汪鑫，王芳琳

（1.成都市第七人民醫(yī)院 骨科，四川 成都 610213；2.四川省民政康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)科，四川 成都 610042）

脛骨創(chuàng)傷性骨折是臨床常見(jiàn)、多發(fā)骨折類(lèi)型。全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，脛骨創(chuàng)傷性骨折約占全身骨折的24.8%，且近年來(lái)隨著現(xiàn)代化機(jī)械的廣泛應(yīng)用，脛骨創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)[1-2]。雖然病情較輕的脛骨創(chuàng)傷性骨折可采用保守手法正位治療，但隨著人們生活節(jié)奏的加快，臨床治療效果及預(yù)后均有了越來(lái)越多的需求[3]。因此，手術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨折越來(lái)越受到患者和醫(yī)師的推崇。目前，脛骨創(chuàng)傷性骨折的治療方案較多，包括石膏、綁帶、夾板等外固定方案，也包括髓內(nèi)釘、內(nèi)置鋼板等內(nèi)固定方案[4-5]。雖然外固定方案在治療中具有無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但由于脛骨創(chuàng)傷性骨折患兒多為開(kāi)放性的骨折，大都伴有血管損傷及骨折損傷帶來(lái)的神經(jīng)功能損傷，因此髓內(nèi)釘、內(nèi)置鋼板等內(nèi)固定手術(shù)治療方案是最佳選擇[6]。在髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)方案中，鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)代表了這種固定方案的前沿技術(shù)，但其在臨床應(yīng)用中的療效和安全性尚缺少深入探討，內(nèi)固定方案的選擇成為脛骨創(chuàng)傷性骨折臨床治療中的研究熱點(diǎn)[7]。本研究以中段脛骨創(chuàng)傷性骨折患兒為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)比分析，探討鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療中段脛骨創(chuàng)傷性骨折患兒的臨床效果及其對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，為臨床治療中段脛骨骨折提供有效的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年1月成都市第七人民醫(yī)院91例中段脛骨創(chuàng)傷性骨折行骨折修復(fù)手術(shù)患兒為研究對(duì)象。采用隨機(jī)分組分為傳統(tǒng)內(nèi)固定組（45例，復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)）和彈性髓內(nèi)釘組（46例，鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固術(shù)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：有嚴(yán)重外力傷（如重物打擊、踢傷、撞擊、高空墜落、車(chē)禍傷），且脛骨成角畸形或典型骨摩擦癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均經(jīng)X射線檢查并符合創(chuàng)傷性脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡4～12歲；③術(shù)后隨訪（至少6個(gè)月）資料齊全，同時(shí)了解臨床試驗(yàn)方案的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、器質(zhì)性等系統(tǒng)疾?。虎谂懦韧鶒盒阅[瘤史（尤其是消化系統(tǒng)惡性腫瘤史）；③排除有開(kāi)發(fā)性骨折、陳舊性骨折及病理性骨折史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。傳統(tǒng)內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 傳統(tǒng)內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組基線資料比較

1.2 治療方法

傳統(tǒng)內(nèi)固定組行切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定：首先以脛骨前外側(cè)為手術(shù)入路，然后做切口，清除骨折小碎片，保留較大骨折碎片，并選擇合適的加鎖加壓鋼板，用3～5枚鎖定螺釘做好固定，若骨折碎片移位較遠(yuǎn)且較大，可單端采用拉力螺釘固定，術(shù)后做好引流處理。

