唐曼，王晴，張和平，趙彩霞，陳勇，婁蓉

作者單位：安徽省婦幼保健院（安徽醫(yī)科大學附屬婦幼保健院）病理科，安徽 合肥 230001

近年來，隨著宮頸癌脫落細胞學篩查的普及，宮頸鱗狀細胞癌的發(fā)病率逐年降低，與此同時，宮頸腺癌的發(fā)病率有所上升，并呈年輕化的趨勢。第四版WHO 女性生殖器官腫瘤與分類［1］中將宮頸原位腺癌（AIS）作為宮頸腺上皮腫瘤唯一明確的癌前病變。由于宮頸AIS發(fā)病隱匿，臨床特征不特異，在日常工作中容易造成漏診或治療不充分。本研究匯總28 例宮頸AIS 的病例，分析其臨床病理學特征并檢測細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑（p16）、癌胚抗原（CEA）、腫瘤增殖抗原（Ki-67）在其組織中的表達，探討宮頸AIS的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2016年5月安徽省婦幼保健院診斷為AIS 的病人28 例，年齡范圍為26～54 歲，中位年齡39.5 歲；其中21 例（75.0%）表現為陰道不規(guī)則流血（不規(guī)則出血13例，接觸性出血8例），1 例表現為陰道排液（3.5%），其余6 例（75.0%）無明顯臨床癥狀。所有病例均先行宮頸活檢或宮頸錐切術，且均經兩名高年資病理醫(yī)師閱片。

1.2 試劑免疫組織化學抗體CEA（批號ZM-0062），p16（批 號ZM-0205）及Ki-67（批 號ZM-0166），均由北京中杉金橋生物技術有限公司提供。

1.3 方法所有標本均經10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，制成3 μm 切片，行蘇木素-伊紅（HE）染色，并行免疫組織化學染色。免疫組織化學染色采用Envision 兩步法，嚴格按試劑說明書操作，以PBS 代替一抗作為陰性對照，每批染色均設置已知陽性對照。

1.4 結果判讀p16以細胞核和細胞質共同著色為陽性表達CEA以細胞質著色為陽性表達，Ki-67以細胞核著色為陽性表達。Ki-67采用定量計數法，計數10個400倍高倍視野，得到平均陽性著色的百分比。

2 結果

2.1 臨床特征28 例中，13 例臨床表現為陰道不規(guī)則流血，8 例病人有接觸性出血，1 例表現為陰道排液，其余6例無明顯臨床癥狀。

2.2 鏡檢宮頸AIS 形態(tài)學特征為正常宮頸小葉結構保存，基底膜完整，腺體可出現折疊、外凸、乳頭狀結構，但無實性區(qū)或復雜乳頭結構，主要累及全部或部分表面或腺腔上皮；細胞異型性表現為細胞核增大，染色質粗糙，有小的單個或多個核仁，不同程度的細胞核復層，胞質黏液量減少，核分裂象常見并主要位于腺腔面。28 例中，24 例AIS 為宮頸內膜型（圖1A）；3 例AIS 為腸型（圖1B）；余1 例為復層產生黏液的上皮內病變（SMILE），這也是新版WHO 分類中新加入的AIS 亞型，主要表現為復層上皮的所有細胞都含有黏液空泡，細胞核有異型性，染色質濃染，核分裂象可見。

圖1 宮頸原位腺癌（AIS）染色圖(HE染色×100)：1A為AIS宮頸內膜型；1B為AIS腸型 圖2 宮頸原位腺癌（AIS）免疫組化(Envision法×100)：2A為p16呈現細胞核/質彌漫強陽性表達；2B為CEA呈現細胞質彌漫強陽性表達；2C為Ki-67增殖指數(＋，80%)

2.3 免疫組織化學28 例AIS 病變中，p16（彌漫+）陽性27 例（96.4%）（圖2A），CEA（彌漫+）24 例（85.7%）（圖2B），Ki-67 增 殖 指 數 為40%～80%（圖2C）。

