麥壯艷，郭麗娟，林應(yīng)源，萬(wàn)樹(shù)莉，王婷婷

（1.海南西部中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南儋州 571799；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，?？?571700）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是腎病患者終末期主要的替代治療方法之一，但在治療期間容易發(fā)生心血管事件，從而導(dǎo)致MHD 患者發(fā)生死亡［1］。對(duì)MHD 患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)是改善MHD 患者預(yù)后的重要手段之一。微小核糖核酸（microRNA，miR）是一類非編碼小分子RNA，參與細(xì)胞增殖、分化、凋亡和新陳代謝等過(guò)程，在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起到重要的作用［2-3］。有研究發(fā)現(xiàn)，miR-208a 及miR-483 在心血管疾病中異常表達(dá)，并能通過(guò)調(diào)控多種信號(hào)通路參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，可能為心血管疾病的診斷、治療和預(yù)后方面提供幫助［4-5］。氨基末端腦利鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）是由心室肌細(xì)胞合成和分泌的肽類激素，廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估，可有效預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究通過(guò)檢測(cè)MHD 患者血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度，分析其預(yù)測(cè)MHD 患者心血管事件發(fā)生的價(jià)值，旨在為MHD 患者救治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日至2019年12月31日海南西部中心醫(yī)院收治的MHD 患者163 例，其中男106 例，女57 例，年齡（57.30±11.28）歲。所有MHD患者均為常規(guī)血液透析，采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～350 mL/min，每周治療2～3 次，每次透析時(shí)間為4～5 h。于MHD患者開(kāi)始治療為隨訪起始時(shí)間，隨訪6 個(gè)月為終點(diǎn)時(shí)間，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生心血管事件，分為心血管事件組65 例［心絞痛17 例，心律失常13例，心力衰竭28例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。? 例］和無(wú)心血管事件組98 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MHD 患者相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲；（2）接受MHD治療時(shí)間≥6個(gè)月；（3）本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在嚴(yán)重心臟、肝臟、腦血管等疾病及惡性腫瘤的患者；（2）治療期間轉(zhuǎn)院或失訪的患者。

1.2 觀察指標(biāo)檢測(cè)方法

所有患者均于透析開(kāi)始前空腹采集靜脈血5 mL，離心分離血清，在ABI 7500 型熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）儀（美國(guó)ABI 公司）上進(jìn)行實(shí)時(shí)定量PCR（quantitative real time PCR，qRT-PCR）。PCR 總反應(yīng)體系為20 μL：1 μL 引物及探針Mix（20×），10 μL TaqMan 通用混合物溶液（2×），1.33 μL 反轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物cDNA，7.67 μL雙蒸水；擴(kuò)增條件為：95℃預(yù)變性10 min、95℃變性15 s、60℃退火60 s 進(jìn)行45 個(gè)循環(huán)。采用2-△△Ct法計(jì)算miR-208a 及miR-483 濃度。NT-proBNP 濃度采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。另檢測(cè)患者的血紅蛋白（Hb）、鈣（Ca）、磷（P）、鉀（K）、空腹血糖（Glu）、血肌酐（SCr）及血尿素氮（BUN）濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic cure，ROC）曲線分析miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 預(yù)測(cè)MHD 患者心血管事件發(fā)生的價(jià)值，曲線下面積（area under cure，AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心血管事件組和無(wú)心血管事件組患者臨床資料比較

心血管事件組患者的首次透析年齡及血紅蛋白濃度與無(wú)心血管事件組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者其他基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 心血管事件組和無(wú)心血管事件組患者的基線資料比較 ［n（%），］

表1 心血管事件組和無(wú)心血管事件組患者的基線資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組患者血清miR-208a、miR-483 及NTproBNP 濃度比較

心血管事件組患者血清miR-208a、miR-483及NT-proBNP 濃度均明顯高于無(wú)心血管事件組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP濃度比較 ［n（%），］

