許程偉，張艮龍，趙得銀，李梁，陳浩偉

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院（安徽省宿州市立醫(yī)院）普通外科，安徽 宿州 234000

隨著微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹股溝疝由傳統(tǒng)的開放式有張力、低張力、無張力修補(bǔ)逐步進(jìn)入腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)時代，其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)［1］（TEP）由于術(shù)中不需要防粘連補(bǔ)片、疝釘槍固定補(bǔ)片，同時不需要進(jìn)入腹腔、縫合腹膜，且有對腹腔干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)費用明顯低于其他腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等［1-2］優(yōu)點，越來越受臨床醫(yī)生的歡迎，但TEP對手術(shù)者操作技術(shù)水平要求較高，手術(shù)中也存在著許多難點［3］，因此尋找更好的術(shù)中處理技巧值得進(jìn)一步探索。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對腫脹預(yù)分離技術(shù)在TEP中應(yīng)用少有報道；本研究擬采用氣腹針導(dǎo)引并麻醉液注射及二氧化碳?xì)怏w于腹膜前操作間隙建立前，于腹股疝內(nèi)環(huán)周圍腹膜外間隙通過氣腹針穿刺存留，避開輸精管及精索血管進(jìn)行預(yù)分離，并與常規(guī)TEP 術(shù)進(jìn)行療效比較，分析腫脹預(yù)分離技術(shù)在TEP術(shù)中是否存在優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月至2019 年12 月宿州市立醫(yī)院行TEP腹股溝斜疝男性病人60例，年齡范圍35～85歲。采用非限制性隨機(jī)化方法對病人實行分組，將1到60號隨機(jī)數(shù)據(jù)裝入信封，其中奇數(shù)為試驗組，偶數(shù)為對照組，由病人自行抽取后進(jìn)行隨機(jī)分配試驗組與對照組各30例，試驗組術(shù)中行區(qū)域麻醉液注射后TEP手術(shù)，對照組行常規(guī)TEP手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查病人肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)均無異常的腹股溝斜疝病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①《麻醉技術(shù)分級管理制度》中所規(guī)定的3級或以上級別［4］、自身并發(fā)癥或癥狀嚴(yán)重的病人；②腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽；③雙側(cè)疝；④嵌頓疝；⑤復(fù)發(fā)疝；⑥復(fù)合疝；⑦腔鏡治療意愿不明顯。兩組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級與疝分型均相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療效果：兩組手術(shù)均順利完成（無中途改變術(shù)式）。本研究符合人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)宿州市立醫(yī)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號2018L011）。獲得病人及其近親屬知情同意。

1.2 研究方法兩組病人手術(shù)方法如下：（1）給予氣管插管全麻后，靜脈誘導(dǎo)及麻醉維持藥物基本相同。常規(guī)消毒鋪巾，取頭低足高10～15°仰臥位、健側(cè)傾斜位。于臍下1 cm處行約1.5 cm直切口，切口略偏向于病側(cè)，逐步切開或鈍性分離各層組織至腹直肌，暴露出腹直肌后鞘，提拉腹直肌后鞘，行1 cm切口進(jìn)入1 cm戳卡入腹腔，注入二氧化碳?xì)怏w；行腔鏡探查；（2）退出腔鏡及戳卡，腹腔排氣完全后，2-0絲線縫腹膜及腹直肌后鞘，收緊縫線活結(jié)結(jié)扎，盡量封閉腹膜完全；（3）鏡推法分離、擴(kuò)展腹膜前間隙，中線位布三孔法、膀胱前間隙（Retzius）、腹股溝區(qū)后間隙（Borgros）間隙解剖分離、斜疝分離、置放補(bǔ)片、釋放氣體、術(shù)后腹腔探查等按TEP指南標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行。常規(guī)植入BARD 3Dmax補(bǔ)片。為減少技術(shù)差異，兩組手術(shù)由同組醫(yī)師完成。