3 討論

宮頸AIS 是由Friedell、McKay［2］于1953 年首次描述并提出這個概念，第四版女性生殖器官WHO分類［1］將宮頸AIS 定義一種上皮內病變，這種病變含有惡性特征的腺上皮，如果不治療，具有發(fā)展為浸潤性癌的高度危險性，為唯一明確的宮頸腺上皮腫瘤的前驅病變。宮頸AIS 發(fā)病年齡較輕，通常在40歲左右，比浸潤性腺癌早10～15年，病人常常無癥狀或有輕微癥狀，如白帶增多、接觸性出血或陰道排液等［3］，本研究中病人的中位年齡在39.5歲，病人近一半表現為陰道不規(guī)則出血（46.4%），部分表現為接觸性出血（28.6%），還有1 例表現為陰道排液，與文獻報道相符。

宮頸AIS 的主要組織學特征為腫瘤性上皮取代正常的宮頸內膜上皮或腺體，病變局限于先前存在正常宮頸內膜上皮或腺體，因此正常的小葉結構存在。腫瘤性上皮呈假復層柱狀排列，胞質內失黏液，盡管部分病例存在胞質內黏液。宮頸AIS［4］根據形態(tài)學特征又分為：⑴宮頸內膜型（普通型）；⑵腸型；⑶子宮內膜樣型；⑷輸卵管型；⑸復層產生黏液的上皮內病變（SMILE）［5］；⑹腺鱗型［6］。本研究中的28 例病例中，大多為宮頸內膜型，也是最常見的一種亞型，鏡下細胞核增大、不規(guī)則，染色質粗糙，偶爾伴有顯著的核仁，腔緣可見核分裂象和凋亡小體，胞質內黏液比正常子宮頸管少；3例為腸型AIS，病變上皮細胞胞質有大量黏液，位于細胞一側，類似腸上皮的杯狀細胞，細胞核很少復層排列，有研究表面，宮頸中查見杯狀細胞常常提示有腺上皮的前驅病變或腺癌的存在，良性病變中杯狀細胞較為罕見；還有1例為SMILE［5］，這種亞型目前認為起源于宮頸鱗柱移行區(qū)的儲備細胞，病變常表現為圓形或小葉狀，無腺腔形成，細胞復層排列，中表層細胞內可見黏液，細胞常高度異型，核分裂及凋亡多見。SMILE 常常與高級別鱗狀上皮內病變及AIS伴隨出現，因此應仔細檢查標本中查見的SMILE，以免漏診。

眾所周知，HPV 感染尤其是高危型HPV 與宮頸鱗狀上皮病變的關系已經明確，高危型HPV 與宮頸腺癌也密切相關［7］，其主要類型是HPV18型，其次是HPV16型，這與宮頸鱗狀上皮病變中所含的HPV 類型相同，因此文獻報道56%～71%的宮頸原位腺癌常常合并有CIN 病變［8-10］。本研究顯示28例AIS中，17 例（60.7%）伴有宮頸鱗狀上皮內病變，其中2 例伴低級別鱗狀上皮內病變，15 例伴高級別鱗狀上皮內病變，與文獻一致。p16 是近年來被廣泛應用的抗體，是細胞周期依賴性激酶的抑制劑，通過一致CDK4/6 的活性從而一致Rb 基因的磷酸化，而高危型HPV 的E7 蛋白可以與Rb 結合，使其失活繼而對p16 的負反饋作用小，使p16 蛋白過表達，過度表達的p16 也不能正常發(fā)揮腫瘤抑制功能，導致病變發(fā)生。本研究觀察到p16 在原位腺癌中的陽性率為96.4%（27/28），且高表達模式為彌漫細胞核和細胞質均勻一致的強陽性，而不是胞質散在斑片狀弱陽性的表達，這提示p16 的高表達及高危型HPV 感染與AIS 的發(fā)生密切相關［9，11］。CEA 是一種廣譜腫瘤標志物，可對腺上皮腫瘤進行鑒別，但其靈敏度和特異度均不高。在良性病變中常為陰性表達，AIS中多為彌漫陽性表達，實際工作中，常把CEA 與其他標志物聯合使用，對鑒別宮頸腺性病變中有一定作用［9，11-12］。Ki-67 是細胞核增殖基因，能反映正常和病理增殖活性，作為鑒別良惡性腫瘤十分重要的輔助指標，普遍應用于腫瘤細胞的增殖表達。良性病變中，Ki-67 常<10%，而當Ki-67>30%時，常提示有AIS 的 存 在［6］。本 研 究 中CEA 陽 性 率 為85.7%（24/28），Ki-67增殖指數為40%～80%。