彈性髓內(nèi)釘組行鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)：切開(kāi)入路及復(fù)位方法同傳統(tǒng)內(nèi)固定組，采用帶鎖鈦制彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定。做好患者手術(shù)入路、韌帶分離后，運(yùn)用C臂X射線機(jī)透視確認(rèn)髓內(nèi)釘固定位置，逐級(jí)擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針植入彈性髓內(nèi)釘。術(shù)后給予抬高患肢消腫治療，24 h后可進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌、腓腸肌等下肢肌肉的伸長(zhǎng)、收縮鍛煉，術(shù)后3 d開(kāi)始采用膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)儀對(duì)患膝進(jìn)行鍛煉。根據(jù)骨折具體情況指導(dǎo)負(fù)重鍛煉，于術(shù)后3～6周開(kāi)始扶拐（雙拐）的部分負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量[失血量=（Hct術(shù)前-Hct測(cè)定值）×BV/Hct術(shù)前]、住院時(shí)間、骨折線消失時(shí)間、骨骼愈合時(shí)間、骨痂生長(zhǎng)情況、骨折修復(fù)效果，以及不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折線消失時(shí)間、骨骼愈合時(shí)間以患者術(shù)中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)或術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)，其中術(shù)中失血量以術(shù)前、術(shù)后吸血紗布（或棉球）的重量差值換算，骨折線消失時(shí)間、骨骼愈合時(shí)間以術(shù)后X射線正側(cè)位片顯示為準(zhǔn)。骨延遲愈合判定標(biāo)準(zhǔn)為[9]：術(shù)后6個(gè)月后骨折線仍清晰可見(jiàn)則判定為骨延遲愈合。骨折修復(fù)效果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]：骨折愈合時(shí)間≤4個(gè)月，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)疼痛感，步態(tài)正常為優(yōu)秀；骨折愈合4～6個(gè)月，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，但踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和旋轉(zhuǎn)受限為良好；骨折愈合時(shí)間＞6個(gè)月，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，但踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和旋轉(zhuǎn)受限，且肢體短縮為尚可。骨折1年內(nèi)不愈合，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和旋轉(zhuǎn)等嚴(yán)重受限，肢體短縮明顯為差。骨痂生長(zhǎng)評(píng)價(jià)采用中華骨科學(xué)會(huì)骨創(chuàng)傷分會(huì)X射線片骨痂生長(zhǎng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]：骨折部位斷端邊緣趨向骨膜但無(wú)任何骨痂顯示計(jì)1分；骨折部位斷端邊緣X射線片稍見(jiàn)模糊，骨膜反應(yīng)淺淡，少量骨痂呈現(xiàn)，骨折部位邊緣不整齊計(jì)2分；骨折部位斷端邊緣X射線片仍然可見(jiàn)但接近消失，骨痂大量形成計(jì)3分；骨折部位斷端邊緣X射線片不可見(jiàn)，骨痂填滿骨折部位，且與連接端骨皮質(zhì)相互連接計(jì)4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒骨折修復(fù)效果比較

兩組患兒骨折修復(fù)優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.655，P=0.031），彈性髓內(nèi)釘組的優(yōu)良率（89.13%）高于傳統(tǒng)內(nèi)固定組（71.11%）。見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患兒男性，8歲，左腿脛骨中段創(chuàng)傷性骨折

表2 傳統(tǒng)內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組的骨折修復(fù)效果比較 例（%）

2.2 兩組患兒臨床療效觀察指標(biāo)比較

兩組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折線消失時(shí)間、骨骼愈合時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），彈性髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折線消失時(shí)間、骨骼愈合時(shí)間短于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)內(nèi)固定組。見(jiàn)表3。

表3 傳統(tǒng)內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組的臨床療效觀察指標(biāo)（±s）

表3 傳統(tǒng)內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組的臨床療效觀察指標(biāo)（±s）

組別傳統(tǒng)內(nèi)固定組彈性髓內(nèi)釘組t值P值n 45 46手術(shù)時(shí)間/min 91.25±12.56 67.58±10.21 9.874 0.000住院時(shí)間/d 16.71±3.12 13.57±2.87 4.998 0.000骨折線消失時(shí)間/周12.06±2.75 9.32±1.21 6.175 0.000骨骼愈合時(shí)間/周13.21±3.21 10.87±2.34 3.980 0.000術(shù)中失血量/mL 231.56±34.58 147.41±21.86 13.908 0.000

2.3 兩組患兒骨痂生長(zhǎng)情況比較

兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的骨痂生長(zhǎng)情況比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的骨痂生長(zhǎng)情況評(píng)分有差異（F=25.370，P=0.000）。②兩組的骨痂生長(zhǎng)情況評(píng)分有差異（F=19.058，P=0.000），彈性髓內(nèi)釘組骨痂生長(zhǎng)情況評(píng)分較傳統(tǒng)內(nèi)固定組高，恢復(fù)情況較好。③兩組的骨痂生長(zhǎng)情況評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=17.116，P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 傳統(tǒng)內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組的骨痂生長(zhǎng)情況評(píng)價(jià)（±s）

表4 傳統(tǒng)內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組的骨痂生長(zhǎng)情況評(píng)價(jià)（±s）

表5 傳統(tǒng)內(nèi)固定組和彈性髓內(nèi)釘組的不良反應(yīng)及并發(fā)癥總發(fā)生率比較 例（%）組別傳統(tǒng)內(nèi)固定組彈性髓內(nèi)釘組χ2值P值n 45 46關(guān)節(jié)障礙1（2.22）0（0.00）1.034 0.309畸形愈合2（4.44）1（2.17）0.368 0.544固定松動(dòng)2（4.44）1（2.17）0.368 0.544斷釘斷板1（2.22）0（0.00）1.034 0.309骨不連2（4.44）0（0.00）2.090 0.148術(shù)后感染2（4.44）1（2.17）0.368 0.544總發(fā)生率10（22.22）3（6.52）4.579 0.032組別傳統(tǒng)內(nèi)固定組彈性髓內(nèi)釘組n 45 46術(shù)后1個(gè)月0.32±0.13 0.64±0.19術(shù)后3個(gè)月0.83±0.27 1.20±0.47術(shù)后6個(gè)月1.50±0.48 2.79±0.63

