呂全 楊平 施靖 孫曉東 李華昌

臨滄市地處云南省西南部，轄7縣1區(qū)，其中西南3縣與緬甸接壤，國境線長290.79公里。中華人民共和國成立前臨滄市為瘧疾高度地方性流行區(qū)[1]，解放初期臨滄市仍處于超高瘧疾流行區(qū)[2]，1953年全市報告瘧疾85 643例（9 762.12/10萬）。經(jīng)過幾代瘧防人艱苦卓絕的奮斗，曾嚴(yán)重威脅人民群眾身體健康的瘧疾得以有效控制，2015年4月臨滄市滄源縣報告最后一例本地感染惡性瘧病例，也是云南省最后一個本地感染惡性瘧病例消除的縣，2018年臨滄市通過省級消除瘧疾評估，2020年6月代表云南省通過國家消除瘧疾終審評估。為總結(jié)臨滄市自1952年以來瘧疾流行特征與防控經(jīng)驗，為鞏固消除瘧疾成果提供科學(xué)指導(dǎo)，現(xiàn)對其1952—2020年瘧疾疫情資料及防治資料整理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集臨滄市1952年1月—2020年12月疫情報告數(shù)據(jù)，收集臨滄市衛(wèi)生志、年度工作報告、疫情調(diào)查與處置報告、媒介監(jiān)測數(shù)據(jù)等相關(guān)資料。

1.2 方法

以描述流行病學(xué)方法對臨滄市1952—2020年以來瘧疾流行特征和防治歷程進行分析，對消除瘧疾工作進行總結(jié)，使用《云南省消除瘧疾考核評估實施細(xì)則》[3]對消除瘧疾進行評價。

2 結(jié)果

2.1 瘧疾發(fā)病概況

臨滄市1952—2020年共發(fā)病493 641例，發(fā)病數(shù)最多的年份為1953年85 643例（9 762.12/10萬，見圖1），其次為1973年70 286例（4 967.04/10萬），報告病例數(shù)最少為2018年10例。1952—2020年累計報告死亡1 944例，病死率為0.39%，有47年報告瘧疾死亡，1953年報告最多，報告死亡847例，病死率為0.99%。

2.1.1 流行強度 1952年以來臨滄先后發(fā)生3次瘧疾大流行，第1次為1952—1960年，共發(fā)病248 098例，最高為1953年報告85 643例，平均發(fā)病率2 950.60/10萬，死亡1 495例；第2次為1961—1969年，共發(fā)病61 753例，最高為1961年報告23 213例，發(fā)病率611.74/10萬，死亡54例；第3次為七十年代初，最高為1973年發(fā)病76 292例，發(fā)病率5 335.1/10萬，死亡252例。

1952—2020年的69年間，報告病例超1萬例有15年、1 000～10 000例有23年、100～1 000例有22年，在10～100例之間有9年。見圖1。

圖1 臨滄市1952—2020年瘧疾發(fā)病趨勢圖

2.1.2 地區(qū)分布 1952—2020年報告瘧疾病例前三位分別是耿馬縣、鎮(zhèn)康縣、滄源縣（見表1），分別報告122 138例（24.74%）、99 839例（20.23%）、78 426例（15.89%）；報告病例數(shù)最少為臨翔區(qū)，有17 922例（3.63%）。報告瘧疾死亡病例數(shù)較多的是耿馬縣、鎮(zhèn)康縣和云縣，分別為586例（30.14%）、486例（25.00%）、214例（11.01%），報告最少的是鳳慶縣，有11例（0.57%）。

表1 1952-2020年臨滄市瘧疾病例地區(qū)分布

2.2 蟲種構(gòu)成

1953年云縣瘧原蟲調(diào)查結(jié)果，間日瘧占44.11%，惡性瘧占33.36%，三日瘧占22.53%。1982—1993年鎮(zhèn)康、耿馬、滄源瘧疾調(diào)查結(jié)果，間日瘧11 179例（70.69%）、惡性瘧4 552例（28.78%），混合感染61例（0.39%）。1990—2020年疫情分析，間日瘧12 850例（76.37%）、惡性瘧3 176例（18.87%）、未分型799例（4.75%）。

