16例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)病人的臨床護(hù)理

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)已成為中高危老年鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病人外科瓣膜置換術(shù)的有效微創(chuàng)替代方法

。作為一項(xiàng)成熟的技術(shù),TAVR具備創(chuàng)傷小、痛苦少、不開胸、恢復(fù)快以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),是一種可有效治療主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人的微創(chuàng)手術(shù),但病人大多高齡,合并疾病多,外科風(fēng)險(xiǎn)高?；蚪?需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合,加強(qiáng)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的管理。2017年11月—2020年12月我院共完成16例TAVR,效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共16例,男7例,女9例,年齡66～81(74.75±4.45)歲,身高(162.43±9.83)cm,體重(54.66±16.37)kg,診斷為主動(dòng)脈瓣重度狹窄15例,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1例。16例病人中,合并冠心病8例,陳舊心肌梗死2例,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)2例,2型糖尿病4例,高血壓7例,肺部感染5例。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)8例。

第二期(1637-1639)：崇禎十年秋冬至十一年秋基本完工。檢閱其《山居拙錄》《自鑒錄》《棄錄》等日記，期間為兩個(gè)系列的營(yíng)造，以溪山草閣為起點(diǎn)，在十月興工，年底建成，然后由寓山山麓之袖海、瓶隱，延伸向南池水岸的處理，而有孤峰女玉臺(tái)、芙蓉渡、回波嶼、妙賞亭等。另一系列則是在讓鷗池東北岸的建筑群，依陳國(guó)光《寓山園景圖》所展示的規(guī)劃圖，在讀易居往北通過海翁梁，銜接試鶯館，與四負(fù)堂相背有即花舍，經(jīng)歸云寄可達(dá)八求樓，步宛轉(zhuǎn)環(huán)則可與寓山山坡相接。還有未入《寓山園景圖》與《寓山注》的可與語石、筠巢、浴花臺(tái)、瑟疄等均已落成。那兩年，祁彪佳投入寓園，“則以其暇，偶一為之，不可以時(shí)日計(jì)”[1]151。

1.2 手術(shù)方式

均采用全身麻醉,采用單瓣置入14例,采用瓣中瓣置入2例。全身麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈,置入6F導(dǎo)管鞘,置入右心室臨時(shí)起搏電極,測(cè)試起搏良好;置入食管超聲探頭;穿刺右股動(dòng)脈置入6F導(dǎo)管鞘,穿刺左股動(dòng)脈后縫合器預(yù)留荷包縫合,置入7F導(dǎo)管鞘,經(jīng)由右股動(dòng)脈沿導(dǎo)絲送5F豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈內(nèi),行主動(dòng)脈根部造影確定主動(dòng)脈竇形態(tài),左股動(dòng)脈更換為14F導(dǎo)管鞘,經(jīng)左股動(dòng)脈選擇AL1導(dǎo)引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至升主動(dòng)脈,沿AL1導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)過反復(fù)嘗試直頭軟導(dǎo)絲通過主動(dòng)脈瓣送至左心室,沿另一豬尾導(dǎo)管更換為L(zhǎng)ANGQUST加硬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入18F長(zhǎng)鞘鞘芯擴(kuò)張血管后,沿加硬導(dǎo)絲送入球囊在臨時(shí)起搏器快速起搏下擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣,之后沿導(dǎo)絲植入Venus主動(dòng)脈瓣,瓣膜釋放后經(jīng)食管超聲、升主動(dòng)脈造影均證實(shí)瓣膜位置良好,無明顯瓣周漏,撤出瓣膜輸送系統(tǒng),縫合器縫合雙側(cè)股動(dòng)脈。病人術(shù)畢均入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。

1.3 觀察指標(biāo)

通過心臟彩超和左心功能測(cè)定檢測(cè)病人術(shù)前和術(shù)后的左室舒張末期內(nèi)徑、主動(dòng)脈瓣面積、跨瓣壓差和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);通過采取靜脈血檢測(cè)病人術(shù)前和術(shù)后的N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、血紅蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、肌酐和尿素含量。

對(duì)會(huì)計(jì)外部環(huán)境進(jìn)行監(jiān)督可以很大程度的提升管理會(huì)計(jì)的使用效果，但前提是要求相關(guān)部門必須遵守國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)政策，同時(shí)還要定期對(duì)各單位進(jìn)行核查與評(píng)估，而機(jī)關(guān)事業(yè)單位則必須要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來展開工作，也只有這樣才能實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理工作的合理化發(fā)展。一般情況下，在對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位展開審查工作時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題其必須要立即制定相應(yīng)的解決方案，要嚴(yán)格處理各種違反管理?xiàng)l例的行為，如設(shè)置賬外賬等等，只有預(yù)防這些問題的產(chǎn)生，其才能實(shí)現(xiàn)管理會(huì)計(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。當(dāng)然，加強(qiáng)工作人員的監(jiān)管力度也是很有必要的，要監(jiān)督他們定期進(jìn)行工作總結(jié)，目的是為了提升工作人員自身的業(yè)務(wù)能力與綜合素質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