2.4 兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），彈性髓內(nèi)釘組的不良反應(yīng)和并發(fā)癥總發(fā)生率（6.52%）低于傳統(tǒng)內(nèi)固定組（22.22%）。見(jiàn)表5。

圖2 患兒男性，11歲，右腿脛骨中段創(chuàng)傷性骨折

3 討論

脛骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，該類(lèi)型骨折治療方案較多。無(wú)明顯骨干位移的骨折采用石膏、綁帶、夾板等外固定方案就可收到滿意的臨床療效，但外固定方案需要患者長(zhǎng)時(shí)間的靜養(yǎng)而且極易出現(xiàn)骨折對(duì)位線欠佳，導(dǎo)致骨折畸形愈合，因此大多數(shù)脛骨骨折，尤其是脛骨創(chuàng)傷性骨折需要手術(shù)治療[12-13]。由于脛骨為人體的負(fù)重型骨，所受到的力包括軸向引力、扭矩力及彎矩力，而骨折內(nèi)固定方案對(duì)置入材料的抗彎、抗旋轉(zhuǎn)等均有較高要求，需要與脛骨骨折的骨折愈合需求參數(shù)相吻合[14]。同時(shí)由于手術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨折的根本目的在于通過(guò)合理的復(fù)位技術(shù)對(duì)患部進(jìn)行牢固的固定，以便患者盡可能早、盡可能好地恢復(fù)，因此對(duì)于明顯脛骨位移的脛骨創(chuàng)傷性骨折患兒，內(nèi)固定方案是臨床治療的首選[15-16]。

韓俊柱等[17]認(rèn)為在治療安全性方面，髓內(nèi)釘固定方案在關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率、愈合不良率、再次手術(shù)率等方面均低于加壓鋼板內(nèi)固定治療方案；但亦有研究[18-19]認(rèn)為髓內(nèi)釘固定方案與加壓鋼板內(nèi)固定治療方案相比在關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率、愈合不良率、再次手術(shù)率等方面無(wú)差異。陳慶華等[20]認(rèn)為在療效方面，加壓鋼板內(nèi)固定方案是比較可靠的治療方法，其優(yōu)點(diǎn)在于骨折可達(dá)到解剖復(fù)位，與髓內(nèi)釘固定方案相比具有骨折愈合率相對(duì)較高的優(yōu)點(diǎn)；但較多研究[21-22]認(rèn)為髓內(nèi)釘固定方案更具優(yōu)勢(shì)，有利于避免患者血管損傷，保護(hù)神經(jīng)功能，可最大程度地保護(hù)骨斷端及其周?chē)难?，從而為骨折愈合提供良好的愈合環(huán)境，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案與切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板固定方案在脛骨干骨折臨床治療中的臨床療效有差異，彈性髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折線消失時(shí)間、骨骼愈合時(shí)間短于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)內(nèi)固定組；且彈性髓內(nèi)釘組的骨折修復(fù)優(yōu)良率和骨痂生長(zhǎng)情況顯著優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定組。提示，鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案與切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板固定方案比較，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。髓內(nèi)釘固定方案具有軸心固定穩(wěn)定、遮擋效應(yīng)小、骨膜剝離少、神經(jīng)血管損傷少等優(yōu)點(diǎn)，但也有因手術(shù)操作不當(dāng)，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能影響較大，術(shù)中操作復(fù)雜，難以在基層醫(yī)院推廣等缺點(diǎn)[23-24]。而內(nèi)置鋼板固定方案具有可有效控制旋轉(zhuǎn)、分離、成角骨折移位，對(duì)鄰近關(guān)節(jié)損傷較少等優(yōu)點(diǎn)。但鋼板內(nèi)固定具有潛在神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且極易發(fā)生深部感染，同時(shí)鋼板內(nèi)固定對(duì)于骨質(zhì)不理想患者容易固定失敗[25]。SUKSATHIEN等[26]研究雖未證實(shí)上述結(jié)果，但其研究表明鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案的治療有效率為93.8%，而切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板固定方案的治療有效率為79.2%，該研究結(jié)果對(duì)本研究的結(jié)果是一個(gè)有效的佐證。本研究結(jié)果還證實(shí)，彈性髓內(nèi)釘組術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，提示鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案與切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板固定方案比較，具有術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，因此前者在脛骨創(chuàng)傷性骨折臨床治療中更具有安全性。

綜上所述，鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案是脛骨創(chuàng)傷性骨折患兒骨折復(fù)位的有效治療方案，與切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板固定方案比較，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案值得在脛骨創(chuàng)傷性骨折患兒臨床治療中推廣。