2.3 媒介特征

1953年第七軍醫(yī)大學(xué)寄生蟲學(xué)教研室、昆明軍區(qū)、云南省寄生蟲病防治所等在臨滄轄區(qū)開展瘧疾傳播媒介調(diào)查，捕獲按蚊44種。1982年在鎮(zhèn)康縣、耿馬縣、滄源縣的72個村開展按蚊調(diào)查，捕獲按蚊21種，共2 121只，其中微小按蚊66只（3.11%），在10個村發(fā)現(xiàn)微小按蚊（13.88%）。1988年在全市選擇322個村開展按蚊調(diào)查，捕獲按蚊14種，共8 466只，其中微小按蚊440只（5.20%），在26個村發(fā)現(xiàn)微小按蚊（8.07%）。2016年在8縣29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展按蚊調(diào)查，捕獲按蚊8種，共190只，捕獲微小按蚊23只占12.10%，有5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)微小按蚊（17.24%）。

2.4 防治歷程

2.4.1 瘧疾流行基線調(diào)查與防治試點階段（1952—1960年） 1951年國家頒布了《少數(shù)民族地區(qū)瘧疾防治工作方案》[4]，國家先后派出民族衛(wèi)生工作隊、防疫隊、醫(yī)療隊進入臨滄市邊境地區(qū)開展抗瘧工作。從1953年起各縣相繼組建瘧疾防治站，系統(tǒng)開展瘧疾調(diào)查與防治工作。對129個行政村開展瘧疾調(diào)查，居民瘧原蟲調(diào)查18 136人，陽性2 033人，陽性率為11.21%；居民脾臟腫大調(diào)查16 454人，脾臟腫大7 178人，脾臟腫大率為43.62%；部分村寨居民瘧原蟲帶蟲率最高達50%；確定主要瘧疾傳播媒介為微小按蚊。通過系統(tǒng)調(diào)查，基本摸清臨滄市瘧疾流行范圍，明確防治重點。全市集中力量在高瘧區(qū)開展防治試點，通過瘧原蟲調(diào)查、傳播媒介監(jiān)測、發(fā)熱患者篩查、現(xiàn)癥患者治療、健康人群預(yù)防服藥、開展殺蟲劑滅幼滅成蚊等綜合性措施，控制瘧疾流行高峰。1960年瘧疾發(fā)病率明顯下降。

2.4.2 控制瘧疾發(fā)病率階段（1961—1970年） 根據(jù)云南省第一和第二瘧疾防治五年規(guī)劃。全市瘧疾防治策略與技術(shù)措施是繼續(xù)開展瘧疾防治試點、推廣試點經(jīng)驗、采取全民治療、全民預(yù)防服藥和殺蟲劑全面噴灑的“三全措施”、降低瘧疾發(fā)病率。通過持續(xù)開展各項瘧疾防控措施，瘧疾發(fā)病處于相對穩(wěn)定水平。1966年“文革”開始，瘧疾防治工作受到影響，瘧疾防控措施一度中斷，疫情開始反彈，1969年瘧疾發(fā)病率開始回升。