試驗組術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作要點：配置麻醉腫脹液（生理鹽水250 mL+2%利多卡因5 mL+腎上腺素0.25 mg+5%碳酸氫鈉5 mL）備用；氣腹針尾端、裝有麻醉腫脹液50 mL 注射器、二氧化碳管由三通連接。在探查腹腔后，腔鏡監(jiān)視下，先用刀尖在疝內(nèi)環(huán)對應(yīng)的下腹橫紋位置刺破皮膚做標(biāo)記，氣腹針穿過腹壁肌層達(dá)疝環(huán)前壁腹膜外間隙，沿疝環(huán)外側(cè)腹膜外間隙逐步氣-水分離（二氧化碳-麻醉腫脹液）潛行途徑精索血管及輸精管在后腹膜之間并越過輸精管至Retzius 間隙，氣腹針由專人固定此處待人工TEP 操作空間建立、疝囊分離、精索盆壁化做導(dǎo)引標(biāo)志，氣-水分離至腹膜稍向腹腔鼓脹，共使用腫脹液50 mL，氣腹針全程緊貼腹膜潛行（貼膜行動），仔細(xì)操作，避免腹膜破損。氣腹針導(dǎo)引及麻醉腫脹后腹膜間隙情況如圖1。

圖1 氣腹針導(dǎo)引及麻醉腫脹后腹膜間隙情況：A為進(jìn)腹腔探查斜疝；B為腹膜外疝環(huán)下緣氣腹針進(jìn)入；C為氣腹針穿過腹壁肌層達(dá)疝環(huán)前壁腹膜外間隙，沿疝環(huán)外側(cè)腹膜外間隙逐步氣-水分離（二氧化碳-麻醉液）后腹腔內(nèi)觀察情況；D為打開的Retzius（膀胱前間隙）因前期氣-水腫脹更易分離；E為Borgros（腹股溝區(qū)后間隙）因前期氣-水腫脹更易分離；F為氣腹針導(dǎo)引下疝囊精索分離，保護(hù)精索血管及輸精管

1.3 圍手術(shù)期及術(shù)后處理術(shù)前試驗組與對照組均術(shù)前禁食水、測血壓、術(shù)前心理輔導(dǎo)、保證充足休息、術(shù)前備皮。兩組均未在術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，未預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后切口用鹽袋加壓迫止血2 h，術(shù)后6 h后進(jìn)流質(zhì)飲食，視情況適當(dāng)下床活動并逐漸恢復(fù)正常飲食。術(shù)后預(yù)防病人咳嗽、便秘等誘發(fā)增加腹壓動作；切口常規(guī)2～3 d更換一次敷料。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪觀察兩組病人手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等情況。兩組病人術(shù)后均采用電話隨訪和門診隨訪相結(jié)合的方式，隨訪時間為2～24個月，平均為9個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以xˉ±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般情況比較試驗組與對照組年齡、BMI、ASA分級與疝分型［6］比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 腹股溝斜疝男性病人60例一般資料比較

2.2 兩組病例術(shù)中具體情況比較試驗組手術(shù)時間、腹膜前間隙建立用時、疝囊剝離用時、術(shù)中出血量及腹膜破裂例數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 腹股溝斜疝男性病人60例術(shù)中情況比較

2.3 兩組數(shù)據(jù)術(shù)后比較兩組均無復(fù)發(fā)，試驗組較對照組術(shù)后進(jìn)食時間、臥床時間、排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用及血腫，試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 腹股溝斜疝男性病人60例術(shù)后情況比較

3 討論

目前，TEP手術(shù)在腔鏡視野角度能清晰辨認(rèn)顯露恥骨肌孔［7］（MPO）及該間隙解剖結(jié)構(gòu)，植入補(bǔ)片充分覆蓋MPO，完全修復(fù)腹股溝薄弱區(qū)域，術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥少，占據(jù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）的主導(dǎo)地位［8-9］；且其保持腹膜完整，避免了腸粘連、腸道及膀胱等臟器的損傷，是目前腹腔鏡治療腹股溝疝的最佳方法。TEP順利完成的關(guān)鍵為腹膜前間隙的建立及疝囊的完整剝離，而腹膜破裂易發(fā)生于建立腹膜前間隙、分離腹膜前外側(cè)間隙、剝離疝囊等操作［3］。因此，如何更好地建立腹膜前間隙，減少前間隙建立過程中的出血及腹膜破裂是改良手術(shù)的關(guān)鍵。本研究在于簡化TEP，減少其操作難度、術(shù)后并發(fā)癥及疼痛。