今年，上海舉辦了首屆“中國(guó)國(guó)際進(jìn)口博覽會(huì)”。我和我的團(tuán)隊(duì)有幸主持了2018年中國(guó)國(guó)際進(jìn)口博覽會(huì)主會(huì)場(chǎng)國(guó)家會(huì)展中心核心區(qū)的景觀設(shè)計(jì)，我在城市公共空間中創(chuàng)作了三件公共藝術(shù)作品，這三件作品分別是：迎接進(jìn)博會(huì)的《祥云2018》，展示上海文化的《上善若水》，表達(dá)場(chǎng)所形象的《七彩蝶舞》。國(guó)家會(huì)展中心周邊的城市景觀和環(huán)境風(fēng)貌是展示上海作為國(guó)際大都市形象的一個(gè)重要窗口，景觀提升設(shè)計(jì)目標(biāo)是營(yíng)造精彩和諧大氣的城市環(huán)境。

2.4.1 傳導(dǎo)阻滯及護(hù)理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

TAVR血管入路操作多,加之術(shù)中使用肝素,血管并發(fā)癥發(fā)生率較高,包括穿刺部位的出血、血腫以及導(dǎo)管路徑中的醫(yī)源性損傷出血

。為預(yù)防局部血管并發(fā)癥的發(fā)生,可采取的護(hù)理措施有:觀察穿刺部位出血、血腫,雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。如發(fā)現(xiàn)出血情況要立即通知醫(yī)師給予加壓包扎,如病人血壓下降,煩躁不安,并主訴腹痛、腰痛,要警惕腹膜后出血的可能。要注意防止壓迫引起的迷走雙神經(jīng)反射,下肢給予被動(dòng)按摩,預(yù)防下肢血栓形成。本組1例病人臨時(shí)起搏器左鎖骨下置入處血腫;1例病人股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成,再次加壓包扎效果不好,給予假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù);1例病人給予股動(dòng)脈重建術(shù)。

2.2 心功能指標(biāo)的變化

16例病人中,排除1例急診心外科換瓣病人,病人術(shù)后的左室舒張末期內(nèi)徑、主動(dòng)脈瓣面積、跨瓣壓差和LVEF均有所改善。其中,左室舒張末期內(nèi)徑減小、主動(dòng)脈瓣面積明顯增大(

<0.05)、跨瓣壓差顯著減小(

<0.05)、LVEF增加,表明病人的心功能在TAVR術(shù)后得到改善。見表1。

如表4所示，1100個(gè)接受檢查的血管節(jié)段中，運(yùn)用64排CT冠狀動(dòng)脈造影(CTA)方法檢測(cè)出包含899例正常節(jié)段，占比81.73%；40例輕度狹窄節(jié)段，占比3.64%；104例中度狹窄節(jié)段，占比9.45%；57例重度狹窄節(jié)段，占比5.18%。根據(jù)影像學(xué)醫(yī)生觀察，所有受檢血管節(jié)段的三維重建圖像均能較為清晰明確地顯示血管狹窄情況。

2.3 血液指標(biāo)的變化

2.4.2 腎功能損傷及護(hù)理

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理

2月1日，全國(guó)首部規(guī)范水生態(tài)行業(yè)工作的法規(guī)《哈爾濱市水生態(tài)監(jiān)測(cè)條例》經(jīng)黑龍江省人大常委會(huì)批準(zhǔn)并正式實(shí)施。條例對(duì)水生態(tài)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的規(guī)劃、建設(shè)、監(jiān)測(cè)范圍保護(hù)以及法律責(zé)任等都進(jìn)行了明確規(guī)定。

需要植入永久性起搏器(permanent pacemaker implantation,PPM)的房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前存在右束支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯、置入自膨式瓣膜、置入過深、選擇直徑過大的瓣膜、過大的球囊、室間隔膜部長(zhǎng)度、無冠瓣鈣化容積等解剖因素