2.4.3 瘧疾大幅度回升與控制暴發(fā)流行階段（1971—1985年） 由于受到“文革”影響，多地出現(xiàn)暴發(fā)和流行，七十年代初，臨滄市發(fā)生大面積瘧疾暴發(fā)流行，1973年發(fā)病76 292例，發(fā)病率高達5 335.1/10萬，死亡252例，死亡率330.3/10萬。臨滄市瘧疾再次大面積暴發(fā)流行引起黨中央高度重視，國務(wù)院、云南省人民政府先后派出醫(yī)療隊，昆明軍區(qū)科研所、廣州中山醫(yī)學(xué)院、上海寄生蟲病防治研究所等單位派出專家組、醫(yī)療隊、防治隊等支持臨滄市瘧疾防治。該階段防控策略為“兩根治、一預(yù)防、大力滅蚊”。采取全民根治、休止期根治、重點人群預(yù)防服藥、殺蟲劑全民室內(nèi)滯留噴灑、建立健全瘧疾防治網(wǎng)絡(luò)、層層舉辦瘧疾防治技術(shù)骨干和基層隊伍培訓(xùn)，全民開展瘧疾防治知識宣傳、發(fā)動群眾積極參與防治措施的落實，做到“送藥到手，看服進口，服后再走”。經(jīng)過連續(xù)幾年開展瘧疾控制措施，瘧疾流行的勢頭得到有效控制，瘧疾發(fā)病從1974年起逐年下降。1976—1977年，在雙江縣、滄源縣開展瘧疾防治試點，為全市瘧疾防治提供技術(shù)指導(dǎo)。到七十年代末，臨滄市瘧疾大面積流行的現(xiàn)狀得到有效控制，發(fā)病率下降至153.1/10萬，死亡病例大幅度下降，取得顯著防控效果。

2.4.4 降低發(fā)病率和鞏固擴大防治成果階段（1986—2010年） 二十世紀(jì)八十年代，國家實施改革開放，人口開始流動，瘧疾發(fā)病出現(xiàn)波動。全市瘧疾防治策略是在因地制宜、分類指導(dǎo)的原則下，以防暴發(fā)、降低發(fā)病率、逐步實現(xiàn)基本消除瘧疾為目標(biāo)，采取殺蟲劑室內(nèi)滯留噴灑為主，結(jié)合傳染源防治的綜合性措施。在做好各縣日常瘧疾防控工作的同時，臨滄市于1982—1994年在邊境高瘧區(qū)實施瘧疾聯(lián)防協(xié)作，對耿馬、滄源、鎮(zhèn)康3個邊境縣結(jié)合部、重點瘧疾流行區(qū)及邊遠村寨開展瘧疾聯(lián)防協(xié)作工作，邊境地區(qū)瘧疾發(fā)病率大幅度下降，瘧疾發(fā)病數(shù)從聯(lián)防前1981年的2 069例，下降到1993年的800例，減少1 269例，發(fā)病率下降61.33%，居民瘧原蟲帶蟲率由9.55%下降到3.91%，下降59.06%，三熱患者瘧原蟲陽性率由24.91%下降到8.94%，下降64.11%。1991—2001年在5個非邊境縣開展瘧疾后期管理聯(lián)防協(xié)作，鞏固了瘧疾防治成果，發(fā)病率一直穩(wěn)定在5/萬以下，1993年雙江縣進入滅瘧后管期。2003—2009年臨滄市實施全球基金瘧疾項目第一輪、第五輪、第六輪、第十輪和國家消除瘧疾策略項目，先后有紅十字會、互滿愛人與人（Humana People to People，HPP）、無國界衛(wèi)生組織（Health Unlimited，HU）等國際組織參與瘧疾控制工作。2003年由于境外瘧疾暴發(fā)致使臨滄市邊境地區(qū)瘧疾疫情回升達峰值，全年報告1 426例，發(fā)病率達62.05/10萬，2009年發(fā)病數(shù)下降到258例，發(fā)病率為10.77/10萬，瘧疾防控取得顯著防控成績。

