如十二指腸狹窄或惡性腫瘤[28]。另外，PST相對于其他應對策略PEP等并發(fā)癥發(fā)生率高，且操作要求高，所以此操作最好由有經驗的內鏡醫(yī)師操作。

6 針狀刀乳頭切開術(Needle-knife Papillotomy，NKP)

NKP是針狀刀輔助插管技術的一種，出現(xiàn)困難插管時，可以使用針狀刀從十二指腸乳頭開口沿11-12點方向切開部分乳頭或括約肌，然后用導絲或導管選擇性插入膽總管。作為困難膽管插管的一種應對策略，NKP能有效提高困難插管的成功率，過去人們普遍認為NKP會增加PEP發(fā)生率。近年來，很多回顧性分析報道指出，NKP并未增加術后并發(fā)癥風險[29-30]。值得注意的是，如果在困難插管早期即行NKP操作，對提高插管成功率將有很大幫助[31]。但是，何時應用NKP能得到最好效果目前還沒有一致的意見。一項研究[32]稱ERCP操作小于20 min應用NKP明顯比晚期大于20 min應用NKP的插管率高。

如果困難膽管插管的患者乳頭隆起或膽管明顯擴張，那么應用此項技術將會獲得最大收益[21]。另外有報道[33-34]指出，當遇到困難插管的病例時，TPS與NKP兩種技術聯(lián)合使用，較單獨應用成功率更高，缺點是多種切開技術應用于乳頭會增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，選擇早期預切開來減少并發(fā)癥的發(fā)生，還是為了提高困難插管成功率而選擇多種補救措施聯(lián)合應用，還需要更多的研究來證明。

7 針狀刀開窗術(Needle-knife Fistulotomy,NKF)

NKF技術是指用針刀在乳頭上方約5 mm的位置刺穿粘膜，使用混合電流朝11點方向逐層切開直到發(fā)現(xiàn)管口樣結構或膽汁溢出，然后應用導絲在膽汁流出及切開組織黃染部位行選擇性膽管插管。NKF術式在乳頭開口段上方進行切割，由于膽管腸腔竇道存在，其對胰管開口處的熱損傷和機械損傷明顯降低，可以降低PEP發(fā)生率[35]。Jin等[36]的一項研究中指出NKF膽管插管成功率能達到96.3%，而且術后無PEP發(fā)生，另外NKF在取石方面成功率高達92.7%，所以此研究推薦NKF為膽總管取石的第一選擇。相比常規(guī)乳頭肌切開術，NKF操作風險仍較高，主要易并發(fā)穿孔、出血，且對內鏡醫(yī)師操作水平要求較高，正確的開窗點、適宜的深度、精確的手法都需要逐步研習掌握。與其他的預切開方法相比，NKF是較為方便且成功率較高的方法，但本方法需要操作者長期實踐和不斷積累才能勝任，故本方法不適合初學者采用。

8 重復ERCP(Repeat-ERCP)

如前文所述，有多種方法應對插管困難，盡管如此，但也不能保證百分之百的成功。已有相關文獻指出，當某些病例出現(xiàn)困難膽管插管時，如果長時間且多次插管亦或是預切產生熱透效應都會導致十二指腸乳頭水腫。若繼續(xù)手術，不僅膽管插管不會成功，而且并發(fā)癥的發(fā)生幾率也會增加[37]。假如出現(xiàn)上述情況，可考慮先終止當前ERCP操作，擇期行二次ERCP，待乳頭水腫消除后，ERCP操作會比較容易插管成功。Donnellan等[38]對51例行針刀預切開后ERCP失敗的患者進行了二次ERCP操作，35例獲得成功，而且并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有升高。Kim等[39]對69例行針刀預切開后ERCP失敗的患者進行二次ERCP操作，53例成功，成功率為76.8%，余下不成功的病例還進行了第3次ERCP，成功率達到了79.7%，并且多次操作未增加并發(fā)癥的發(fā)生。俞力等[40]對70例針刀預切開后ERCP失敗患者擇期行二次ERCP，50例成功，總體成功率(首次ERCP+二次ERCP)提高至90.6%，且并發(fā)癥發(fā)生率并未見明顯增加。盡管已有報道證明二次ERCP的有效性，但兩次ERCP操作之間間隔的時間不要太長，而且對于一些特殊病例，延遲膽道引流可能促使病情加重。

9 內鏡超聲引導下膽管穿刺引流術(Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD)

EUS-BD是一種有創(chuàng)性操作，是指在超聲引導下應用穿刺針從胃或十二指腸腸腔穿刺膽囊，通過十二指腸乳頭進入十二指腸，然后進行膽道插管。此種技術包括肝內肝外兩種路徑。一項回顧性研究[41]指出EUS-BD的成功率達到了82%，且術后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為13%。在一項對比研究[25]中，EUS-BD與預切開技術對比，其插管成功率更高，達到了98.3%，明顯高于預切開的90.3%。但是到目前為止，對比于其他技術，針對EUS應用于ERCP困難插管的研究仍十分匱乏，沒有充足的數(shù)據(jù)證明EUS引導的膽管穿刺技術對于ERCP困難插管的有效性，部分研究表明其有降低術后PEP的作用，但缺乏說服力。

10 經皮經肝膽道引流術(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)

PTCD是另一項有創(chuàng)的檢查技術，其與ERCP聯(lián)合可應用于困難性的膽管插管，特別是惡性膽道梗阻的病例。這項技術是應用穿刺針經皮穿刺進入膽管，經乳頭穿出膽管后通過預留導絲逆行膽管插管。有研究分析了47例困難膽管插管行PTCD技術的患者，成功率達到94%[42]。Yang等[43]的一項研究指出，對于肝門部狹窄及需要穿刺右肝內膽管時，EUS-BD的應用明顯受限，而PTCD因其順應膽管軸向且引導裝置更靈活等優(yōu)點，更多的應用于此類患者的膽管插管。PTCD是一項高難度操作，需要長期系統(tǒng)的訓練及完成足夠的例數(shù)，對于新手來說此項操作很難完成。PTCD不僅操作難度大，而且導絲在推進過程中也可能出現(xiàn)損傷膽管的情況。

雖然上述方法都可以明顯提高困難膽管插管的成功率，但如何選擇則需綜合考慮。當進行ERCP操作時可考慮行SGT、DGT、WGC-PS等技術；上述技術如果失敗，則可由高年資經驗豐富的內鏡醫(yī)師施行預切開技術，比如TPS、NKP、NKF等；如果仍不能完成選擇性膽管插管，可選擇擇期二次ERCP；如果以上技術均不能解決插管困難的問題，可以嘗試EUS-BD、PTCD等有創(chuàng)操作加以解決，必要時可選擇外科手術治療。