。16例病人術(shù)中均行臨時(shí)起搏器安置術(shù),保證術(shù)中心率平穩(wěn)及主動(dòng)脈瓣膜順利釋放。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及心律變化,術(shù)后1周內(nèi)每日行心電圖檢查;觀察起搏器是否有效工作,起搏頻率、輸出電流、感知電壓參數(shù)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行微調(diào);設(shè)置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)為Ⅱ?qū)?lián),便于清晰識(shí)別起搏信號(hào);妥善固定起搏電極,起搏導(dǎo)線,避免起搏導(dǎo)線打折。本組1例病人術(shù)前心率為右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯,一度房室傳導(dǎo)阻滯,術(shù)后7 d一直為臨時(shí)起搏器維持心率,植入PPM。1例病人術(shù)后6 d一直為臨時(shí)起搏器維持心率,植入PPM。

病人術(shù)后的NT-proBNP降低、血紅蛋白降低明顯(

<0.05)、白細(xì)胞明顯增加(

<0.05)、紅細(xì)胞明顯減少(

<0.05)、肌酐變化較小、尿素氮減少。血液指標(biāo)的變化可能與手術(shù)入路鞘管粗、術(shù)中出血量多有關(guān)。另外,病人術(shù)后可見白細(xì)胞明顯升高,考慮與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、炎癥應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。見表2。

由于TAVR術(shù)中使用對(duì)比劑以及低灌注,可導(dǎo)致急性腎損傷,繼而影響病人預(yù)后

。對(duì)于術(shù)前已有腎功能異常的病人,應(yīng)在術(shù)前采用水化療法的護(hù)理措施以減少對(duì)腎功能的損傷:本組3例病人術(shù)前肌酐高,術(shù)前1 d晚上給予0.9%氯化鈉注射液靜脈補(bǔ)液,速度在1 mL/(kg·h);其次,在術(shù)中減少造影劑的用量;并在術(shù)中及術(shù)后提高警惕,防止血壓過低,保證腎臟灌注;同時(shí)及時(shí)觀察尿液顏色,每日復(fù)查腎功能及尿常規(guī)。術(shù)后其中1例病人血肌酐和尿素氮含量明顯偏高;另外1例病人24 h尿量偏少,利尿效果差。這2例病人于術(shù)后行床旁連續(xù)性血液凈化治療,監(jiān)測(cè)腎功能及尿量,密切觀察病人病情變化。還有1例病人術(shù)后腎功能恢復(fù)正常。

2.4.4 局部血管并發(fā)癥及護(hù)理

一般情況下,建議使用雙聯(lián)抗血小板藥物6個(gè)月后轉(zhuǎn)為單種抗血小板藥物終身服用。若病人出血風(fēng)險(xiǎn)高危,則術(shù)后直接單種抗血小板長(zhǎng)期治療

,術(shù)后觀察病人有無消化道出血、牙齦出血、皮下瘀血和血尿等出血征象;術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)。本組術(shù)前2例病人血紅蛋白低,術(shù)后6例病人血紅蛋白和血細(xì)胞比容偏低,給予去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U,補(bǔ)充紅細(xì)胞,改善心功能及攜氧能力。

2.4.3 血紅蛋白低及護(hù)理

16例病人在TAVR術(shù)后不同程度地發(fā)生了并發(fā)癥。2例術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,植入永久起搏器;2例既往腎功能差,術(shù)后行床旁連續(xù)性血液凈化治療;6例術(shù)后血紅蛋白低,給予輸血治療;3例局部血管穿刺并發(fā)癥;8例瓣周漏,其中6例微量瓣周漏,2例中度瓣周漏,術(shù)中植入瓣中瓣;1例術(shù)中瓣膜釋放后,右冠狀動(dòng)脈開口受累、閉塞,急診心外科換瓣。本組15例病人完成TAVR手術(shù)后出院,1例病人完成心外科換瓣后出院。

2.4.5 瓣周漏及護(hù)理

瓣膜選擇過小、鈣化過于嚴(yán)重或巨大鈣化團(tuán)塊、瓣膜置入過淺或過深都是瓣周漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素

。嚴(yán)重的瓣周漏可引起心力衰竭、溶血、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥,需要再次手術(shù)治療

。術(shù)后每日通過床旁心臟彩超評(píng)估主動(dòng)脈瓣膜位置、結(jié)構(gòu)、功能,瓣周漏的程度,心功能情況;觀察血流動(dòng)力學(xué)變化及血氧飽和度變化,神志是否清醒,有無面色蒼白、體溫升高;監(jiān)測(cè)血紅蛋白、尿常規(guī)、B型鈉尿肽情況。本組8例病人發(fā)生瓣周漏,6例病人為輕度瓣周漏,經(jīng)臨床觀察未給予特殊處理;2例病人術(shù)前心臟超聲提示主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形,瓣葉嚴(yán)重鈣化,術(shù)中置換發(fā)生中度瓣周漏,給予瓣中瓣置入。