2.4.5 消除瘧疾階段（2010年—2020年） 2010年啟動消除瘧疾工作，臨滄市衛(wèi)生、發(fā)改等十三部門聯(lián)發(fā)印發(fā)《臨滄市消除瘧疾行動計劃實施方案（2010—2020年）》[5]，總目標(biāo)是到2020年全市實現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)。圍繞消除瘧疾總目標(biāo)，堅持因地制宜、分類指導(dǎo)的原則，中緬邊境的耿馬縣、滄源縣、鎮(zhèn)康縣劃為瘧疾流行一類縣，臨翔區(qū)、雙江縣、永德縣為二類縣，鳳慶縣、云縣為三類縣。及時調(diào)整防控，從控制階段的“針對高發(fā)區(qū)，降低發(fā)病率”調(diào)整為“針對每個疫點，阻斷瘧疾傳播”，嚴(yán)格按照“1-3-7”工作規(guī)范開展瘧疾病例調(diào)查與處置。按照《云南省邊境地區(qū)消除瘧疾行動計劃方案（2015—2020年）》[6]開展瘧疾防控工作，進一步強化邊境“3+1”防控策略，“3”暨第一道防線為加強3個邊境縣及其重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)瘧疾監(jiān)測和疫點處置能力；第二道防線為鞏固邊境12個瘧疾防治咨詢站與口岸建立防治瘧疾屏障；第三道防線為加強邊境合作，提高境外瘧疾防治能力，減少輸入。“1”暨聯(lián)防聯(lián)控，針對境外瘧疾疫情較嚴(yán)重，邊境三縣均境外毗鄰地區(qū)開展瘧疾、登革熱等聯(lián)防聯(lián)控。消除瘧疾階段各級財政保障經(jīng)費投入1 877.94萬元，消除瘧疾取得顯著的成績，2010年發(fā)病率控制在1/萬以下，2014年發(fā)病率控制在1/10萬以下。2015年7月后無本地感染瘧疾病例，2018年達到國家消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

瘧疾曾是嚴(yán)重危害臨滄市人民群眾身體健康和生命安全的蚊媒傳染病，民間流傳有相關(guān)民謠，如：“要下壩先把老婆改嫁下”“只見娘懷胎，不見兒趕街”“谷子黃，病上床，悶頭擺子似虎狼”等，民謠描繪舊社會瘧疾的危害是多么的可怕。世界衛(wèi)生組織將瘧疾與艾滋病和結(jié)核病一起列為全球三大公共衛(wèi)生問題，是聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)中重點防控的三種傳染病之一[7]。臨滄市在各級黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過幾代人、幾十年堅持不懈的努力，逐步建立健全瘧疾防治機構(gòu)，建立瘧疾監(jiān)測防治網(wǎng)絡(luò)；經(jīng)過科學(xué)系統(tǒng)瘧原蟲調(diào)查研究，持續(xù)不斷監(jiān)測傳播媒介，掌握不同階段瘧疾的流行特征，為不同階段瘧疾防控策略和措施的調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。通過廣泛發(fā)動群眾開展愛國衛(wèi)生運動、健康教育以及各項瘧疾防控工作，形成依靠廣大人民群眾參與的“人民戰(zhàn)爭式”的“群防群治”工作模式[8]，不斷探索瘧疾防控新模式，在耿馬、鎮(zhèn)康、滄源3個邊境縣連續(xù)12年開展瘧疾聯(lián)防，在臨翔、鳳慶、云縣、永德、雙江5個內(nèi)地縣連續(xù)10年開展瘧疾聯(lián)防，2005年起探索中緬邊境臨滄段瘧疾等傳染病聯(lián)防聯(lián)控機制。全市瘧疾高流行的勢頭在2010年得到有效遏制。2010年國家十三部委制定下發(fā)了《中國消除瘧疾行動計劃（2010—2020年）》[9]，在各級黨委政府高度重視下，臨滄市如期實現(xiàn)消除瘧疾目標(biāo)。