宮頸AIS 的鑒別診斷主要有：（1）輸卵管和子宮內膜樣化生，由于細胞核質比較高，且無細胞內黏液分泌現象似AIS，但可見輸卵管上皮的纖毛細胞、插入細胞等，細胞無異型性及分裂性；（2）子宮內膜異位癥，由于異位的子宮內膜可見一定數量的核分裂象，但細胞無異型性且腺體分布均勻，周圍可見子宮內膜間質；（3）宮頸浸潤性腺癌，當腺體出現廣泛且明顯的乳頭，篩狀或融合、迷宮樣生長，周圍出現間質促纖維反應，以上均提示浸潤性腺癌。此外還應和其他的一些病變相鑒別，如中腎腺體殘留，微偏腺癌等。

目前手術治療仍然是最主要的治療手段。由于AIS病灶隱匿，缺乏特異的早期臨床表現，且病變有跳躍性和多灶累及的特點，陰道鏡下多點組織活檢均難以明確病變，有研究回顧性分析既往病理報告，發(fā)現活檢診斷為AIS 的病例錐切術后病理仍有1/3 為浸潤性腺癌，故宮頸活檢在AIS 的診斷與錐切后病理存在一定的差異［13］。目前對于AIS的診斷及治療，普遍認為應行診斷性錐切［14-15］，有研究指出宮頸環(huán)形電切術及宮頸冷刀錐切術兩種手術方式術后的病變殘留率與復發(fā)率比較均差異無統(tǒng)計學意義，對AIS的錐切已不再強調錐切方式，應重點關注錐切組織的完整性、切緣的可讀性［12］。如宮頸錐切為浸潤癌則按照浸潤性宮頸腺癌處理，如果僅為AIS，有學者認為有生育要求且錐切切緣均陰性的女性，可通過陰道鏡檢查、細胞學檢查、HPV 檢測等方式，在長期密切隨訪的情況下可采取保留子宮的保守治療［16-18］，而無生育要求的病人建議行全子宮切除。宮頸錐切術后仍有病變復發(fā)、進展為浸潤性腺癌的可能，有文獻發(fā)現切緣陽性與病人病灶殘留密切相關［19］。AIS 病人術后需長期密切隨訪。本研究28 例病人有17 例行單純子宮切除術，11 例病人行宮頸錐切術，4 例錐切后切緣陽性。23 例獲得隨訪3～80 個月，4 例病人復發(fā)，其中2 例為切緣陽性病人，復發(fā)后病理仍為宮頸原位腺癌，另2例病人復發(fā)為浸潤性腺癌，行廣泛切除后，1 例術后13 個月死亡，1例術后8個月無瘤生存。

總之，宮頸AIS具有特殊的形態(tài)學特征，其發(fā)病隱匿、篩查方法局限以及診斷標準不一等情況，容易造成病變漏、誤診，可能致使病人延誤診治從而發(fā)展為浸潤性癌，p16、CEA、Ki-67聯合使用有助于AIS的診斷。對提示任何腺上皮異常者應行診斷性錐切，切緣狀態(tài)對病人選擇是否保留子宮有重要參考意義，切緣陽性者應進一步手術治療，若無生育要求的女性可行全子宮切除，術后密切隨訪是必要的。