2.4.6 冠狀動(dòng)脈阻塞及護(hù)理

這天晚上，妻子平復(fù)心情后，問我一個(gè)其實(shí)已經(jīng)不存在的問題。妻子問，我要真得了紅斑狼瘡，你說我該這么辦？我推脫說，我沒想過這個(gè)問題。妻子說，你現(xiàn)在就給我想一想。我說，想問題總要有一定的時(shí)間吧。我不想跟妻子糾纏這件虛無的事。

冠狀動(dòng)脈阻塞是TAVR少見(0.66%)卻是致命性的并發(fā)癥

,發(fā)生原因主要包括自身瓣葉、鈣化團(tuán)塊、人工瓣膜等阻擋冠狀動(dòng)脈開口、鈣化碎片脫落堵塞冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口等

。預(yù)防措施主要包括術(shù)前仔細(xì)測(cè)量瓦氏竇寬度、高度及冠狀動(dòng)脈開口高度,預(yù)判自身瓣葉及鈣化團(tuán)塊對(duì)冠狀動(dòng)脈開口可能的影響,對(duì)于解剖高危病人應(yīng)避免行TAVR

。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心電、血壓、血氧飽和度,臨時(shí)起搏器起搏及感知功能;備好急救藥品和物品,包括除顫儀、電動(dòng)吸引器和主動(dòng)脈球囊反搏等儀器;按照術(shù)前應(yīng)急預(yù)案配合醫(yī)生做好處置。本組1例女性低體重病人,冠狀動(dòng)脈開口低,主動(dòng)脈瓣膜置入后右冠狀動(dòng)脈開口受累、閉塞,嘗試行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,導(dǎo)引導(dǎo)管均無法送入右冠狀動(dòng)脈口,緊急心外科換瓣。

3 小結(jié)

目前,我院對(duì)多例嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病病人實(shí)施TAVR,接受TAVR治療的病人多為高齡、各項(xiàng)臟器功能更差、合并基礎(chǔ)疾病較多,且不能耐受外科手術(shù)的重度主動(dòng)脈瓣疾病病人,護(hù)理人員在術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥是確保病人在術(shù)后能夠順利出院的關(guān)鍵環(huán)節(jié),同時(shí)TAVR團(tuán)隊(duì)制定多學(xué)科應(yīng)急預(yù)案,備齊急救藥品及物品,有效減少傳導(dǎo)阻滯、腎功能損傷、血紅蛋白低、局部血管并發(fā)癥、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈阻塞以及其他并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而減少這些并發(fā)癥帶來的危害,改善病人的愈后,提高其生活質(zhì)量。

[1] ROTMAN O M,BIANCHI M,GHOSH R P,

Principles of TAVR valve design,modelling,and testing[J].Expert Review of Medical Devices,2018,15(11):771-791.

[2] RODéS-CABAU J,ELLENBOGEN K A,KRAHN A D,

Management of conduction disturbances associated with transcatheter aortic valve replacement:JACC scientific expert panel[J].Journal of the American College of Cardiology,2019,74(8):1086-1106.

[3] CROWHURST J A,SAVAGE M,SUBBAN V,

Factors contributing to acute kidney injury and the impact on mortality in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement[J].Heart,Lung & Circulation,2016,25(3):282-289.

[4] BAUMGARTNER H,FALK V,BAX J J,

2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease[J].European Heart Journal,2017,38(36):2739-2791.

[5] NISHIMURA R A,OTTO C M,BONOW R O,

2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease:a report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines[J].Circulation,2017,135(25):e1159-e1195.

[6] SMITH C R,LEON M B,MACK M J,

Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[J].The New England Journal of Medicine,2011,364(23):2187-2198.

[7] ATHAPPAN G,PATVARDHAN E,TUZCU E M,

Incidence,predictors,and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement:Meta-analysis and systematic review of literature[J].Journal of the American College of Cardiology,2013,61(15):1585-1595.

[8] 周文君,柳梅,尚小珂,等.介入封堵和外科手術(shù)治療二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2018,26(9):504-509.

[9] RIBEIRO H B,WEBB J G,MAKKAR R R,

Predictive factors,management,and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation:insights from a large multicenter registry[J].Journal of the American College of Cardiology,2013,62(17):1552-1562.

[10] LABORDE J C,BRECKER S J D,ROY D,

Complications at the time of transcatheter aortic valve implantation[J].Methodist DeBakey Cardiovascular Journal,2012,8(2):38-41.