消除瘧疾后臨滄市面臨的困難與挑戰(zhàn)：（1）中緬邊境臨滄段地理環(huán)境復(fù)雜，境外局勢不穩(wěn)，瘧疾疫情嚴(yán)峻，境內(nèi)鞏固消除瘧疾成果難度大。臨滄市有三個邊境縣，邊境線長290.79公里，邊境無天然屏障。與臨滄市接壤的禪邦果敢特區(qū)處于戰(zhàn)爭狀態(tài)，近年來，2009年“8.08事件”、2015年緬北再次爆發(fā)戰(zhàn)亂[6]等事件導(dǎo)致大量邊民涌入臨滄市邊境地區(qū)，緬甸特區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)脆弱，社會經(jīng)濟欠發(fā)達，自然條件適合瘧疾等蟲媒傳染病的傳播和流行，導(dǎo)致臨滄市邊境地區(qū)成為瘧疾等流行最嚴(yán)重、流行因素較復(fù)雜、鞏固消除瘧疾最困難的地區(qū)。（2）臨滄市接壤緬甸邊境地區(qū)瘧疾未得到有效控制。在緬北地區(qū)瘧疾流行還較為嚴(yán)重[10-12]，2003年緬甸禪邦果敢自治區(qū)還發(fā)生瘧疾暴發(fā)流行[13]，緬甸將在2030年實現(xiàn)消除瘧疾[14]，境外地區(qū)瘧疾疫情仍然處于不穩(wěn)定狀態(tài)。（3）輸入性瘧疾長期存在的挑戰(zhàn)[15-19]。隨著全球化推進，國家“一帶一路”“孟中印緬經(jīng)濟走廊”等戰(zhàn)略持續(xù)實施[15]，臨滄市與東南亞等地區(qū)聯(lián)系將更加緊密，人員往來將更加頻繁，緬甸公民入境就業(yè)及就讀中小學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、滇西科技師范學(xué)院等人員增多。臨滄市內(nèi)，到國外務(wù)工歸國后發(fā)病的瘧疾病例時有發(fā)生，尤以到非洲參加基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)回國人員發(fā)病居多，臨滄市持續(xù)存在著瘧疾病例輸入的風(fēng)險。（4）對鞏固消除瘧疾成果艱巨性、長期性認(rèn)識不夠[19]。消除瘧疾后政府與醫(yī)療機構(gòu)工作人員會認(rèn)為，瘧疾消除即無瘧疾威脅，輸入瘧疾導(dǎo)致再傳播的可能性不大，對鞏固消除瘧疾成果關(guān)注度會下降，導(dǎo)致經(jīng)費投入減少，瘧疾防治力度減弱。

鞏固消除瘧疾成果：（1）要正確認(rèn)識中緬邊境地區(qū)蟲媒傳染病現(xiàn)狀，提高對鞏固消除瘧疾成果長期性、復(fù)雜性的認(rèn)識。（2）要加強瘧疾防治工作組織領(lǐng)導(dǎo)，做到組織不散、機構(gòu)不減、人員不撤和經(jīng)費不減。（3）要加強邊境地區(qū)瘧疾防控工作，加強邊境瘧疾“三道防線”建設(shè)[20]，加強中緬邊境地區(qū)瘧疾、登革熱等蟲媒傳染病聯(lián)防聯(lián)控機制建設(shè)，有效控制瘧疾等傳染病輸入。（4）要加強瘧疾傳播媒介監(jiān)測，掌握消除后傳播媒介分布特征，為防控工作提供科學(xué)指導(dǎo)。（5）要強化對各類專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《全國消除瘧疾監(jiān)測方案》[21]要求，開展瘧疾監(jiān)測工作，保持瘧疾監(jiān)測敏感性；以“1-3-7”工作規(guī)范開展瘧疾調(diào)查與處置。同時做好“線索追蹤，清點拔源”工作，不斷鞏固消除瘧疾成果。

綜上所述，臨滄市瘧疾防治歷經(jīng)5個階段，各階段的流行病學(xué)特征和防治策略措施各不相同，因地制宜、防治結(jié)合和政策支持是臨滄市取得消除瘧疾成果的關(guān)鍵，繼續(xù)鞏固邊境“三道防線”建設(shè)是臨滄市瘧疾消除后防止再傳播的主要策略。