麻醉腫脹液，早就用于臨床，體表手術(shù)中應(yīng)用廣泛，如整形美容抽脂、大隱靜脈抽剝、乳腺外科等［10-15］。因其組成藥物利多卡因、腎上腺素、碳酸氫鈉相互作用，具有收縮血管、止血、減輕術(shù)后疼痛等作用［16］；國內(nèi)有腔鏡膽囊腫脹后切除手術(shù)［17］，國外有腫脹技術(shù)用于TAPP 中使得分離解剖更快捷［18］。本研究試驗組采用氣腹針經(jīng)體表穿刺至內(nèi)環(huán)外側(cè)，腔鏡進(jìn)腹監(jiān)視下氣腹針穿過疝環(huán)外側(cè)腹膜外間隙潛行至生殖血管、輸精管與后腹膜間，腹膜外間隙處，經(jīng)氣腹針尾端將裝有麻醉腫脹液50 mL注射器、二氧化碳管由三通連接將二氧化碳-麻醉腫脹液在氣腹機(jī)壓力下行腹膜外氣-水預(yù)分離。術(shù)中發(fā)現(xiàn)麻醉腫脹溶液的水壓和二氧化碳?xì)鈮簩?dǎo)致腹膜前間隙的組織擴(kuò)張，從而更容易在視覺上確認(rèn)腹膜，腹膜前間隙和橫筋膜的解剖結(jié)構(gòu)。此外，由于出血很少，幾乎所有病人都可以進(jìn)行清晰的解剖，并且?guī)缀醪恍枰M(jìn)行解剖層的止血；同時，出血減少使得組織間隙冷分離操作增多，減少電熱分離，避免電熱分離煙霧模糊鏡頭，保持術(shù)野清晰，使得退鏡/進(jìn)鏡、清潔鏡頭次數(shù)，放煙霧次數(shù)減少，減少了分離時間［19］；氣腹針的貼膜行動配合TEP 腹膜前間隙分離時的貼膜操作，固定的氣腹針作為正確解剖層面標(biāo)志，氣-水預(yù)分離使得間隙增寬，保護(hù)死亡三角、疼痛三角，死亡冠、輸精管、精索血管等重要結(jié)構(gòu)，避免受損；氣-水分離腹膜水浸潤的重力是TEP術(shù)中保持張力的有效助力；使得TEP 操作更簡單易行，更快捷，腹膜破損更少發(fā)生。由手術(shù)結(jié)果統(tǒng)計我們得出，該研究降低了術(shù)中出血、術(shù)后疼痛及皮下（陰囊）血清腫的發(fā)生率。同時，試驗組因出血少，視野清晰，避免電熱煙霧，減少了清潔鏡頭及放煙次數(shù)，加之氣腹針導(dǎo)引在氣-水預(yù)分離等優(yōu)勢，雖然增加了進(jìn)腹及關(guān)閉腹膜和腹直肌后鞘時間，但與對照組比較，在術(shù)中腹膜前間隙的建立用時、疝囊剝離用時明顯縮短，同時術(shù)中腹膜破裂減少，減少了修補(bǔ)腹膜時間，導(dǎo)致整體手術(shù)時間稍有縮短。

本研究因手術(shù)操作者TEP技術(shù)開展病例不多，導(dǎo)致兩組手術(shù)時間較目前相關(guān)報道偏長［20］，開展初期因操作不熟練，也導(dǎo)致腹膜破損比例增加。本研究不足之處主要包括：（1）研究對象未對瘦長、矮胖體型細(xì)分研究；（2）麻醉腫脹液的藥量及療效分析，（3）入選病例均為男性。下一步可進(jìn)一步擴(kuò)大病例分析研究。

綜上所述，我們認(rèn)為，氣腹針導(dǎo)引并麻醉腫脹液注射TEP 與傳統(tǒng)TEP 比較，雖然體表增加了1 個0.2 cm 穿刺點；氣腹針于腹膜外緊貼腹膜潛行導(dǎo)引+氣-水分離促進(jìn)人工操作間隙的預(yù)分離，給我們提供了一個全新的建立腹膜前間隙的方法，且綜合了TEP和TAPP手術(shù)優(yōu)勢，可以幫助外科醫(yī)生快速熟練并掌握TEP 操作要點，減少TEP 手術(shù)過程中因操作不當(dāng)造成的手術(shù)難度增加等情況發(fā)生，適用于男性腹股溝疝的治療。