表2 兩組患者血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP濃度比較 ［n（%），］

2.3 多因素Logistic 回歸分析MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素

以MHD 患者是否發(fā)生心血管事件為因變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目：首次透析年齡、血紅蛋白、miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示miR-208a（OR=2.473，95%CI：1.752～5.490）、miR-483（OR=1.962，95%CI：1.358～3.704）及NT-proBNP（OR=2.750，95%CI：1.926～6.483）濃度升高是MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.4 血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度預(yù)測(cè)MHD 患者心血管事件發(fā)生的價(jià)值

miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)MHD患者心血管事件發(fā)生的曲線下面積（area under the curve，AUC）（0.942，95%CI：0.882～0.995）明顯高于單項(xiàng)miR-208a（0.850，95%CI：0.790～0.910）、miR-483（0.794，95%CI：0.736～0.855）及NT-proBNP（0.817，95%CI：0.757～0.876），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其敏感度和特異度為97.3%和85.0%，見(jiàn)表4 和圖1。

圖1 血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度預(yù)測(cè)MHD 患者心血管事件的ROC 圖

表4 血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度預(yù)測(cè)MHD 患者心血管事件發(fā)生的價(jià)值

3 討論

心血管事件是MHD 患者在治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是MHD 患者發(fā)生死亡的主要原因。miRNA 作為一類非編碼RNA 分子，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，是心血管疾病診斷和治療的重要標(biāo)志物［7-8］。研究發(fā)現(xiàn)，miR-208a 及miR-483在心血管疾病中存在異常表達(dá)，其表達(dá)和調(diào)控在心血管疾病中發(fā)揮重要作用，可能是一種潛在的具有高敏感性的心血管疾病早期診斷、治療及預(yù)后判斷的新型生物標(biāo)志物［9-10］。NT-proBNP 是一種心室肌細(xì)胞合成與分泌的血清標(biāo)志物，可作為心力衰竭診斷、治療和預(yù)后評(píng)價(jià)的良好指標(biāo)［11］。

本研究結(jié)果顯示，心血管事件組患者血清miR-208a、miR-483及NT-proBNP 濃度均明顯高于無(wú)心血管事件組，提示miR-208a、miR-483 及NTproBNP 在心血管事件患者中異常高表達(dá)，可能參與疾病的進(jìn)展。Liu 等［12］研究顯示，冠心病患者血清miR-208a 濃度明顯升高，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程有關(guān)，可作為冠心病早期敏感、快速診斷的輔助指標(biāo)。Sun 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，miR-483 在調(diào)節(jié)炎癥、脂質(zhì)代謝、心肌細(xì)胞增殖與凋亡等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，與動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)心血管疾病的臨床診斷和治療具有較好的應(yīng)用前景。另有研究證實(shí)，NT-proBNP 作為評(píng)價(jià)心功能及心肌損傷的重要指標(biāo)，能較早、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心臟各腔室異常及心功能改變，是診斷心力衰竭的可靠指標(biāo)［14］。本研究中進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示miR-208a、miR-483 及NT-proBNP濃度升高是MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其原因一方面可能是miR-208a、miR-483作為miR 家族的成員，具有調(diào)節(jié)炎癥、細(xì)胞增殖分化及凋亡的作用，可特異性高表達(dá)于損傷的心肌細(xì)胞中，參與心肌重構(gòu)以及纖維化的形成，在預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生中有著重要作用［15-16］；另一方面NT-proBNP 具有抑制交感神經(jīng)的興奮性和促進(jìn)血管擴(kuò)張的作用，當(dāng)MHD 患者的心室負(fù)荷增大或者室壁張力增大時(shí)，可促使心室肌細(xì)胞加快NTproBNP的合成與釋放，使得血清NT-proBNP濃度顯著升高，增加了心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［17］。本研究ROC分析結(jié)果顯示，miR-208a≥2.16、miR-483≥1.38及NT-proBNP≥3 804.20 pg/mL 三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的AUC 最大，其預(yù)測(cè)效能最好。Zhang等［18］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者miRNA-208a 表達(dá)增高，miRNA-208a 與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)，可能是冠心病診斷、預(yù)后評(píng)估及靶向治療的非侵入性生物標(biāo)志物。另有研究認(rèn)為，miR-483 在急性心肌梗死患者中顯著高于非急性心肌梗死患者，其表達(dá)水平上調(diào)與急性心肌梗死發(fā)生有關(guān)，可為急性心肌梗死的早期診斷提供有用的信息［19］。

綜上所述，血清miR-208a 及miR-483 濃度在心血管事件患者中明顯升高，可能是預(yù)測(cè)心血管事件的生物標(biāo)志物，聯(lián)合NT-proBNP 對(duì)預(yù)測(cè)MHD患者心血管事件發(fā)生具有較好的價(jià)值。